呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范修改

1、实用标准文档呼吸内科常见五种疾病诊疗规范（2010年 8月 9日修改）文案大全实用标准文档目录1. 慢性阻塞性肺疾病2. 社区获得性肺炎3. 支气管哮喘4. 支气管扩张症5. 自发性气胸文案大全实用标准文档慢性阻塞性肺疾病一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全 可逆、呈进行性发展， 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应 有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身 (或称肺外 )的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺 功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为 COP。D二、临床表现：

2、1症状：(1) 慢性咳嗽：通常为首发症状。(2) 咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3) 气短或呼吸困难：这是 COPD的标志性症状。(4) 喘息和胸闷。(5) 全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑 郁和( 或) 焦虑等。2病史特征(危险因素和诱因) ：(1) 吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2) 职业性或环境有害物质接触史： 如较长期粉尘、 烟雾、 有害颗粒或有害气 体接触史。(3) 家族史： COPD有家族聚集倾向。(4) 发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。 3体征： COPD早期体征可不明显。(1) 视诊及触诊： 胸部过度膨胀

3、、 前后径增大、 剑突下胸骨下角 (腹上角) 增宽 及腹部膨凸等； 呼吸困难加重时常采取前倾坐位； 低氧血症者可出现黏膜及皮肤 紫绀。(2) 叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小， 肺肝界降低， 肺叩诊可呈过度清 音。(3) 听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺 底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。三、实验室检查：1肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1FVC70者，可确定为不能完全 可逆的气流受限。 FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。 2胸部 X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病 (如肺间质纤维化、 肺结核等

4、 ) 鉴别有重要意义。主要 X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后 径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门 血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。 3胸部 CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时 CT检查有 益，高分辨率 CT(HRCT对) 辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大 小和数量，有很高的敏感性和特异性。4血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严 重程度。5其他实验室检查： 低氧血症，即 PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细文案大全实用标准

5、文档胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉 菌、肺炎克雷伯杆菌等。三、诊断与严重度分级：1. 诊断要点：临床表现；病史特征（危险因素和诱因） ；体征及实验室检查；肺功能测定；用支气管舒张剂后 FEV1/FVC70可确定为不能完全可逆的 气流受限， FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度；血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严 重程度。2. 严重程度分级（表一） ： 表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级 （ 吸人支气管舒张剂后 ）级别特征I 级（ 轻度）FEVlFVC70， FEVl 占预计值百分比 80级（ 中度）FE

6、VlFVC70，50FEVl 占预计值百分比 80级（ 重度）FEVlFVC70，30FEVl 占预计值百分比 50IV（ 极重度 ）FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比 30或 FEVl占预计值百分 比50，或伴有慢性呼吸衰竭四、 鉴别诊断： COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺 结核等鉴别（表二）。表二 慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病 （ 通常在儿童期 ） ；每日症状变化快；夜间和清晨症 状明显；也可有过敏性鼻炎和 （或） 湿疹史；哮喘家族史；气

7、流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细哕音； 胸部 X线片示心脏扩大、 肺水肿； 肺功能测定示限制性通气障碍 （ 而非气流受限 ）支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指； X 线胸片 或 CT 示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病； X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞 样改变；细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史、 CT片示在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管 炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎； X 线胸片和高分辨率 CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充 气征文案大全实用标准文档五、 治

8、疗：（一）COPD稳定期治疗1. 治疗目的： 减轻症状，阻止病情发展。 缓解或阻止肺功能下降。 改善活动能力，提高生活质量。降低病死率。2. 药物治疗： 用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力 和生活质量。根据疾病的严重程度， 逐步增加治疗， 如果没有出现明显的药物不 良反应或病情的恶化， 应在同一水平维持长期的规律治疗。 根据患者对治疗的反 应及时调整治疗方案。常用药物有：支气管舒张剂：短效 2 受体激动剂：沙丁胺醇；抗胆碱药：短效异丙托 溴铵；长效噻托溴铵；茶碱类药物。糖皮质激素：可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和 2 受体激 动剂，比各自单用效果好。其他药

9、物：祛痰药 （ 黏液溶解剂 ） ；抗氧化剂；免疫调节剂；疫苗。流感疫 苗可减少 COPD患者的严重程度和死亡。3. 氧疗： COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。 具体指征是：（1）PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度 （SaO2）88，有或没有高碳酸血症。（2）PaO2 55 60 mmH g，或 SaO255） 。4. 外科治疗： 肺大疱切除术：肺减容术： 肺移植术：（二）COPD分级治疗方案（表三） ：表三 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级特征推荐治疗方案I 级（ 轻度）FEV1 FVC70， FEV1占 预计值百分比 80避免危险因素；接种流感

10、疫苗；按需 使用短效支气管舒张剂级（ 中度）FEV1FVC70，50 FEV1占预计值百分比 80在上一级治疗的基础上，规律应用一 种或多种长效支气管舒张剂，康复治 疗级（ 重度）FEV1FVC70，30 FEV1占预计值百分比 50在上一级治疗的基础上，反复急性发 作，可吸入糖皮质激素IV（ 极重度 ）FEV1 FVC70， FEV1占 预计值百分比 10 109/L 或4109/L ，伴或不伴细胞核左移。5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积 液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸

11、性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立 临床诊断。文案大全实用标准文档病原学诊断方法的选择：. 门诊治疗的轻、 中度患者不必普遍进行病原学检查， 只有当初始经验性治疗 无效时才需进行病原学检查。. 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔 积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、 生化及病原学检查。. 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下 CAP患者： 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时； 怀疑特殊病原体感染， 而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原 时； 免疫抑制宿主罹患 CAP经抗菌药物治疗无效时；

12、 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1. 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建 议住院治疗；(1) 年龄 65 岁。(2) 存在以下基础疾病或相关因素之一： 1 )慢性阻塞性肺疾病； 2 )糖尿病； 3)慢性心、肾功能不全； 4)恶性实体肿瘤或血液病； 5)获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) ；6)吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素； 7)近年内曾因 CAP住院； 8)精神状态异常； 9)脾切除术后； 10)器官移植术后； 11)慢性酗酒或营养不 良；12)长期应用免疫抑制剂。(3) 存在以下异常体征之一：呼吸频率

13、30次/min ；脉搏 120次/min ； 动脉收缩压 90mmHg(1mmHg0.133kPa) ；体温 40或 20109/L或4109/L ，或中 性粒细胞计数 1109/L ；呼吸空气时 Pa0260mmH，gPa02/Fi0 250mm Hg；血肌酐(SCr)106 mol/L或血尿素氮 (BUN)7.1mmol/L；血红蛋白 90g/L 或红细胞压积 (HCT)30%；血浆白蛋白 25g/L ；有败血症或弥漫性血管内凝血文案大全实用标准文档(DIC) 的证据，如血培养阳性、 代谢性酸中毒、 凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶 时间 (APTT)延长、血小板减少； X线胸片显示

14、病变累及个肺叶以上、出现空 洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2. 重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密 切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗：(1) 意识障碍。(2) 呼吸频率 30次/min 。(3) Pa0 260mmH，g Pa02/Fi0 2 300，需行机械通气治疗。(4) 动脉收缩压 90mmH，g(5) 并发脓毒性休克。(6) X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h内病变扩大 50%。(7) 少尿：尿量 20ml/h ，或30%重度持续（第 4 级）每日有症状频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV160%预计值或 PE

15、F30%. 控制水平的分级：见表 2表 2 控制水平分级完全控制 （满足以下所有条 件）部分控制 （在任何一周内出现以 下 12 项特征）未控制（在任何一周内）白天症状无（或 2 次/周）2次/周出现 3 项或以上部分控 制特征活动受限无有夜间症状 / 憋 醒无有需要使用缓 解药的次数无（或 2 次/周）2次/周肺功能 （PEF或 FEV1）正常30 次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运 动哮鸣音散在，呼吸末 期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无文案大全实用标准文档脉率（次 /min ）120脉率变慢或 不规则奇脉无，80%6080%60%或 100 L/min 或 作用持续

16、时间 2hPaO2( 吸空 气,mmHg)正常606060PaCO2(mmHg)45SaO2（吸空气 ,%）9591959090pH降低注：只要符合某一严重程度的某些指标， 而不需满足全部指标， 即可提示为该级别的急性发作。三、治疗（一）长期治疗方案的确定 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别 选择适当的治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为 5 级，见表 4。表 4 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案注： 吸入性糖皮质激素。 长效 2受体激动剂。 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第 2 级治疗方案，哮喘患者症状 明显，应直接选择第 3 级治疗方案。 从第 2 级到第 5

17、 级的治疗方案中都有不同的 哮喘控制药物可供选择。 而在每一级中缓解药物都应按需使用， 以迅速缓解哮喘 症状。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制， 治疗方案应该升级治疗直 至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少 3 个月后，治疗方案可考虑降级。（二）急性发作的治疗原则：1. 尽快缓解症状、解除气流受限、纠正低氧血症；2. 根据病情严重程度及治疗反应选择方案；3. 必要时行气管插管和机械通气。（三）治疗方案：文案大全实用标准文档1. 一般治疗：氧疗、维持水电平衡等；2. 支气管扩张剂： 2受体激动剂（首选吸入应用） 、抗胆碱能药物（吸入） 、 茶碱类药物；3. 应用消炎、抗过敏药：糖皮质

18、激素、抗白三烯药等；4. 根据病情轻、中、重程度调整药物和方案。 四）出院标准：1. 口服或吸入药物维持，无喘息发作；2. PEF 预计值或个人最佳值的 60%。支气管扩张症一、定义 支气管扩张症是指支气管树的异常扩张， 为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎 症，反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损， 导致支气管 持久扩张和变形。 多继发于急、 慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。 临床表现慢性 咳嗽、咳大量粘痰和反复咯血。二、病因1. 先天性：少见。2继发性：多见。支气管 - 肺反复感染和阻塞使支气管壁的炎症和破坏进一步加 重，逐渐发展为支气管扩张。三、诱发因素：1. 支气管 - 肺感

19、染：百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎及结 核等感染性疾病。2. 支气管阻塞：吸入异物、肿瘤、粘液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾 病。3. 遗传性疾病：纤毛缺陷、 1-抗胰蛋白酶缺陷症、囊性纤维化。4. 免疫缺陷状态。5. 先天性解剖学缺陷：支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿。6. 其他：反复吸入性肺炎、吸入有害物质等。四、临床表现一）症状体征：大多数起源于幼年期，早期临床症状不明显。1. 慢性咳嗽、咳大量脓痰；清晨为多，可有异味和恶臭；2. 咯血；3. 反复继发感染；4. 病程长者，可伴贫血，杵状指；5. 反复感染病变部位可听到固定而持久的局限性湿罗音。二）辅助检查：1.

20、实验室检查： 血、尿、便常规；肝肾功能、电解质、血沉、c 反应蛋白（CRP）； 痰液涂片、痰培养 +药敏、痰液涂片找抗酸菌；2. 胸片、心电图；血气分析、肺功能、胸部高分辨 CT、超声心动图。支气管 造影可用于手术治疗时评估病变范围。三）影像学检查：是确诊的根据。文案大全实用标准文档1. 常规胸片：缺乏特征性改变，不能确定病变范围。若有大小不倒翁蜂窝状、 圆形、卵圆形透明区或有液平，有一定诊断价值。2. 支气管造影： 是诊断支气管扩张的金标准。 是判断能否手术切除的重要资料。3. 胸部 CT：特别是高分辨薄层 CT 影像清晰，结果准确。是当今支气管扩张的 最佳检测方法，常可替代支气管造影做出诊

21、断。4. 支气管镜检查：不能用于诊断，但对于明确阻塞或出血部位，清除分泌物有 益。五、诊断要点：1. 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史；2. 肺部闻及固定而持久的局限性湿罗音；3. 肺 HRCT或支气管造影显示支气管腔扩张和管壁增厚。六、鉴别诊断1. COPD ：多发生在 45 岁以上，咳嗽、咳白色泡沫状痰，以冬春季节为主；肺 部干湿罗音散在分布。2. 肺脓肿：急性起病，寒战、高热等中毒症状，咳大量脓痰。胸片或肺CT 见脓肿阴影或脓腔。3. 肺结核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒 症状；痰中查到抗酸杆菌；胸片或肺 CT发现病灶，多位于上叶。4. 支气管肺

22、癌： 40 岁以上吸烟者，痰查瘤细胞、胸片、肺 CT及纤支镜检查可 鉴别。5. 先天性支气管囊肿：肺 HRCT见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形阴影，可有液 平。七、治疗一）治疗原则：1. 去除病原2 ，促进痰液排除3 控制感染4 必要时手术切除二）病原学治疗1 解除诱发因素，积极根治合并的慢性鼻窦炎、慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎。2. 经验治疗：抗生素选择的原则应兼顾球菌、杆菌及厌氧菌。3. 病因治疗：根据痰培养结果选择抗生素。三）保持支气管通畅，积极排除痰液1. 体位引流2. 通过支气管镜引流3. 支气管扩张剂应用4. 止血治疗（四）外科手术治疗1. 适应症：病灶局限，限于一叶或一侧肺组织，并有反复

23、感染。反复咯血 且出血部位明确者。2. 禁忌症：双肺广泛支气管扩张，并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将 导致呼吸功能严重损害者。（五）大咯血治疗（参见有关规范）文案大全实用标准文档自发性气胸一、定义 任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺脏疾病 如肺大泡破裂、 胸膜下病灶或空洞破溃、 胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂。 可 分为三类：1. 闭合性 （ 单纯性 ）气胸：2. 张力性 （ 高压性 ）气胸：3. 交通性 （ 开放性 ）气胸：二、临床表现1. 诱因：抬举重物等用力动作。其他包括航空、潜水作业等从高压环境突然进 入低压环境；持续正压人工呼吸以及胸外伤等。2. 症状：突然

24、一侧胸痛、气急、憋气，可有刺激性咳嗽、少痰。张力性气胸或 原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难、烦躁不安，严重者甚至出现发绀、 冷汗、虚脱、休克等。3. 体征：气管多向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或 鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至休克。4. 胸部 X 线检查：气胸线以外肺纹理消失。 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。 肺结核或肺部炎症使胸膜多出粘连，发生气胸时多呈局限性包裹。胸部 X 线检查是诊断气胸的金标准。应与肺大疱相鉴别。三、诊断要点：1. 通常根据气胸临床表现即可作出初步诊断。2. 胸部 X线检查显示气胸征象是确诊依据。3. 对胸腔

25、少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部 CT协助 诊断。四、鉴别诊断1. 急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常 有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部 X 线检查有助于鉴别。2. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘： 有气急、呼吸困难，但 COPD呼吸困难是长 期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当 COPD或哮喘病人呼 吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部 X 线检查可助鉴别。3. 肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有 发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部 X 线有助 于鉴别。4. 肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈， X 线检查肺大泡为圆形或椭圆 形透光区