细节决定成败脑梗死的临床实践讨论

1、细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 细节决定成败细节决定成败 2010.11.09 1 -脑梗死的临床实践讨论脑梗死的临床实践讨论 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 讨论内容讨论内容 脑梗死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题 2 2 3 前前 言言 脑梗死临床上易忽视的问题脑梗死临床上易忽视的问题 2 1 脑梗死治疗领域的关注焦点脑梗死治疗领域的关注焦点 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 前前 言言 1 脑梗死治疗领域的关注焦点脑梗死治疗领域的关注焦点1 1 3 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 脑梗死治疗领域的关注焦点脑梗死治疗领域的关注焦点 l危险因素的发现控制危险因素的发现控制 l

2、溶栓治疗及介入技术溶栓治疗及介入技术 l脑保护剂的望梅应用脑保护剂的望梅应用 l功能损伤的神经康复功能损伤的神经康复 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 脑梗死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题 2 5 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 脑梗死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题 nWHO:“迄今为止，还没有任何动物模型中迄今为止，还没有任何动物模型中 的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能 取得一律的疗效取得一律的疗效”。循证医学只确认四种方。循证医学只确认四种方 法有效：卒中单元，早期溶栓，阿司匹林，法有效：卒中单元，早期溶栓，阿司匹林， 抗凝

3、药物，但有一定时间局限性。抗凝药物，但有一定时间局限性。 n病因方面：仍有病因方面：仍有30发病原因不能确定。发病原因不能确定。 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 2007年年 脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加 亚太亚太NO1 2020年年 脑卒中脑卒中280280万万 脑卒中达脑卒中达370370万万 脑卒中：我国重大的公共卫生问题 Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ) 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 02550 SWE-GOT ITA-FRI

4、 POL-WAR GER-RHN LTU-KAU YUG-NOS FIN-TUL FIN-NKA FIN-KUO GER-HAC DEN-GLO SWE-NSW GER-RDM GER-KMS RUS-NOI RUS-MOC RUS-MOI CHN-BEI WHO-MONICAWHO-MONICA统计：统计： 中国脑卒中发生率远高于其它国家中国脑卒中发生率远高于其它国家 男性男性 女性女性 (%) 27% 02550 SWE-GOT POL-WAR ITA-FRI FIN-NKA GER-RDM GER-HAC FIN-KUO YUG-NOS SWE-NSW DEN-GLO RUS-MOC G

5、ER-KMS GER-RHN LTU-KAU RUS-MOI FIN-TUL RUS-NOI CHN-BEI27% 中国中国 中国中国 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 我国卒中发病率高于冠心病我国卒中发病率高于冠心病 患病例数（百万）患病例数（百万） 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10. SOURCE: CDC/NCHS, National Vital

6、Statistics System. Chartbook Health, United States, 2008 冠心病和脑卒中死亡率趋势及中美比较冠心病和脑卒中死亡率趋势及中美比较 Stroke 1950 1960 19701980199020002005 Year 10,000 100 10 Deathsper100,000population(logscale) Heart disease 19851990199520002005 Year 150 100 0 Mortality(1/100000) 50 USA Lisheng Liu, Cardiovascular diseases

7、in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007) Stroke CHD 138 54 211.1 46.6 China 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 脑卒中导致了巨大的社会经济负担 占卫生总占卫生总 费用比例费用比例% % 直接医疗直接医疗 费用：亿费用：亿 社会经济社会经济 负担负担 美国美国2.162.16$ 112$ 112NANA 中国中国3.023.02￥199199￥400400亿亿 中国卫生部卫生经济研究所中国卫生部卫生经济研究所. 中国卫生经济中国卫生经济.2005，24（7）:43-46 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 脑梗

8、死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题 n治疗方面：早期溶栓被认为有效，但真正治疗方面：早期溶栓被认为有效，但真正 开展的医院和真能受益的病人不多。开展的医院和真能受益的病人不多。 n新方法不断被引用，但能整体提高临床疗新方法不断被引用，但能整体提高临床疗 效者却不多。效者却不多。 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 脑梗死临床上易忽视的问题脑梗死临床上易忽视的问题 3 16 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 需强调治疗原则需强调治疗原则 不能忽视基础病不能忽视基础病 检验指标注意点检验指标注意点 西药治疗注意点西药治疗注意点 中药治疗注意点中药治疗注意点 脑梗死临床上易忽视问题脑梗死临床

9、上易忽视问题 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 1 2 3 4 5 争分夺秒原则争分夺秒原则 神经保护原则神经保护原则 整体考虑原则整体考虑原则 个体化的原则个体化的原则 综合治疗原则综合治疗原则 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 争分争分夺秒原则夺秒原则 6h内内672h72h至至1w1w后后 半暗带存 在，治疗 最关键时 期。 半暗带已 消失，抗 凝可试用 但效果不 定；抗血 小板聚集 剂可用。 控制感染 和其他并 发症。 病情稳定， 康复越早 越好。 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 时间窗概念提醒时间窗概念提醒: 脑梗比心梗更

10、要争分夺秒脑梗比心梗更要争分夺秒! 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 神经保护原则神经保护原则 各种粘附因子，各种粘附因子，TXA2， PGI2， bFGF；GMP-140， 血小板生成素，肿瘤生长因血小板生成素，肿瘤生长因 子，子，血小板球蛋白和血小血小板球蛋白和血小 板板4因子等。其它因子等。其它 Adiponectin，Resistin； 脑梗死脑梗死Leptin升高升高 新毒素新毒素 溶血磷脂酸溶血磷脂酸 血液浓度和谷血液浓度和谷 氨酸等被认为氨酸等被认为 有预测意义有预测意义。 不断发现新毒素不断发现新毒素 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗

11、死的临床实践讨论 整体考虑原则整体考虑原则 只调药物，忽视环境的（音光温湿）影响只调药物，忽视环境的（音光温湿）影响 ； 使用甘露醇，忽视出入量的平衡；使用甘露醇，忽视出入量的平衡； 高血钠，仍用输液盐水及青霉素钠盐；高血钠，仍用输液盐水及青霉素钠盐； 高热只用抗生素，忽视一周未排便高热只用抗生素，忽视一周未排便。 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 整体考虑原则整体考虑原则 n机体内部的统一机体内部的统一 n人与自然的统一人与自然的统一 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 温度温度湿度湿度 声波刺激声波刺激 光线环境光线环境 修养床位修

12、养床位 整洁的休整洁的休 息环境息环境 心理安慰心理安慰 n人与自然人与自然 的统一的统一 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 n机体内部的统一机体内部的统一 营养均衡营养均衡 输液原则输液原则 康复介入康复介入 重视预防重视预防 呼吸为先呼吸为先 补足水分补足水分 头部降温头部降温 预防感染预防感染 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 个体化的原则个体化的原则 u在遵循共同治疗规范基础上，更强调个体在遵循共同治疗规范基础上，更强调个体 化治疗原则。化治疗原则。 u并发症如感染、心律、血糖、纤原、血脂并发症如感染、心律、血糖、纤原、血脂

13、、血压、电解质等亦各异，应不同处理。、血压、电解质等亦各异，应不同处理。 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 综合治疗原则综合治疗原则 u不以自己专业制定治疗方法。不能用同一种药物不以自己专业制定治疗方法。不能用同一种药物 治疗所有患者。治疗所有患者。 u在整体观念和个体化原则的前提下，综合手术、在整体观念和个体化原则的前提下，综合手术、 药物、中西医结合以及其它疗法，因人适时地选药物、中西医结合以及其它疗法，因人适时地选 用，是脑梗死最佳治疗原则。用，是脑梗死最佳治疗原则。 需强调治疗原则需强调治疗原则 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 不能忽视基础病不能忽视基础

14、病 u代谢综合征代谢综合征 u高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 u尿潴留及便秘尿潴留及便秘 u其他情况其他情况 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 代谢综合征代谢综合征 腹型肥胖腹型肥胖 高血压高血压 高脂血症高脂血症 高血糖高血糖 高尿酸血症等高尿酸血症等 l关键：控制饮食，减轻体重关键：控制饮食，减轻体重 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高尿酸重点在内源性尿酸，重高尿酸重点在内源性尿酸，重 要的是将人体产生的大量尿酸排要的是将人体产生的大量尿酸排 出体外，而并不是出体外，而并不是20%入手。入手。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践

15、讨论 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 1931年年 Vigneaud 首次从膀胱结石中分离得到首次从膀胱结石中分离得到 60年代，年代，McCully 高胱氨酸尿症早期伴心梗、中风等高胱氨酸尿症早期伴心梗、中风等 70年代，动物模型证实年代，动物模型证实 Hcy导致类似血管损害导致类似血管损害 80年代，年代，Wilken 流行病学调查流行病学调查 心血管独立危险因素心血管独立危险因素 同型半胱氨酸研究进展（同型半胱氨酸研究进展（HcyHcy） 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 90年代，欧洲年

16、代，欧洲19中心中心 “HCYHCY与血管性疾病与血管性疾病”协作研究证实协作研究证实 高高HCYHCY血症对血管性疾病发病相对危险度是血症对血管性疾病发病相对危险度是2.22.2 2004年，年，Boushey 27研究荟萃分析证实研究荟萃分析证实 独立危险因素独立危险因素 2006年，年，AHA 动脉粥样硬化、脑卒中动脉粥样硬化、脑卒中/TIA 独立危险因素独立危险因素 2008年，欧洲卒中指南年，欧洲卒中指南 2010年，中国卒中二级预防指南年，中国卒中二级预防指南 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物同型半胱氨

17、酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物 环境环境 遗传遗传 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 遗传因素遗传因素 原材料过剩原材料过剩 辅助因子缺乏辅助因子缺乏 药物及其他药物及其他 编码亚甲基编码亚甲基 四氢叶酸还原酶的四氢叶酸还原酶的 基因缺陷基因缺陷 饮食中蛋氨酸含量增饮食中蛋氨酸含量增 多多 摄入不足的人群摄入不足的人群 丢失过多的人群丢失过多的人群 额外的代谢需要额外的代谢需要 抗肿瘤药、麻醉药、抗肿瘤药、麻醉药、 避孕药、抗癫痫药、避孕药、抗癫痫药、 抗病毒药等影响抗病毒药等影响 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 Hcy的作

18、用的作用 机制机制 炎症炎症 血管硬化血管硬化 氧化应激氧化应激 36 血清中的血清中的Hcy与炎症介与炎症介 质成正相关质成正相关 引起内皮功能紊乱，平滑肌引起内皮功能紊乱，平滑肌 细胞增生，血小板功能和脂细胞增生，血小板功能和脂 质代谢及凝血质代谢及凝血-纤溶系统紊乱纤溶系统紊乱 Hcy氧化后生成过氧氧化后生成过氧 化氢，对血管内皮有化氢，对血管内皮有 强烈毒性作用强烈毒性作用 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 HcyHcy导致血管硬化过程示意图导致血管硬化过程示意图 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 Am J Physiol C

19、ell Physiol 2006; 290:883-891 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 Hcy检测方法及方法学比较检测方法及方法学比较 检测方法检测方法所需仪器所需仪器方法学评价方法学评价 气相色谱-质谱联用法气相色谱仪 操作复杂复杂，耗时长长，仪器设备要求高设备要求高，除某些专门实验进行测定 外，普及很困难普及很困难。 高效液相色谱法（HPLC） 液相色谱分析仪 灵敏度高高，分离效果好好, 但操作较为复杂复杂，不适合不适合临床批量检测 全自动的荧光偏振免疫测 定（FPIA） 荧光偏光免疫 检测

20、仪 灵敏度高高，检测速度快快，需要特定检测仪且价格昂贵昂贵，故短时间 期内不易不易普及。 酶联免疫吸附法 （ELISA法） 酶标仪 经典的免疫检测方法，灵敏度高高，特异性强强，但精密度差差，耗费耗费 人力人力，操作时间长长，不适宜做单个标本和急诊标本。 高效毛细血管电泳法电泳仪 主要用于实验研究主要用于实验研究，有在临床使用的报道。特点与色谱方法相似 化学发光法化学发光仪及 原装试剂 快捷、操作简单快捷、操作简单、自动化程度高，可减少人为误差，准确度高高、 精密度强强且可测定大量标本，但仪器及原装试剂盒成本高成本高。 生化法（酶循环速率法）全自动生化 分析仪 成本低廉成本低廉、样本处理量大、样

21、本耗用量小、检测速度快快、操作简简 单单 、检测方法先进先进、但干扰因素较多。 生化法（酶转换法） （台塑） 全自动生化 分析仪 成本低廉成本低廉、样本处理量大、样本耗用量小、检测速度快快、操作简简 单单 、检测方法先进先进、结果准确。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 台塑生医同型半胱胺酸检验试剂盒台塑生医同型半胱胺酸检验试剂盒 台塑生医用基因工程技术 得到对Hcy特异性极高的基 因重组酶methionine,- lyase（HCYenzyme），对 Hcy有极佳的专一性作用。 用此酶的技术，开发出同 型半胱氨酸检验试剂盒。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决

22、定成败脑梗死的临床实践讨论 台塑生医台塑生医Hcy检验试剂盒优点检验试剂盒优点 价格便宜。价格便宜。同类产品中最便宜，性价比最高。每个成本45.00元。 与国际最新标准接轨。与国际最新标准接轨。以WHO诊断标准即低于10umol/l 。 稳定稳定：唯一的干粉独立包装，保存更方便，质量更稳定。 时时：总反应时间约10分钟，可快速获得检测结果。 工工：可利用全自动生化仪，无需搭配专用仪器使用。 精确精确、灵敏、灵敏、准确、准确高。高。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症定义高同型半胱氨酸血症定义 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床

23、实践讨论 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 JANA.2004JANA.2004；7 7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449 11-24 Circulation 2006;113;e409-e449 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 血浆血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率水平与心脑血管事件发生率* JANA.2004；7；11-24 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 荟萃研究表明荟萃研究表明* *： HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L l脑卒中的风险

24、升高脑卒中的风险升高59%59% l缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加32%32% HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L l脑卒中的风险降低脑卒中的风险降低24%24% l缺血性心脏病风险降低缺血性心脏病风险降低16%16% Hcy * * BMJ,2002;325:1202BMJ,2002;325:120212061206 HcyHcy水平对心脑血管事件影响水平对心脑血管事件影响 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 血浆血浆hcyhcy水平与脑卒中等心血管事件有密切联系水平与脑卒中等心血管事件有密切联系* * 中国中国3916539165

25、例例1515年跟踪年跟踪hcyhcy流行病学研究流行病学研究 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 18231823例初发卒中，例初发卒中， 4.54.5年随访年随访 校正年龄、性别、校正年龄、性别、 吸烟、饮酒等传统吸烟、饮酒等传统 危险因素危险因素 J.Clin.Intem.MedJ.Clin.Intem.Med，October 2009,Vol,29,No10 P666-668October 2009,Vol,29,No10 P666-668 HcyHcy升高是升高是卒中复发卒中复发和和心脑血管事件再发心脑血管事件再发 风险增加的独立危险因素风险增加的独立危险因

26、素* * 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 HcyHcy升高是卒中复发和心脑血管事件升高是卒中复发和心脑血管事件 再发风险增加的独立危险因素再发风险增加的独立危险因素* * 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 HcyHcy是脑卒中的唯一独立危险因素是脑卒中的唯一独立危险因素 Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” Volume17

27、,Issue4, Pages 165-168 (July 2008)Volume17,Issue4, Pages 165-168 (July 2008) J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168 HcyHcy是动脉粥样硬化血管病是动脉粥样硬化血管病 变的独立危险因素变的独立危险因素* *1-6 1-6 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 美国中国 5位外位外 1:2 28% 25% 对比观察 DEATH OF STROKE STROKE：M

28、I HYPERTENSION 高胆固醇血症高胆固醇血症 第第1位位 5:1 19% 3% 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 内分内分 泌科泌科 疾病疾病 神经神经 内科内科 疾病疾病 男科男科 疾病疾病 心内科心内科 疾病疾病 肾内肾内 科科 疾病疾病 皮肤科皮肤科 疾病疾病 消化消化 科科 疾疾 病病 风湿风湿 科科 疾病疾病 呼吸呼吸 科疾科疾 病病 骨外骨外 科科 疾病疾病 精神精神 病病 产科产科 疾病疾病 五官五官 科科 疾病疾病 妇科妇科 疾病疾病 同型半胱氨酸与多种疾病密切相关同型半胱氨酸与多种疾病密切相关 儿科儿科 疾病疾病 不能忽视基础病不能忽视

29、基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 同型半胱氨酸涉及疾病：同型半胱氨酸涉及疾病： 心内科：心内科：冠心病、致命性和非致命性的心绞痛冠心病、致命性和非致命性的心绞痛 、心肌梗死、永久性房颤、高血压、心肌梗死、永久性房颤、高血压 神经科：神经科：脑梗死脑梗死/脑出血、厌食症与神经性贪食脑出血、厌食症与神经性贪食 症、偏头痛、阿尔茨海默病、血管性痴呆、认知症、偏头痛、阿尔茨海默病、血管性痴呆、认知 功能受损、运动神经元病、帕金森病、癫痫、脑功能受损、运动神经元病、帕金森病、癫痫、脑 白质疏松症白质疏松症 消化科：消化科：萎缩胃炎、胰腺炎萎缩胃炎、胰腺炎/ /癌、结直肠癌癌、结直肠癌 不能忽视基

30、础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 不能忽视基础病 产科：流产及先兆子痫、产后脑静脉血栓产科：流产及先兆子痫、产后脑静脉血栓 形成、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病形成、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病 儿科：唐氏综合征、同型胱氨酸尿症、新儿科：唐氏综合征、同型胱氨酸尿症、新 生儿窒息、新生儿体重减低生儿窒息、新生儿体重减低 呼吸科：睡眠呼吸暂停、肺栓塞呼吸科：睡眠呼吸暂停、肺栓塞 内分泌：甲低、糖尿病、生长激素缺乏内分泌：甲低、糖尿病、生长激素缺乏 五官科：闭角青光眼、视网膜栓塞、喉癌五官科：闭角青光眼、视网膜栓塞、喉癌 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 不能忽视基础病 妇科：妇科

31、： 宫颈癌、佩吉特氏病宫颈癌、佩吉特氏病 精神病：抑郁症、精神分裂症等精神病：抑郁症、精神分裂症等 皮肤科：白斑、银屑病等皮肤科：白斑、银屑病等 骨外科：骨质疏松骨折、创伤应急综合征骨外科：骨质疏松骨折、创伤应急综合征 男病科：男病科：勃起障碍、精子减少勃起障碍、精子减少/ /活力下降活力下降 肾内科：慢性肾功能不全肾内科：慢性肾功能不全 风湿科：风湿性疾病风湿科：风湿性疾病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 去除病因去除病因 补充辅助因子补充辅助因子-叶酸，维生素叶酸，维生素 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 中药的应用中药的应用-黄芪皂苷黄芪皂苷

32、其他相关因素其他相关因素 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 去除病因去除病因 1. 合理膳食，纠正维生素叶酸摄入不足合理膳食，纠正维生素叶酸摄入不足 2. 戒烟戒烟限酒限酒 3. 治疗原发病如糖尿病，慢性肾功不全等治疗原发病如糖尿病，慢性肾功不全等 4. 补充相应的激素补充相应的激素 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 补充叶酸，维生素补充叶酸，维生素 p适当补充适当补充VitB12和和/或叶酸，对临床降低和或叶酸，对临床降低和 消除高消

33、除高Hcy血症迅速有效血症迅速有效 p有研究认为叶酸与有研究认为叶酸与VitB12合用，比单用叶酸合用，比单用叶酸 或者单用或者单用VitB12效果要好效果要好 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 pN-乙酰半胱氨酸可以降低乙酰半胱氨酸可以降低Hcy，并且呈，并且呈 剂量依赖性。剂量依赖性。 p可作为对维生素不敏感者的替代治疗。可作为对维生素不敏感者的替代治疗。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 黄芪皂苷黄芪皂苷

34、-4 黄芪皂苷黄芪皂苷-4可防治由可防治由Hcy氧化应激引起氧化应激引起 的一氧化氮合成酶功能障碍所致的内皮功的一氧化氮合成酶功能障碍所致的内皮功 能损伤能损伤 。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 其他相关因素其他相关因素 瘦素可在一定程度上调节瘦素可在一定程度上调节Hcy的代谢的代谢 。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症合并疾病的治疗高同型半胱氨酸血症合并疾病的治疗 u糖尿病糖尿病 u高血压高血压 u帕金森帕金森 u高脂血症高脂血症 不能忽视基础病不能忽视基础病

35、 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高高HcyHcy合并糖尿病的治疗合并糖尿病的治疗 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 p二甲双胍可导致同型半胱氨酸升高。二甲双胍可导致同型半胱氨酸升高。 p二甲双胍治疗妊娠期以及非妊娠期多囊二甲双胍治疗妊娠期以及非妊娠期多囊 卵巢综合征患者，均未发现卵巢综合征患者，均未发现Hcy升高。升高。 p格列美脲格列美脲+吡格列酮，格列美脲吡格列酮，格列美脲+罗格列罗格列 酮可使代谢综合征患者血糖、血脂、酮可使代谢综合征患者血糖、血脂、 Hcy显著好转。显著好转。 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高高HcyH

36、cy合并高血压的治疗合并高血压的治疗 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 伴有同型半胱氨酸升高（大于伴有同型半胱氨酸升高（大于10mol/L10mol/L） 的高血压患者定义为的高血压患者定义为HH型高血压。型高血压。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as . 中华内科杂志中华内科杂志2008；vol.47;No.12 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 每四名高血压就有三名属H-型 91% 63%

37、 75% 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高血压和高高血压和高Hcy具有协同作用具有协同作用 0 5 10 15 20 25 30 ReferenceCholesterolSmokingHypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting Homocysteine Risk Factors . Relative Risk (Vascular Disease) 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 中国人群研究同样表明：中国人群研究同样表明：HCY +高血压高血压 双

38、重危险因素显著增加国人脑卒中事件双重危险因素显著增加国人脑卒中事件 P0.001 P=0.001 P0.001 P=0.002 H-型 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 CCCT TT 我国高血压病人我国高血压病人MTHFR MTHFR基因 基因C677T TT C677T TT型频率（ 型频率（% %） 60 50 40 30 20 10 0 我国六大城市高血压患者我国六大城市高血压患者TTTT基因型约占四分之一基因型约占四分之一 24.5 50.4 25.1 中国高血压患者中国高血压患者MTHFRMTHFR基因基因C677T TTC677T TT型型 不能忽视

39、基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 P=0.000 P=0.000 Huo et al. 2010 (paper under review) 高血压患者高血压患者TTTT基因型基因型HcyHcy水平约比水平约比CC/CTCC/CT基因型高一倍基因型高一倍 MTHFR C677T 基因型基因型 与同型半胱氨酸（与同型半胱氨酸（Hcy）水平）水平 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 荟萃分析表明荟萃分析表明 MTHFR C677T TTMTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关基因型与脑卒中发生显著正相关 (OR=1.26; 95%CI: 1.14-1.40) 细节

40、决定成败脑梗死的临床实践讨论 应对中国脑卒中高发的最佳策略应对中国脑卒中高发的最佳策略:同时降压同时降压 降降Hcy,有效控制有效控制H型高血压型高血压 “Because CVD risk factors interact with each other, moderate reductions in several risk factors can be more effective than major reductions in one.” 从从 “单纯追求降压达标单纯追求降压达标” 到到 “优化联合控制多重危险因素优化联合控制多重危险因素” Lancet. 2005;365:434-441. 不能忽视基础病不能忽视基础病 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 降压降压+降低降低Hcy是预防卒中的最佳策略是预防卒中的最佳策略 来自来自Polypill的概念的概念 不同危险因素对不同危险因素对IHD和卒中的作用强度不同和卒中的作用强度不同 降压药与叶酸的复方，可以减少卒中降压药与叶酸的复方，可以减少卒中72% BMJ 2003;326;1419 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 ACEI与叶酸在心脑血管事件 预防干预机制中的协同作用 WAFACS, n=5442，7.3 yrs of follow-up； The combination of ACEI