抑郁与血管疾病

1、解释模型 脑血管病与抑郁的关系 1.把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应 2.把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果 3.前两种情况同时存在前两种情况同时存在 4. 把抑郁看作一种把抑郁看作一种“危险因素危险因素” (Lavretsky and Kumar 2002) 卒中后抑郁卒中后抑郁 l重性抑郁 0-25% l轻性抑郁 10-30% (Chemerinski and Robinson 2000, Robinson 1997) 卒中后抑郁的相关因素 n临床病史与精神检查 u较年轻 u功能缺陷 u社交缺陷

2、u病前人格神经质 u有精神障碍家族史 n神经系统检查 u非流利性失语 u认知损害 u脑室-脑比例增大 (Morris FLAIR) ，明区的信号增强 发现了三种类型的强度过高： 1.脑室周围强度过高 (PVHs) 2.皮质下深层白质单一斑块或汇流灶 (DWMHs) 3.深层灰质的强度过高 基底节、丘脑、脑桥 (Kumar et al 2000, Coffey et al 1993, Erkinjuntti et al 1994, Sackheim 2001) “血管性抑郁”的概念 (3) nAlexopoulos (1997) and Krishnan (1997) 提出了“血管性抑 郁”的概

3、念 u血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁综合征有关 u血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞更明显 u但较少激越、自罪感，较多情感淡漠 u年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见 u多属难治性抑郁 抑郁症患者中躯体症状很常见抑郁症患者中躯体症状很常见 n1146名抑郁症患者中名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只的患者向医生的主诉中只 有躯体症状有躯体症状 n抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体 症状症状 西酞普兰 (左旋西酞普兰) 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 TCA MAOI RIMA SARI SNRI 文拉法新 度洛西汀 N

4、DRI 安非他酮 米氮平, 米那普仑 NaSSA 吗氯贝胺 奈法唑酮 经典经典选择性选择性非选择性非选择性 苯乙肼 反苯环丙胺 Kennedy S. et al. CANMAT Guidelines SSRI NRI 瑞波西汀 抗抑郁药物 SRI 抗抑郁药物的药理特性 Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 H1 SRI SNRI DRI a a NRI TCA M1 NR I NDRI DRI NR I 5HT3 a a2 H1 NaSSA 5HT2C 5HT2A 性功能障碍 5HT2 兴奋兴奋 镇静/困倦 体重增加 H1 阻断阻断 ACh 阻

5、断阻断 视力模糊 口干 便秘 窦性心动过速 尿潴留 记忆障碍 恶心 5-HT3 兴奋兴奋 消化道反应 激活作用 5-HT 再摄取抑制再摄取抑制 口干 尿潴留 激活作用 震颤 NE 再摄再摄 取抑制取抑制 体位性低血压 眩晕 反射性心动过速 Alpha2 阻断阻断 阴茎异常勃起 Alpha1 阻断阻断 多巴胺多巴胺 再摄取抑制再摄取抑制 精神运动性激越 精神症状 Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239 抗抑郁药物抗抑郁药物 n大量的临床经验和研究 n对急性期和长期治疗的疗效 n与 TCAs比较具有高度安全性和耐受性 n心血管系

6、统的安全性高 n对焦虑症状的疗效 n对老年患者的疗效、耐受性和安全性 n在全球范围公认的一线抗抑郁药物 Stahl SM. J Affect Disord 1998;51:215-235 Joubert A, Stein DJ. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10: 79-13 一线抗抑郁药物SSRIs Stephen Stahl. J Clin Psychiatry, 1998 SSRIsSSRIs之间之间的差别的差别 n对5HT选择性不同 n对非作用靶点受体作用不同 n对肝脏P450酶的作用不同 药药理学特征理学特征: : 米氮平米氮平 临

7、床临床优势优势 n 较少较少的性功能障碍的性功能障碍 n 抗焦虑抗焦虑疗效疗效 n 帮助睡眠帮助睡眠 临床临床劣势劣势 n 体重增加体重增加 n 镇静镇静 5HT3 a a2 H1 NaSSA 米氮平米氮平 5HT2C 5HT2A NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物 Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998 药药理学特征理学特征: : 万拉法新万拉法新 临床优势临床优势 n 较较轻的镇静作用轻的镇静作用 n 可改善认知功能可改善认知功能 临床临床劣势劣势 n 恶心恶心 n 高

8、血压高血压 n 兴奋兴奋激越激越 n 撤药综合征撤药综合征 n 两个剂量两个剂量 ? SRI 万拉法新万拉法新 DRI NRI NOTE: 改善改善认知认知 DRI / 高血压高血压 - NRI Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998 SSRISSRI的的药理学特征药理学特征 SRI NRI 氟西汀氟西汀 CYP 2D6 5HT2C CYP 3A4 临床优势临床优势 n 治疗贪食治疗贪食暴食暴食 n 对对睡眠过多有效睡眠过多有效 n 改善精神运动性改善精神运动性迟滞迟滞 临床临床劣势劣势 n 引起焦虑引起焦虑 (短期短期) n

9、导致惊恐导致惊恐 (治疗初期治疗初期) n 加重失眠加重失眠 (短期短期) n 激越激越 (短期短期) n 与通过与通过2 2D6 6和和3 3A4 4代谢的药物代谢的药物 合用有明显的药物相互作用合用有明显的药物相互作用 Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998 SSRISSRI药理学特征药理学特征 临床优势临床优势 n 抗焦虑抗焦虑(短期短期) n 适合儿童和青少年适合儿童和青少年 (安全安全性性) n 有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究 临床临床劣势劣势 n 胃肠道胃肠道不良反应不良反应 n 镇静镇静作用作用 n

10、与通过与通过1 1A2 2和和3 3A4 4代谢的药物代谢的药物 合用有明显的药物相互作用合用有明显的药物相互作用 CYP3A4 SRI 氟伏沙明氟伏沙明 CYP 1A2 Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998 SSRI SSRI 药理学特征药理学特征 临床优势临床优势 n 抗焦虑抗焦虑 (短期短期) n上市上市焦虑焦虑谱系障碍适应症谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia, PTSD) n 对失眠对失眠有效有效 n 治疗早泄治疗早泄 临床临床劣势劣势 n 阿尔采默氏症阿尔采默氏症 n 认知损伤认知损

11、伤 n 与通过与通过2 2D6 6代谢的药物合用有明代谢的药物合用有明 显的药物相互作用显的药物相互作用 n 撤药综合撤药综合征征 CYP2D6 SRI NRI m-ACh NOS 帕罗西汀帕罗西汀 Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998 SSRI SSRI 药理学特征药理学特征 临床优势临床优势 n 对认知对认知功能功能/注意力缺陷注意力缺陷/阴性阴性症状症状 有效有效 n 适合适合女性病人女性病人 (对催乳素水平影响对催乳素水平影响 不大不大) n 适合适合儿童和青少年儿童和青少年 (安全安全) 临床劣势临床劣势 n 焦虑焦

12、虑 (短期短期) n 惊恐障碍惊恐障碍 (需要需要逐渐增加剂量逐渐增加剂量) DRI SRI 舍曲林舍曲林 Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998 SSRI的药理学特征 n OCD, panic, social anxiety没没 有在中国批准适应症有在中国批准适应症 n 对儿童和青少年的安全性目前缺对儿童和青少年的安全性目前缺 乏资料乏资料 临床优势临床优势 n 纯净的纯净的SSRI n 没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用 n 没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠(短期短期) n 胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐

13、受性 较好较好/治疗激惹性肠治疗激惹性肠 炎炎 西酞普兰西酞普兰SRIS Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998 镇静镇静作用作用激活作用激活作用 氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀 西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀 舍曲舍曲林林 以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以 及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告 Reesal R. Diagnosis 2001 失眠的处理 n等待一段时间，逐渐会耐受 n改变服药的时间（如：白天服药） n减少剂量 (

14、但可能会影响疗效) n换用其他抗抑郁剂 n辅助药物: 苯二氮 类 佐匹克隆 曲唑酮 色氨酸 过度睡眠 / 疲乏 / 情感淡漠的处理 n等待一段时间，逐渐会耐受 n睡前服药 n减少剂量 (但可能会影响疗效) n换用其他抗抑郁剂（无过度镇静作用的药物， 如：喜普妙 ） n如果嗜睡/过度睡眠/疲乏/情感淡漠 是因为 睡眠质量差导致的，可以按照失眠的方式处 理 Dewan 187: 96-101. 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 SSRI的胃肠道反应 不良不良反应发生率（）反应发生率（） 0102040305060 Placebo - Adjusted Rates 恶心的处理策略 n减少

15、剂量 n等待一段时间，逐渐会耐受 n对症处理 茶苯海明 西沙比利 nSSRI出现恶心的可能性 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰 n换用其他类型的抗抑郁剂 n减量减量 n可能可能的药物处理的药物处理 勃起勃起药物，药物，如：如： 伟哥伟哥 5 5羟色胺拮抗剂，羟色胺拮抗剂，如：如： 赛庚啶赛庚啶 多巴胺多巴胺激动剂激动剂，如：金刚脘胺，如：金刚脘胺 - -肾上腺素能阻断剂，肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱如：氢化麦角新碱 n换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂 服用各种SSRIs 6个月后，体重增加 7% 的患者比例 4% 7% 26% 4% 0 10 20 30 氟西汀氟西汀舍曲林舍

16、曲林帕罗西汀帕罗西汀 Fava M. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41 体重体重增加增加 7的患者比例（的患者比例（% ） 西酞普兰西酞普兰 Adapted from Fava M. J Clin Psychiatry 2000:61 (suppl 11) 体重增加的处理策略 n增加增加热量的消耗热量的消耗; ; 降低降低食物热量的摄入食物热量的摄入 n换用换用其他抗抑郁剂（如：喜普妙其他抗抑郁剂（如：喜普妙） n可能可能的药物处理的药物处理 西布曲明西布曲明 H H2 2 拮抗剂拮抗剂 SSRIs之间换药是有效的策略 从一种从一种SSRISSR

17、I换用另外一种换用另外一种SSRISSRI的有效率的有效率 因为前一个SSRI不耐受换用另外一个SSRI的有效率为66% 因为前一个SSRI无效而换用另一个SSRI的有效率为48% (about the same as for other antidepressant switches) Adapted from CANMAT Guidelines, June 2001 020406080100 66% 48% SSRISSRI不耐受不耐受 SSRISSRI无效无效 抗抑郁药物抗抑郁药物的药物相互作用的药物相互作用 n包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝 脏的细胞色素P450酶系统进行代

18、谢。 n细胞色素CYP450酶系统是一组相关的酶 n所有药物, 包括每个SSRI, 对CYP450的抑制和影 响的强度都是不同的 n抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平 nCYP450有基因差异 1A22C192D63A4 茶碱苯妥英可待因钙离子通道 华法林华法林万拉法新阻滞剂 奥氮平 阿米替林曲唑酮卡马西平 氯氮平 氯丙咪嗪 利培酮 西沙比利 苯二氮卓类奥美拉唑氟哌啶醇皮质激素 氟伏沙明 -阻滞剂 克拉霉素 咖啡因 阿米替林芬太尼 去甲替林 蛋白酶抑制剂 丙咪嗪 他汀类药物 去甲咪嗪 喹硫平 昔多芬 Common Drugs Affected by Inhibition Common Drugs Affected by Inhibition of the CYP450 Enzyme Systemof the CYP450 Enzyme System Michalets, Pharmacotherapy. 1998, Cupp 61 Suppl 11:37-41 体重体重增加增加