肺静脉血流超声多普勒估测肺楔压的准确性研究及临床观察解析

1、肺静脉血流超声多普勒估测肺楔压的准确性研究及临床观察摘要目的：探讨应用超声多普勒观察肺静脉血流 (PVF)估测肺毛细血管楔嵌压的 准确性及临床应用的可能性。方法：研究 48例心脏病人的PVF特征并与经导管 检查测得的平均肺毛细血管楔嵌压(MPCWP进行相关分析；临床观察37例心力 衰竭患者治疗前后的PVF特点且与30例健康正常人作对比。结果：收缩分数(SF)，房缩期反转血流峰值流速(Zp)与MPCWIP关性好(r =-0.86和0.70 , Pv 0.001 和 0.01);以 SFv40% v 25%分别判定 MPCWP18mmHg 24mmH的敏感 性为 82% 100% 特异性 100%

2、 89% 以 Zp50cm/s 评定 MPCWP18mmH的敏 感性67% 特异性100% 据SFv40% 辅以Zp50cm/s评定MPCWP18mmH的 敏感性89%特异性100%临床观察表明：心力衰竭患者治疗前后的SF和其中舒张末左房内径w 38mn者的Zp的变化有显著性。结论：肺静脉血流超声多普 勒估测肺楔压准确性高且临床价值大，是一种简便、可靠地估测肺楔压的新方 法。关键词肺静脉肺楔压超声心动描记术，多普勒长期以来，寻求无创估测肺毛细血管楔嵌压 (PCWP的方法是临床超声研究的重 要课题。晚近我们及一些国外学者的研究13表明，超声观察肺静脉血流 (PVF)可以为估测PCWP1供新途径。

3、本文基于前有结果1, 3,重点探讨应 用超声多普勒观察PVF估测PCW的准确性及临床应用的可能性。1 对象与方法1.1 对象选择进行心脏外科手术的风心病和先天性心脏病 48 例，男 27 例，女 21例，平均年龄36.43 7.75岁。其中二尖瓣狭窄(MS)为主20例，心室间隔 缺损 9 例，心房间隔缺损 8 例，动脉导管未闭 6 例，主动脉窦瘤 4 例，右冠状 动脉右室痿1例，病例中部分有轻度二尖瓣反流。除 MS中12例呈房颤心律 外，其余均为窦性心律，患者临床病情及血流动力学较稳定。心力衰竭组 37 例，为以左心衰竭为主的全心力衰竭及少数几例急性左心衰竭，其中高血压性 心脏病 7 例，冠心

4、病 5 例，高心并冠心病 6 例，心肌病 6 例，甲亢 4 例，心肌 炎 5 例及先心病 4 例，心功能 3 或 34 级，平均年龄 45 8.78 岁，均为窦性 心律，其观察值代表PCW增高及随治疗相应的变化情况。正常健康人(对照 组)30例，平均年龄34 6.58岁。其观察值代表PCW正常时的情况。1.2方法首先采用HP-1500型彩色多普勒超声诊断仪(配有2.5MHz探头)对所入 选者常规经胸进行M型、二维及多普勒超声检查。随后，利用双平面经食管超 声(配有HP21363A频率5.0MHz探头)进一步了解心脏情况，并重点观察 PVF 特点，检查常规进行。测定 PVF参数：收缩期峰值血流速

5、度(Xp)，流速积分 (Xi) ；舒张期峰值血流速度 (Yp) 、流速积分 (Yi) 及收缩分数 (SF) =Xi/(Xi+Yi) x 100%房缩期反转血流峰值流速(Zp)、流速积分(Zi)。对于收缩 期呈双峰者，测其主峰高度为 Xpo窦性心律者各参数测3个心动周期，房颤者 测 5 个心动周期取平均数。F7Swan-Ganz右心漂浮导管采用常规法，导管嵌顿的标志是： 平均肺楔压(MPCWP明显低于肺动脉平均压；(2)记录到典型的肺楔压曲线。导管嵌顿后在 患者平静呼气末测量MPCW/P测3次取平均值。导管检查在超声检查后 4小时 内完成。1.3统计学方法数据表达为均数土标准差(土 s)，采用S

6、ystat软件包(Version3.00)对病例组PVF参数与MPCW进行相关回归分析，估测 MPCW与实 测值均数间的比较、心力衰竭组与健康对照组PVF参数间的比较均采用t检验。2 结果2.1超声观察病例组的PVF特性与心导管检查的相关及对照研究结果。2.1.1相关分析与回归方程 SF与MPCW呈良好负相关(r = -0.86) ; Zp与MPCWP 呈较好的正相关(r = 0.70)。回归方程分别为：MPCWP34.10- 0.40 X SF, SEB 2.90mmHg MPCWP1.12+0.38 X Zp, SEE= 3.67mmHg 2.1.2利用回归方程估测MPCWP值与实测值的比

7、较实测MPCW值范围在8.0030.00mmHg依据SF估测MPCW范围是12.4528.10mmHg误差范围为 -3.203.86mmHg t检验表明，以SF估测的MPCWP实测值均数间差异无显 著意义(19.45 3.55mmHg对 23.56 3.89mmHg P 0.05)。以 SFv 40% v 25% 分别判定 MPCWP18mmlHg24mmH的敏感性为82% 100% 特异性100% 89% 即对5例MPCWP18mmH者低估，对5例MPCWP24mmH者高估。依据Zp估测 MPCWIP围是9.0222.3mmHg误差范围为-6.895.68mmHg t检验表明，以 Zp估测的

8、MPCW与实测值均数间差异无显著意义(15.55 3.24mmHg寸 15.06 5.78mmHg P0.05)。以 Zp50cm/s 评定 MPCWP18mmH的敏感性为 67%特异性100%即对7例MPCW增高者低估。进一步分析表明，该 7例患 者的舒张末左房内径(LADd)均显著增大：100%(7/7) 38mn，提示Zp不能反映 左房内径显著增大时的PCW增高。但该7例如以SF判定则4例可得到正确估 测，而以SFv40%为标准使5例患者MPCW低估，据Zp可使2例得到正确评 定。故据SFv40%为标准，辅以Zp50cm/s判定MPCWP18mmH的敏感性 89%，特异性 100%。2.

9、2PVF超声多普勒估测PCW的临床观察结果 2.2.130例正常健康人 PVF的SF范围为52%86% Zp的范围为2538cm/s。2.2.2心力衰竭组治疗前SF与健康组比差异有显著意义(SF: 19.23 6.46对63.34 12.45，Pv 0.001)，且两组间的重叠很少；而 Zp(Zp: 34.23 7.34 对28.33 6.56，P0.05)两组间差异似乎并不显著，再将病例组中 19例左房内 径w 38mm勺Zp跟与之数量匹配的正常人作比较发现，其Zp显著性增大(Zp :54.33 土 6.02 对 29.44 土 7.45 , Pv 0.01)，且 94%(18/19)的 Z

10、p50cm/s;而另 18例左房内径38mm患者Zp较正常对照减小(Zp : 20.024.43对 29.447.45， Pv0.01)， 100%(18/18)v30cm/s。2.2.3心力衰竭控制后所有患者的 SF和左房内径w 38mm患者的Zp均变至近似 正常人水平(P 0.05)，但18例左房内径38mm者的Zp仍较正常减小(P v0.05)，而其SF虽然也还较正常小，但其中 94%(17/18)的SF仍40%3 讨论PCW可精确反映左房压，且在无左室充盈受阻时代表左室舒张末压，是临床评 判血流动力学的重要指标。基础研究表明，肺实质外具有“脉动性”的肺静脉 血流系左房压反象，主要由房室

11、舒缩过程中左房压的变化决定 4， 5。这是 临床观察PVF估测PCW的理论依据。众所周知，左房压及PCW增高是心功能不全的主要病理特征，其病因是多元 的。但从病理生理的角度考虑引起左房压(或PCWP增高的原因不外乎两者，即 左房前负荷或后负荷增加 (虽然有时两者往往会共同作用，但也是以其一为起因 或为主 ) 。为此，我们既往已分别对阻力负荷或容量负荷增大致左房压及肺楔压 增高时PVF进行研究并得出结果1, 3。本文再次证实，SF、Zp可以较准确 反映不同病因下的PCW增高。然而，本研究也进一步表明，以 SF或Zp判定 MPCWP18mmH的敏感性均不及先前的报道，这可能是由于本研究加大样本且

12、同时考虑了引起PCW增高的两方面因素从而进一步揭示了 PVF参数估测PCWP 的准确性所造成的。从本质上讲，PVF多普勒频谱是由正向的心室收缩相(X)、舒张相(丫)及负向的 心房收缩相(Z)构成4，5,正常国人PVF主要是收缩期占主型(SF50%), 且Zpv 40cm/s 6。本文前瞻性部分的研究还表明，对 LADW 38mn者，以Zp 的增大(50cm/s)可较准确评定其 MPCWP18mmHg而对LADc38mm者则不 然；临床观察也发现，LADcW 38mnil勺心力衰竭患者的Zp在治疗前较正常显著 增大，心力衰竭纠正后降至正常水平，而 LADc38mn者治疗前后的Zp均较正 常显著减

13、少，提示以Zp估测PCW水平应是对LADd增大不显著者。而不论 LADd大小，心力衰竭患者的SF治疗前较正常显著减少，心力衰竭纠正后降至 正常水平，表明其能较好判定 PCW的增高。心功能不全较早期、左室舒张末压 (LVEDP)增高，房缩期左房代偿性的收缩增强会使 Z增大，Zp的大小可反映 PCWP或 LVEDP的水平，此状态下左房压不同程度的增高而左房内径可仍维持 基本正常或非显著性增大。如果左房压较明显增高，左房增大及顺应性下降则 会使X减少，故SF减少且反映PCW的增高；而少数情况下左房压增高，左房 顺应性未明显受损，贝U X变化不显著，故SF尚不能揭示之。当LVEDP及左房 压)进一步增

14、高及左房功能失代偿且显著增大，房缩期左房与肺静脉间的压力梯 度不会更加增大，而是减小一一Z减小，其无法表明此时的LVEDP或 PCWP水 平，只是由于左房显著增大及顺应性的明显下降会使 X极为显著的减小，故SF 能反映PCW的显著增高。可能正是由于 Zp和SF能反映不同水平的PCW增 高，两者结合会提高估测的准确性。总之，肺静脉血流超声多普勒估测肺楔压可获得较理想的结果。应指出的是，临床估测中要注意其条件，我们建议：单独以 Zp50cm/s评定MPCWP18mmHg 应在LAD*38mm寸为宜，对左房进一步增大者不宜采用，房颤者更是无从用起 （Z消失），此时应选用SF判定。而不论心律正常与否，

15、据 SFV40%或辅以Zp 50cm/s判定MPCW沪18mmH的标准总是适用的4 参考文献1 张平洋，蓝玉福，游又庭 . 双平面经食道超声观察肺静脉血流估测肺毛细血 管楔嵌压 . 中华超声影像学杂志， 1998，3： 149.2Kuecherer HF,Muhiudeen IA,Kusumoto F,et al. Pulmonary venous flow p attens by transesophaged pulsed Doppler echocardiography:relation to parameters of left ventricular systolic and diastolic function. Am Heart J ，1991，122： 1683 .3 张平洋，蓝玉福，游又庭 . 多普勒超声心动图对房缩期肺静脉反转血流与肺 毛细血管楔嵌压关系的临床研究 . 福建医科大学学报， 1997，(3) ： 276.4Smallhorn JF,Freedom RM,Olley PM. Pulsed Dopple