高龄患者股骨粗隆间骨折加长柄人工股骨头置换术的临床体会 （课件）

1、2021/4/261 2021/4/262 l 股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗 隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多 于女性，约为15 1，属于关节囊外骨折。 由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发 生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以 非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨 折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内 翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性 似与骨折走向方向无关。 2021/4/263 2021/4/264 l一、以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩， 外旋和髋内翻畸形。主要为牵引疗法，适 用于所有类型的粗隆间骨折。但高龄患者 长期卧床易出现多种并发症如肺部感染、 尿路感染、

2、褥疮及下肢深静脉血栓形成等， 增加死亡风险。 2021/4/265 l二、手术疗法： 近年来多主张用内固定疗法，特别 对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。 包括以下几种内固定方法： l1. Gamma钉固定 90年代初，一些国家采用Gamma 钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部 粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力 线离股骨头中心近，因此Gamma钉股骨内侧可承受 较大应力，可达到早期下地负重的目的。 l2. 钉板类内固定 本方法适用于成人各种类型骨折， 常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动 加压钉等。 l3. 加长柄人工股骨头置换术。等等。 2

3、021/4/266 过去认为AO 130度角钢板适合治疗成人的各种类型的粗隆间 骨折，对高龄或仍处于代偿期的心脑肺疾病不能长期卧床患者尤 为适用，甚至比Richard钉治疗粗隆间骨折更有优势，但随着DHS、 PFN、PFNA和人工关节置换术等多种内固定方法的出现，治疗粗隆 间骨折，尤其是有骨质疏松、并粗隆间粉碎性骨折的老龄患者就 有了更多更好的选择，纵使国外早在20 世纪 70 年代就已开始应 用人工股骨头置换技术治疗老年人不稳定的股骨粗隆间骨折,并取 得较满意的疗效，但在我国至今尚有争议。笔者在2006年11月至 2010年11月期间，以加长柄人工股骨头置换术治疗48例老年Evans III

4、、IV、V型粗隆间骨折患者，在早期下地负重、迅速恢复髋关 节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面，均取得了 良好效果。疗效满意。 2021/4/267 所用的假体均为北京春丽公司的骨水泥型加长柄股骨头假体，手术均采 用连续硬膜外麻醉，采用髋后外侧Moore入路，侧卧位，患侧向上，沿臀大 肌方向，分开臀中肌及阔筋膜张肌，将患肢逐渐内收、内旋，显露股骨大、 小转子及髋关节囊 , 将关节囊作T形切开 , 这时可清楚显露股骨颈及股骨 头。保留股骨距1cm截骨，截骨后将股骨头取出。保留大粗隆、小粗隆等大 的骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大 粗隆解剖复位，在内旋股骨

5、时，可用骨钩拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而 不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，使其分开。扩髓时采用较 小的扩钻，避免使用暴力，尽可能不损伤骨皮质，去除干净髓腔内物，并将 最后扩髓尺寸的髓腔锉插人骨髓腔，并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆 部前后部骨折块，在骨块上钻孔，穿阿斯莱线反复捆扎拉紧固定 , 然后移 去髓腔锉，按标准骨水泥型假体置换植入假体，本组全部使用骨水泥型双极 头加长柄假体。待骨水泥硬化后，测试关节活动度及稳定情况，满意后，则 缝合切口，放置引流球持续负压吸引。 手术方法 2021/4/268 去枕平卧、禁饮食6h，低流量吸氧、心电监护、 血氧饱和度、血压监测6h，q2h

6、记录，基础疾病较多， 体质较差的患者给予中心静脉压监测，患肢以软枕抬 高，置于外展中立位，根据术中出血情况决定是否马 上急复血常规、急诊生化，术后第二天早晨常规急复 血常规、急诊生化，根据情况给予输血、补液支持等 处理，预防性抗生素3天及低分子肝素钙抗凝预防深静 脉栓塞治疗 1 周。所有患者术后第二天开始患肢CPM 锻炼。术后3天开始床边做起，第4天开始扶助行器半 负重行走。 术后处理 2021/4/269 全部患者均获得超过半年的随访时间。手术 后1周即获得Harris评分有明显上升，术后1月就 已经髋关节的功能已经非常令人满意，绝大多数 患者满意的程度最起码能维持半年。本组观察中， 有1例

7、在术后1月内因内科疾病死亡，1例在术后3 月内因再次摔伤致假体松动。 结果 2021/4/2610 病例资料： 焦娇，女，77岁,因跌倒致伤左髋部疼痛活动受限6小时 入院。 入院体查：左髋瘀肿、压痛，活动受限，左下肢屈髋屈 膝内收畸型。 骨盆正位片示左股骨粗隆间完全性骨折。 典型病例一 2021/4/2611 术前 术后 CR照片 2021/4/2612 典型病例二 2021/4/2613 术前 术后 CR照片 2021/4/2614 在过去的10年DHS 等滑动髋螺钉系统在治疗稳定型 股骨粗隆间的骨折中已成为标准方法, 甚至用于治疗Evans III型以上非稳定的粗隆间骨折，但高龄不稳定型骨

8、折患者 DHS不应首选，尤其是在逆股骨粗隆间骨折中骨折线往往 会和股骨颈的走行相一致的, 这样当负重时其纵向压力会对 外侧钢板产生向外的剪力, 这一剪力长时间的作用会使钢板 折断。同时这一剪力还有将股骨颈内动力螺钉向外拉的作 用, 这样会使整个固定系统瓦解松动。这是应用DHS 治疗 逆股骨粗隆间骨折的一大缺点。 2021/4/2615 高龄患者普遍伴有不同程度的骨质疏松，甚至大部分 出现股骨头呈空心改变，小粗隆广泛缺损，若单纯依靠内 固定，恐怕远期有钢板断裂、螺钉松动的风险。 以DHS为代表的髓外固定并不能获得良好的复位效果 和远期疗效，手术整复的难度大，软组织损伤较重，手术 创伤大，而且手术

9、时间及麻醉时间较长，风险也就相应地 增加了。 2021/4/2616 从力学角度分析，患者在负重后, 应力传导至髓内 钉远端, 集中于远端主钉尾部及锁钉与主钉的交界处， 在长期应力下易产生该部位的骨折。同时, 股骨远端侧 方皮质钻孔将显著减弱局部骨质强度。这些因素都增加 了术后股骨干骨折的发生率。因为股骨粗隆间骨折位置 较股骨颈位置低，若使用标准股骨柄，插入的股骨柄相 对较短，影响了稳定性，长柄股骨柄假体通过股骨狭部， 使股骨距承受的压应力几乎为零, 有效克服了粗隆部因 骨质粉碎、局部缺乏支撑点的力学缺陷。 2021/4/2617 高龄患者股骨粗隆间骨折即使行髋部骨质重建，其骨 骼内部也存在不

10、同程度的骨质缺损，骨水泥能够提供即刻 的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，并 把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固 定，提供了容积充填及微锁固定,也为骨水泥型髓内固定良 好的远期疗效提供了有力的理论证据。 2021/4/2618 随着年龄的增大，老年患者行二次手术治疗的 机会越来越少，一次使用加长柄人工股骨头置换可 更好地早期活动，避免并发症的发生及内固定失败 的风险。经过4年病例收集和随访，笔者应用骨水泥 型加长柄股骨柄假体治疗高龄患者粗隆间骨折，能 获得良好疗效，只要掌握好前倾角，均未见脱位等 并发症的发生，此方法值得推广。 2021/4/2619 l9、 人的价

11、值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.621.5.6Thursday, May 06, 2021 l10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/6/2021 9:40:29 PM l11、人总是珍惜为得到。21.5.6*May-216-May-21 l12、人乱于心，不宽余请。*Thursday, May 06, 2021 l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.621.5.6*May 6, 2021 l14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月6日星期四*21.5.6 l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月*21.5.6*May 6, 2021 l16、业余

12、生活要有意义，不要越轨。*5/6/2021 l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*21.5.6 谢谢大家谢谢大家 2021/4/2621 l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-62021-5-6Thursday, May 06, 2021 l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-62021-5-62021-5-65/6/2021 9:40:29 PM l11、人总是珍惜为得到。2021-5-62021-5-62021-5-6May-216-May-21 l12、人乱于心，不宽余请。2021-5-62021-5-62021-5-6Thursday, May 06, 2021 l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-62021-5-62021-5-62021-5-65/6/2021 l14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月6日星期四202