医院运行住院病历质量评分表试行

1、蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行）科室 床号 姓名 初步诊断住院医师主治医师主任医师项目 分值考核内容及扣分标准减分具体说明入院 记录 30分（各 项内 容有 欠缺 以减 宀丰 完单 项总 分为 止）1.要求入院 24 小时内由首诊 医师完成入院 录。2.般项目 填写齐全。3. 主诉体现症状 +（部位）+时间； 能导岀第一诊 断。4.现病史必 须与主诉相关、 相符；能反映本 次疾病起始、演 变、诊疗过程； 要求重点突岀、 层次分明、概念 明确、运用术语 准确。有鉴别诊 断资料。5.既往 史、个人史、月 经生育史、家族 史齐全。6.体检 项目齐全；要求 全面、系统地进 行记录。7.

2、有专 科或重点检查。1 ）一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分，每处减1分。主诉5 分1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无 症状者除外）减2分2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括体征或症状及其持续时间）减3分现病史5 分1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发病时间、原因或诱因记述不清， 每处减1 分2）主要症状发生发展变化过程（包括院外 检查、诊疗情况）描述不清，每处减1分3）症状描述不全减0.5分4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当， 每项减0.2分5）缺与本次入院有关鉴别诊断的

3、重要资 料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2 分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3 分6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念 明确、使用医术术语，一项不符合要求 减0.5分7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗 的其他疾病未记录减1分四史3 分四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不清每项减1-1.5分体格检查6分1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减 0.5分， 不按系统书写减1分。发育、营养、神志、 体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴 结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、 肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、 周围血管，缺一项减 1分；遗漏一个重要 系统检查减3分2）遗漏一般阳性体征减

4、1分；遗漏重要阳性 体征及诊断有关的阴性体针减3分。3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分，专科检查记录内容不全减1-2分项目值考核内容和标准减分4）入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助 检查项目及结果，若记录不全或不准确减 1分（包括检查日期、医院名称。入院24小时后的检查结果可不记录）诊断8 分1）无上级医师修正初步诊断或确认初步诊断 减2分：2）非技术原因影响诊断减1-3分3）主治医师在患者入院 48小时内作出入院 诊断，缺入院诊断减 5分，诊断不合理、 依据不充分减 3分，诊断不及时减 1分， 次要诊断中有重要遗漏减 1分；诊断主次 排序不当减1分签名2 分初步诊断、入院诊断无上级医

5、师签名减 1分， 入院记录无记录医师签名减 1分，上级医师超 过48小时审签减1分。首次 病程 录及 病程 记录 33分（各 项内 容有 欠缺 以减 宀丰 完单 项总 分为 止）1、及时反映病 情变化。2、正 确。3、特别注 意内在质量。4、 首次病程记录 应当在患者入 院8小时内完 成，内容包括病 例特点、初步诊 断、诊断依据及 鉴别诊断、诊疗 计划四部分。5、 日常病程记录 要求：每周必须 有三级医师查 房记录；对病危 病重患者每天 至少记录1次 病程记录；对病 情稳定的患者， 至少3天记录 一次病程记录。 病程记录内容 要求要及时反 映病情变化、效 果观察，要记录 更改重要医嘱 的原因，

6、辅助检 查结果异常的 处理措施。要记 录诊治过程中 需向患者及家 属交待的病情 及诊治情况及 他们的意愿。要 有岀院前一天 病程记录，内容 包括患者病情 变化情况及上首次病 程录5 分1）首次病程记录非经治医师或值班医师书 写减5分，首次病程记录8小时减2 分，未按规定注明记录时间减 1分2）首次病程记录缺病例特点、诊断依据、 必要鉴别诊断、诊疗计划、治病原则和 处理措施每项减减 2分，各项内容记录 不全每项减1分签名及 时限3 分1）日常病程记录未注明记录日期和时间每处 减1分，记录者缺签名每处减0.5分2）日常病程记录上级医师未按规定签名，每 处减1分；术前讨论和手术记录无记录者签名 减2

7、分，各项内容记录不全每项减1分。3）麻醉记录无麻醉医师签名减1分4）未在规疋时限内（病危患者随时记录，或 每天至少记录一次，病重患者至少每两天记一 次，病情稳定者至少每 3天记一次，病情稳定 的慢性患者至少5天记一次；病危患者每天至 少有一次由本院医师书写的病情记录）完成日常病情记录，每次减 1分。未按时完成其他 各项病程记录每项减 2分（如主治医师首次查 房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、 术后病程记录等）。5）特殊专科病程记录时限可根据该专科特点 和具体情况而定。病程记录25分1）病程记录应重点突出，有分析、有综合、 有判断，如记录不及时或内容不符合上述要求 减3分2）不能客观反映三

8、级医师查房制度减5-8分，缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导 意见及执行结果减 2-3分。3）诊断不清、治疗不顺利的疑难、危重病人 缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 减3分。级医帅是否同 意岀院的意见。6、上级医师首 次查房记录应 当于患者入院 48小时内完 成，内容包括补 充的病史和体 征、诊断及依 据、鉴别诊断分 析、诊疗计划 等。7、对入院 1周仍诊断不 清、治疗不顺利 的疑难危重病 人必须有危重、 疑难病例讨论 记录。&手术 科室相关记录： 术前要有手术 者、麻醉师访视 记录；术前一天 病程录；术前小 结；术前讨论。 手术记录应当 由术者书写，特 殊情况下由第 一助手书写时

9、， 应有术者签名， 应于术后24小 时内完成。术后 首次病程录要 及时完成；术后 需连续3天术 者或主治医师 查房录及麻醉 医师随访记录。5）重要的治疗措施未记录或记录不全每次减1-3分，使用药物的剂量、剂型、用法不合理 每处减1分，抗生素使用不合理每次减1-2分。6）未记录合并症、院内感染、药物不良反应 及相应处理意见减 3-5分。7）缺对本病有重要意义的异常辅助检查结果 分析和相应处理意见减3-5分8）缺各种病程记录（包括主治医师首次查房 记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术 后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）每项 减3分。9）会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会 诊医师意见减1-2

10、分。10）缺科主任或副主任医师以上人员主持的疑 难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡 病例讨论记录每次减 3分。11）危重患者无抢救记录减 5分，诊疗操作当 日无记录减2分，有抢救医嘱无抢救记录减5分，抢救危重病人时口头下达的医嘱不能及时 记入医嘱减1分。12）入院诊断超过72小时未确诊、1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分13）无术前小结减5分，术前小结内容不全减1-2分，缺致残性手术前请示报告减5分，术前小结非经治医师书写或记录减4分。M4）术前一天无参与手术者查房记录减2分。15）缺麻醉记录单减 2分，麻醉记录单记录不 全减1分。16）手术医师或第一助手（手术医师应签名） 书

11、写手术记录不符合要求减 2分，手术记录不 能在24小时内完成减2分。6小时内未完成术 后病程记录减2分，术后未连续3天书写病情 记录每次减1分。17）无必备各类书写规范的知情冋意书和必备 书写规范的授权委托书（包括手术、特诊特治、 有创操作、临床试验性治疗、特殊用药、医保 病人自费项目知情同意书及医患沟通告知书） 减10分，书写内容不规范减 5-10分。18）患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记 录中缺详细记录和患者或患者家属意见减3分。病人要求自动出院和放弃治疗时，无患者 或患者家属同意（有具体内容的谈话记录）并 签字或按手印的减 5分，病人在医护人员不知 情的情况下擅自离开医院，病程记录无

12、有关说明减5分。4）重要病情变化、体征变化记录不全或描述 不清每次减2-3分，病理报告结果无记录减3分，重要诊疗措施变更（包括医嘱）不及时减1-3 分。19）病人出院前24小时内无经治医师有关出 院内容的病程记录减 2分。项目值考核内容和标准减分辅助检查5分（住院48小时以上 要有血尿常规化验1）不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减 1-3分， 缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1-3分，2）由此而影响诊断治疗减2-3分。3）病历中已记录住院期间进行某种辅助检查的和医嘱 结果而某项辅助检查结果报告单减1-2分。结果。输血刖要求输 血9项。）4）各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘

13、贴不整齐或缺标记减0.5分。医嘱5分1）医嘱取消时未用红墨水标注“取消”字样并签名每次 减1分，未注明时、分每次减 0.5分。2） 医嘱单缺医师签名、执行时间和执行者签名每处减0.5 分。3）遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头 下达的医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无 更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项 减1-2分。院感表3分1） 未填报（即空表）减 3分，感染漏报减3分2）未及时填表1处减0.1分。3）医院感染病例病原学（细菌）未检减1分。护理文书10分其他4分1）字迹潦草难以辨认、 跨格书写或每页有 3处以上错别 字减0.5分。2）表述模糊、明显病句、标点错误，每处减0.5分。上级医师修改病历未用红笔、未注明修改