颈动脉病与脑卒中精品课件

1、2021/4/261 颈动脉病变与脑卒中颈动脉病变与脑卒中 2021/4/262 中国卒中的疾病负担 Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64 Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. T

2、op 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100000) Stroke 2008 IN CHINA2008 IN CHINA 2021/4/263 最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担 每年有250万中国人新发卒中 每年有160万中国人死于卒中 卒中是我国年龄60岁人群总 死亡第二位原因，15-59岁人口总 死亡第五位原因 每年脑卒中治疗费用约400亿元 人民币 1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00. 2011年年11月月3日日 中国卒中现状报告中国卒中现状

3、报告 2021/4/264 2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布 成立: 卫生部脑卒中筛查防治委员会 主任委员：陈竺 副主任委员：马晓伟、尹力、王陇德 2021/4/265 动脉粥样硬化血栓事件动脉粥样硬化血栓事件(AT)(AT)* *是全球导致死亡的主要原因是全球导致死亡的主要原因 1 1 动脉粥样硬 化血栓事件 （AT）* 051015202530 28.7 17.8 12.6 9.1 6 5.1艾滋病 肺疾病 暴力死亡 肿瘤 感染性疾病 死亡率 (%) *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国

4、家) The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002. 2021/4/266 20% 25% 30% 15% Others 10% 70% Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425. 2021/4/267 颈动脉狭窄患者卒中风险增加 颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依 赖于症状情况和狭窄的程度， 但亦受静息 性脑梗死、对侧疾病、 侧支情况、 动脉 粥样硬化危险分层、 斑块形态及其他临床 特征影响。

5、有症状的患者较无症状的患者发生卒中的 危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的 风险最高。 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med,1991,325: 445-453 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 。 J Am Coll Cardiol， ，2007， ，126-70 2021/4/268 TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中 TIAT

6、IA患者早期出现卒中的风险患者早期出现卒中的风险 7 7天内出天内出现现卒中的卒中的风险为风险为8 8 3030天内出天内出现现卒中的卒中的风险风险达达3030 9090天内出天内出现现卒中的卒中的风险为风险为10102020（平均（平均为为11%)11%) 在在TIATIA出现后头出现后头3 3个月内是脑卒中高危期。个月内是脑卒中高危期。 1.Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA,2000,284:2901-6. 2021/4/269 问 题 狭窄狭窄

7、？ ？事件事件 2021/4/2610 Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664 中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑 块更危险 斑块存在的频率 所有斑块的总危险 狭窄程度 每个斑块出现并发症的危险 2021/4/2611 颈动脉病变与脑卒中 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估 颈动脉狭窄的影像诊断 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS） 2021/4/2612 颈动脉粥样硬化引起颈动脉粥样硬化引起TIA 或缺血性脑卒中主或缺血性脑卒中主 要有两种主要机制：要有两种主要机制： A-A栓塞栓塞 颅内动脉闭塞颅内动脉闭

8、塞 进行性颈动脉狭窄进行性颈动脉狭窄 血流灌注不足和原位闭塞血流灌注不足和原位闭塞 2021/4/2613 动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中 60% 所有卒中 女性男性 卒中发生数638498 动脉粥样硬化性梗死367（58%）310（62%） 心源性栓塞性脑梗170（27%）116（23%） 蛛网膜下腔出血33（5%）21（4%） 颅内出血59（9%）46（9%） Rodica E. Stroke. 2009; 40:1032-1037. 2021/4/2614 动脉粥样动脉粥样 硬化斑块硬化斑块 血栓形成血栓形成 栓子脱落栓子脱落 堵塞远端堵塞远端 原位原位 血栓栓塞血栓栓塞 n 在中国，缺

9、血性卒中患者在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化存在颅内外动脉粥样硬化 2009中国ICAS报告 Cerebral Circulation and Thromboembolic Lesions 2021/4/2615 除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥 样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块 （易损斑块）（易损斑块）。 不同的斑块类型决定不同的预后。不同的斑块类型决定不同的预后。 Pathology of the vulner

10、able plaque. J Am Coll Cardiol, 2006,47:C13-8. 2021/4/2616 2021/4/2617 动脉粥样硬化斑块稳定斑块 病理特点：病理特点： 较厚的纤维帽，较厚的纤维帽， 较小的脂质坏死核心较小的脂质坏死核心 缺血事件主要机制：缺血事件主要机制： 低血流动力学改变低血流动力学改变 2021/4/2618 动脉粥样硬化斑块易损斑块 主要病理特点：主要病理特点： 薄纤维帽薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少平滑肌细胞变少 大脂质核大脂质核 不一定明显狭窄不一定明显狭窄 缺血事件的主要机制缺血事件的主要机制 局部血栓形成，管局部血

11、栓形成，管 腔闭塞腔闭塞 脱落栓子导致远段脱落栓子导致远段 栓塞事件栓塞事件 A.薄纤维帽 B.大脂质核心 2021/4/2619 颈动脉病变的诊断和治疗 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估 1.颈动脉病变相关症状的准确定位 2.完整的神经功能评估 颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音 眼底检查（明确视网膜栓塞） 神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域） 3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查） 颈动脉狭窄的影像诊断 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS） ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical

12、Expert Consensus Document on carotid stenting。 。 J Am Coll Cardiol， ，2007， ，126-70 2021/4/2620 颈动脉病变相关症状的准确定位 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70 2021/4/2621 神经功能评估-颈部血管、眼底检查 2021/4/2622 颈动脉病变与脑卒中 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的

13、临床评估 颈动脉狭窄的影像诊断 无创血管检查 有创血管检查 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS） 2021/4/2623 脑供血动脉狭窄的影像诊断 无创性颈动脉狭窄的诊断：无创性颈动脉狭窄的诊断： DUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用， 诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形 态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。 TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。 作为颈动脉双功能超 声检查的一个补充， 敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判 断TIA和小卒中的高危因素。 MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射

14、；可以描述斑块的性质， 包括 纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合DUS敏感度可达 96%， 特异度达80%。 CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学， 对重度病变（次全闭 塞和完全闭塞）的特异性更高， 还可以对动脉的入口和串联病变进 行评估， 对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。 有创：有创：DSADSA，金标准，金标准 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 。 J Am Coll Cardiol， ，2007， ，126-70 2021/4

15、/2624 2021/4/2625 动脉硬化性血栓性疾病防治策略动脉硬化性血栓性疾病防治策略 Artherosclerosis Thrombosis A T 抗抗动动脉粥脉粥样样硬化硬化 抗栓治抗栓治疗疗 控制危控制危险险因素（因素（强强化治化治疗疗） ）溶栓、抗血小板、抗凝溶栓、抗血小板、抗凝 2021/4/2626 颈动脉粥样硬化的处理原则 血流动力学事件血流动力学事件栓塞事件栓塞事件 改善梗阻状态改善梗阻状态稳定斑块稳定斑块 血管内治疗：血管内治疗： CEA CAS 药物治疗药物治疗 Anti-thrombosis Statins Blood pressure control 2021/

16、4/2627 颈动脉病变与脑卒中 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估 颈动脉狭窄的影像诊断 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS） 2021/4/2628 2021/4/2629 颅外颈动脉疾病推荐修订 优化药物治疗 u 优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素 I IIa IIb III B 2011指南新增推荐 2021/4/2630 颅外椎基底动脉疾病推荐修订 优化药物治疗 u 优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗

17、以及控制危险因素， 与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅 外椎基底动脉疾病的患者外椎基底动脉疾病的患者 I IIa IIb III B 2011指南新增推荐 2021/4/2631 药物治疗在一、二级预防中的作用药物治疗在一、二级预防中的作用 尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评 估，估， 但无论是否行颈动脉再通治疗，但无论是否行颈动脉再通治疗， 推推 荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗 以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事以限制动脉粥样硬化的进

18、展并降低临床事 件。件。 控制危险因素控制危险因素 抗血小板治疗抗血小板治疗 他汀治疗他汀治疗 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 。 J Am Coll Cardiol， ，2007， ，126-70 2021/4/2632 INTERSTROKE “INTERSTROKE研究包括研究包括22个国家共个国家共3000例初发急性卒中例初发急性卒中 和和3000例对照病例，其中例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等来自于东南亚、印度及非洲等 中低收入国

19、家和地区。中低收入国家和地区。” 10个可控危险因素解释了90%的卒中风险 高血压是卒中患者首要危险因素 2021/4/2633 Lancet 2010;376,112-123 心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异 INTERSTROKE (所有卒中所有卒中,3000例例,3000例对照例对照) INTERHEART (急性心梗急性心梗,15152例例,14820例对照例对照) 高血压34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4) 吸烟18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1) 腰-臀围比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-

20、26.0) 饮食 饮食危险评分18.8%(11.2-29.7). 水果蔬菜.13.7%(9.9-18.6) 规律运动28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1) 糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5) 酒精摄入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2) 精神因素 所有精神因素.32.5%(25.1-40.8) 心理压力4.6%(2.1-9.6). 抑郁5.2%(2.7-9.8). 心脏因素6.7%(4.8-9.1). 载脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5) 2021/4/2634 荟萃分析：积极降压

21、显著降低卒中荟萃分析：积极降压显著降低卒中 复发复发（29%） Int Arch Med. 2009; 2: 30-38 2021/4/2635 双侧颈动脉狭窄 70% SBP 160mmHg 62人 相对风险 RR 0.68 1.05 1.25 双侧颈动脉狭窄 70% 160 mmHg 62人 0.50 Total: 8328 cases from 3 trials 中度以上症状性狭窄降压谨慎中度以上症状性狭窄降压谨慎 （可耐受为前提（可耐受为前提18岁 TIA高危 （ABCD24） .或小卒中 （NIHSS2.1mmol/L （80mg/dl）极高危(II) 强化降脂强化降脂立即启动立即启

22、动 标准降脂标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值目标值 他汀他汀 治疗方案治疗方案 启动他汀启动他汀 的的LDL-C 危险分层危险分层 极极 高高 危危 (I) 极极 高高 危危 (II) 高危高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或或 降低幅度降低幅度 30-40% 40% 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81- 82. 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层 用药 2021/4/2649 “有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的 患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在 兼顾安全性的

23、基础上，使使LDL-CLDL-C水平长期控水平长期控 制在目标值内，能够更有效地减少卒中制在目标值内，能够更有效地减少卒中 /TIA/TIA的风险。的风险。” 他汀类药物预防缺血性卒中或TIA专家建议 中华内科杂志。2007;46(1):81-82 2021/4/2650 （1）对）对有动脉粥样硬化证据、有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平水平 大于大于100mg/dL、即使无已知、即使无已知CHD的缺血性的缺血性 卒中卒中/TIA患者也患者也推荐使用具有强化降脂作用推荐使用具有强化降脂作用 的他汀的他汀以减少卒中和心血管风险（以减少卒中和心血管风险（I,B）。）。 Furie KL, et a

24、l. Stroke. 2011;42:00-00 2021/4/2651 50% (2) 对对无已知无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中的动脉粥样硬化性缺血性卒中 /TIA患者，患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是为达到最佳疗效，合适的靶目标是 LDL-C下降下降50%或或LDL-C70mg/dL（a,B） Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00 2021/4/2652 2010中国指南中国指南 同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块 或动脉源

25、性栓塞证据的缺血性卒中和或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患患 者，推荐者，推荐尽早尽早启动启动强化他汀强化他汀治疗，建议目治疗，建议目 标标LDL-C40%。 2021/4/2653 事件（事件（%）RR（CI） 他汀强化组他汀强化组他汀标准组他汀标准组 他汀强化 vs. 标准(5项研究：LDL-C降低0.51mmol/L) 缺血性卒中缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99) 出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91) 无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21) 所有卒中所有卒中572(0.6%

26、)663(0.7%)0.86(0.77-0.96) P=0.009 2010荟萃分析进一步支持： 强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险 0.5 0.75 1 1.25 1.5 LDL-C每降低每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低，缺血性卒中风险降低31%，总的，总的 卒中风险降低卒中风险降低26% Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 16701681 16% 入选入选5项强化他汀治疗研究，项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访，平均随访5.1年年 主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠

27、脉事件、冠脉血管重建或卒中 2021/4/2654 卒中后卒中后72小时小时内尽早启动他汀治疗内尽早启动他汀治疗 显著改善近远期预后显著改善近远期预后 Stroke published online Mar 3, 2011;Stroke published online Mar 3, 2011; DOI: 10.1161/STROKE AHA.110.596734 DOI: 10.1161/STROKE AHA.110.596734 90806040282007 .6.7.8.9 存活的存活的 可能性可能性 时间（天）时间（天） *p=0.001 *p=0.002 *p0.0001 *p100

28、mg/dlLDL-C100mg/dl者使用具者使用具 有强化降脂效果的他汀有强化降脂效果的他汀 LDL-CLDL-C下降下降50%50% 或或LDL-CLDL-C 70mg/dL70mg/dL 缺血性卒中缺血性卒中 大动脉大动脉 粥样硬化粥样硬化 小动脉小动脉 闭塞闭塞 心源性心源性 栓塞栓塞 其他原因或其他原因或 原因不明原因不明 参照参照 ATPIII 有有 2 是否有是否有其其 他他AS证据证据 1 无无 依据新指南的诊治标准和流程依据新指南的诊治标准和流程 Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00 首先进行分型首先进行分型 寻找其他寻找其他 AS证据

29、证据 2021/4/2657 目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀 类药物共同构成缺血性卒中类药物共同构成缺血性卒中/TIA /TIA 预防的预防的 “三大基石三大基石” Ovbiagele B, Saver JL. Intensive statin therapy after stroke or transient ischemic attack: A sparcling success? Stroke, 2007;38:1110-1112. 2021/4/2658 2010 ChinaQUEST Stroke.2010;41:967-974.Stroke

30、.2010;41:967-974. 中国城市卒中二级预防现状 2021/4/2659 2010年动脉粥样硬化管理新理念：年动脉粥样硬化管理新理念： “Treating Arteries Instead of Risk Factors” J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. J. David Spence, J. David Spence, 神神经经病学及病学及临临床床药药理理 学教授，卒中学教授，卒中预预防防41:00-00. 2021/4/2661 1997.1.12007.12.30在卒中预防在卒中预防41:00-00. 2021/4

31、/2662 n不管不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿如阿 托伐他汀托伐他汀80mg/d) n如斑块依然进展，加用依折麦布如斑块依然进展，加用依折麦布10mg； n如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特 降脂降脂 针对斑块依然进展的患者进行强化：针对斑块依然进展的患者进行强化： n有血管性疾病的患者确保使用有血管性疾病的患者确保使用ACEI或或ARB(除非有禁忌症）除非有禁忌症） n血压不能达标者，依据其肾素血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗醛固酮特点给予个体化治疗 降压降压 n有胰岛素

32、抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖降糖 n所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量 抗血抗血 小板小板 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. 强强 化化 2021/4/2663 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. 控制危险因素为目的控制危险因素为目的治疗斑块为目的治疗斑块为目的 颈动脉斑块进展 （cm2）+-SE 斑块进展逆转斑块进展逆转 斑块继续进展斑块继续进

33、展 2021/4/2664 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 1997-19981997-19981998-19991998-19991999-20001999-20002000-20012000-2001 斑块进展患者（斑块进展患者（% %） 斑块稳定患者斑块稳定患者（ （% %） ） 斑块逆转患者斑块逆转患者（ （% %） ） 61.7% 随访年随访年 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. 2021/4/2665 J. David Spence, et al

34、. Stroke. 2010;41:00-00. 随访年随访年 28.4% 2021/4/2666 J.D SpenceJ.D Spence教授提出动脉粥样硬化管理的教授提出动脉粥样硬化管理的 新理念：新理念：“Treating Arteries Instead Treating Arteries Instead of Risk Factorsof Risk Factors”，即以治疗动脉代替治即以治疗动脉代替治 疗危险因素。疗危险因素。对于缺血性卒中，我们应从对于缺血性卒中，我们应从 治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化， 积极发现斑块，并给予足够的治疗。积

35、极发现斑块，并给予足够的治疗。 从控制危险因素到预防动脉粥样硬化从控制危险因素到预防动脉粥样硬化 Stroke 2010;41;1193-1199 2021/4/2667 大脑中动脉（大脑中动脉（MCA） 或基底动脉（或基底动脉（BA）狭）狭 窄窄 高脂血症高脂血症 入选患者入选患者 (n=40) 基线基线 MRA 治疗后治疗后 MRA 首次探讨他汀对颅内动脉粥样硬化斑 块的影响 J Neurol. 2009; 256:187193 主要终点：观察颅内动脉狭窄主要终点：观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化的变化 2021/4/2668 强强化化药药物治物治疗疗1212个月个月强强化化药药物治物治疗

36、疗7 7个月个月 2021/4/2669 颈动脉病变与脑卒中 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 脑动脉狭窄的临床评估 脑动脉狭窄的影像诊断 脑动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS） 2021/4/2670 对于近期发生对于近期发生TIATIA或六个月内发生或六个月内发生 缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭 窄（窄（70%-99%70%-99%）的患者，如果预计）的患者，如果预计 围手术期的发病和死亡风险围手术期的发病和死亡风险6%6%， 则建议行外科颈动脉剥脱术（则建议行外科颈动脉剥脱术（CEACEA） 颅外颈动脉疾病推荐修订 I IIa II

37、b III A 2011指南 2021/4/2671 颅外颈动脉疾病推荐修订 证据水平降低 u 对于同侧颈动脉狭窄达对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%50%-69%的的 近期近期TIATIA或缺血性卒中患者，基于或缺血性卒中患者，基于 患者的特定因素如年龄，性别，患者的特定因素如年龄，性别， 以及围手术期合并症发病率和死以及围手术期合并症发病率和死 亡率风险小于亡率风险小于6%6%，推荐行颈动脉，推荐行颈动脉 内膜剥脱术内膜剥脱术(CEA)(CEA) 2011指南 B I IIa IIb III 2021/4/2672 颅外颈动脉疾病推荐修订 I IIa IIb III B u 对于由血管内介

38、入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查 显示颈动脉内膜管腔直径降低了显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%70%或经导管造影示颈动脉内膜管或经导管造影示颈动脉内膜管 腔降低腔降低50%50%时，颈动脉支架植入术时，颈动脉支架植入术(CAS)(CAS)可作为颈动脉内膜剥脱术可作为颈动脉内膜剥脱术 (CEA)(CEA)的替代治疗的替代治疗 2011指南新增推荐 2021/4/2673 I IIa IIb III B I IIa IIb III C u 主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA

39、/TIA患者，血管成形患者，血管成形 术术(CEA)(CEA)和或支架植入术和或支架植入术(CAS)(CAS)的有效性未被证实，有待研究的有效性未被证实，有待研究 证明证明 u 主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA/TIA患者，不推荐患者，不推荐 颅外颅内动脉旁路手术颅外颅内动脉旁路手术 颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订 2011指南新增推荐 2021/4/2674 单单独独药药物（非外科）干物（非外科）干预预是是预预防无症状性防无症状性 重度重度颈动颈动脉狭窄卒中的最佳方法脉狭窄卒中的最佳方法 （系统回顾） 2021/4/2675 在这个对已

40、发表的关于同侧或任何部在这个对已发表的关于同侧或任何部 位的卒中（无或合并位的卒中（无或合并TIATIA）的系统性回顾中）的系统性回顾中 ，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自 2020世纪世纪8080年代中期以来大幅下降，以及在年代中期以来大幅下降，以及在 新近的对手术患者的重叠评估也是类似的新近的对手术患者的重叠评估也是类似的 结果。结果。 当前的当前的药物干预较手术相比有着至少药物干预较手术相比有着至少3 3 到到8 8倍的成本效应。倍的成本效应。 2021/4/2676 总之，新近研究认为总之，新近研究认为对于无症状重度颈动对于无症状重度颈动 脉狭窄仅

41、予以药物干预（强化治疗）是预脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预 防其卒中的最佳方法防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管，且有其他的心血管 获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手 术或血管成形术中获益则未能明确。术或血管成形术中获益则未能明确。 2021/4/2677 症状性颅内动脉狭窄是否需要支架症状性颅内动脉狭窄是否需要支架 还是值得深入讨论的还是值得深入讨论的 SAMMPRIS Trial Halted 实验预计招募764位患者，在招募了451位 患者（59%）之后便停止了。试验在入选 30天后，中风或死亡发生率在支架组（ 14.0%）要高于单纯接受药物

42、治疗组（ 5.8%），高于以往研究中类似患者接受药 物治疗后的发生率，也高于相关的注册对 比组。 SAMMPRIS试验中，在30天内出现 的5例中风相关的死亡均出现在支架组。 Stroke for May 8, 2011 2021/4/2678 SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾 病和中风研究所 ）NINDS，以及数据安全 监督委员会达成共识，一致认为应该停止 试验患者的入选，因为现阶段的试验数据 已经表明，对有近期症状的高度颅内动脉对有近期症状的高度颅内动脉 狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形 术（术（CEACEA）和支架植入术（）和支架植入术

43、（CASCAS） 。 症状性颅内动脉狭窄是否需要支架症状性颅内动脉狭窄是否需要支架 还是值得深入讨论的还是值得深入讨论的 Stroke for May 8, 2011 2021/4/2679 6月2日在线发表于Stroke杂志 研究研究1 围术期风险低，但长期事件不容忽视围术期风险低，但长期事件不容忽视 菲奥雷拉（Fiorella）等纳入158例症状性颅内动脉狭窄 （50%）接受Wingspan支架置入的患者，结果显示 ，围术期卒中和死亡率分别为5.7%和2.5%，随访14.2 个月后，高危组（狭窄70%99%）主要终点事件（任 何围术期卒中或死亡及同侧卒中）发生率为13.9%， 大多数事件发

44、生在术后6个月内，并与抗血小板治疗中 断或支架内再狭窄相关。 Stroke 2011.6.2Stroke 2011.6.2 2021/4/2680 研究研究2 中国研究中国研究（单中心）（单中心）体现国际先进水平体现国际先进水平 姜卫剑教授等进行的一项前瞻性研究结果提示，对于高 危颅内动脉粥样硬化性狭窄（70%）患者，在高患者 容量的中心接受颅内动脉介入治疗优于仅使用抗栓药物 治疗。研究纳入100例ICAD患者，均置入Wingspan支 架，以华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉粥样硬化 性疾病（WASID）研究数据作为对照。平均随访约1.8 年， 结果显示，1年主要终点事件（30天内任何卒中或 死亡，以及同侧缺血性卒中）发生率较WASID研究中 显著较低（7.3%对18%），其中30天卒中或死亡率为 5%。 6月2日在线发表于Stroke杂志 Stroke 2011.6.2Stroke 2011.6.2 2021/4/2681 “国内不少中心已开展，但欠规范，国内不少中心已开展，但欠规范，颅内颅内 介入治疗尚未到推广阶段介入治疗尚未到推广阶段” 姜卫剑教授指出：姜卫剑教授指出： 国内开展颅内动脉支架置入术的医院为数不少，但 规范性较