抗心律失常药物的合理使用

1、心律失常概述 心律失常的定义心律失常的定义: :心脏活动的起源和（或）传导障 碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。 心律失常前三位心律失常前三位: :室早、房颤、房早 心律失常的病因心律失常的病因: :生理性、病理性 前六位病理性病因前六位病理性病因：缺血、炎症、电解质紊乱、神 经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构） 心律失常发生机制：心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发 心律失常分类 激动传激动传 导异常导异常 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 激动起激动起 源异常源异常 心心 律律 失失 常常 异位心律异位心律 被动性：逸搏与逸搏心律（房性

2、、交界性、室性）被动性：逸搏与逸搏心律（房性、交界性、室性） 主动性：主动性： 期前收缩（房性、房室交界性、室性）期前收缩（房性、房室交界性、室性） 心动过速（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性） 扑动与颤动（心房、心室）扑动与颤动（心房、心室） 生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位） 病理性传导阻滞：病理性传导阻滞： 窦房阻滞窦房阻滞 房内阻滞房内阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞（一度、二度（一度、二度型型 和和型、三度）型、三度） 室内阻滞室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）

3、意外传导意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象） 传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征 心律失常治疗现状 五大手段：五大手段： 抗心律失常 药物（AAD） 电复律 食道调搏术 经导管消融 术 心脏起搏器 (包括ICD) 心律失常的治疗心律失常的治疗 已经走过漫长的探已经走过漫长的探 索路程索路程 非药物的治疗方非药物的治疗方 法进展迅速法进展迅速 抗心律失常药物抗心律失常药物 的研发缓慢的研发缓慢 心律失常的处理心律失常的处理 仍然棘手仍然棘手 尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，但就我国国情而言，绝大多尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，但

4、就我国国情而言，绝大多 数心律失常患者还需要使用方便数心律失常患者还需要使用方便 、价廉、价廉 、安全、安全 、有效的药物治疗。、有效的药物治疗。 药物治疗仍是一切心律失常治疗的基石！药物治疗仍是一切心律失常治疗的基石！ 抗心律失常药物总体评价 抗心律失常药物不能根治心律失常，整体关注度下 降 快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要 药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面 抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全 性受到了质疑。 长期应用多数有明显的心脏和/或心脏外副作用。 药物治疗向类抗心律失常药物倾斜。 抗心律失常药物分类 类别机制药物 阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平 阻断受

5、体倍他乐克 阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔 阻断钙通道（向内）异搏定 局限性：局限性：Vaughan Williams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全 细胞的电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何 调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供 的信息是贫乏的。 抗心律失常药物使用原则 室上性心律失常 窦速窦速: : 自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速 治疗：病因 阻滞剂（禁忌时类药）不推荐使用 与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。 房性期前收缩房性期前收缩: : 无器质性心脏病 诱因 阻滞剂 有器质型心脏病 不主张长期用药 可诱发室

6、上速，房颤者 应治疗 抗心律失常药物使用原则 阵发性室上速 药品剂量时间注意事项 腺苷6-12 mg快速静注对窦房结和房室结有抑制作用，可出现 窦停，房室阻滞等。对冠心病、严重支 气管哮喘、预激综合征不宜选用。 维拉帕米5mg-10mg（0.15 0.2mg/kg 5-10min 低血压。伴有慢性阻塞性肺部疾患伴有慢性阻塞性肺部疾患 者首选者首选 普罗帕酮1.01.5mg/kg10min 地尔硫卓1520mg3-5min伴有慢性阻塞性肺部疾患者首选伴有慢性阻塞性肺部疾患者首选 胺碘酮150mg 可重复静注150mg 10min上述方法无效或伴有器质性心脏病上述 药物存在禁忌症，没有终止可1 m

7、g/min 减量维持。不超过2000 mg/24h 药物治疗主要用于中止发作。静脉-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可 以用。伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食 管心房调搏。管心房调搏。射频消融治疗成功率射频消融治疗成功率95%，一线治疗。，一线治疗。 抗心律失常药物使用原则 交界性心动过速 阵发性交界性折返性心动过速(PJRT) 为间隔旁道 折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注 普罗帕酮75100mg/10min。 非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见 于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过

8、量，随着基本病 因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。 抗心律失常药物使用原则 房性心动过速 对持续房速、房扑，抗心律失常药（包括洋地黄类和受 体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期， 增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。 部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用 法与房颤治疗相同。 慢性持续性房速造成心动过速性心肌病，因存在心衰，急 诊情况下慎用受体阻滞剂，禁用禁用I I类抗心律失常药类抗心律失常药（如 普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二 氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。急性处理主要以维持血流动 力学稳定、治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地

9、 黄或胺碘酮控制心室率。 抗心律失常药物使用原则 房颤 心率控制（心率控制（2014 AHA/ACC/HRS）推荐等级推荐等级证据水平证据水平 推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵 发性、持续性或永久性房颤心室率 IB 推荐静脉用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制 减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定 的患者，立即行电复律 IB 对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动 时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率 在生理水平 IC 有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下IIaB 无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮IIaB 永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可

10、 以采用房室结消融术 IIaB 对所有房颤患者都应评价血栓栓塞的风险！对所有房颤患者都应评价血栓栓塞的风险！ 2014AHA/ACC/HRS房颤指南 抗心律失常药物使用原则 房颤 心率控制（心率控制（2014 AHA/ACC/HRS）推荐等级推荐等级证据水平证据水平 有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率 控制可以适当放宽（平静心率95%，一线治疗。，一线治疗。 抗心律失常药物使用原则 房性心动过速 对持续房速、房扑，抗心律失常药（包括洋地黄类和受 体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期， 增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。 部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具

11、体用 法与房颤治疗相同。 慢性持续性房速造成心动过速性心肌病，因存在心衰，急 诊情况下慎用受体阻滞剂，禁用禁用I I类抗心律失常药类抗心律失常药（如 普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二 氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。急性处理主要以维持血流动 力学稳定、治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地 黄或胺碘酮控制心室率。 抗心律失常药物使用原则 房颤、房扑合并预激SYN 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、依布利特 (IC),胺碘酮、心律平也可小心使用，同时延长房室结和 旁道不应期。 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻 滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、腺苷、刺激迷走等房室 结阻滞药

12、物均不宜（III B） 出现血流动力学异常时应电复律，复律后应建议射频消融治复律后应建议射频消融治 疗疗 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，多 数病人旁道消融治疗后不再发生房颤（IC） 抗心律失常药物使用原则 心律失常终止后进一步评价和治疗 抗心律失常药物使用原则 -缓慢性心律失常 心动过缓造成血流动力学障碍，无灌注的缓慢性心律失常心动过缓造成血流动力学障碍，无灌注的缓慢性心律失常 首选阿托品，起始剂量为首选阿托品，起始剂量为0.5mg0.5mg静脉注射，必要时重复，静脉注射，必要时重复， 总量不超过总量不超过3.0mg3.0mg。 二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺 起搏治疗：对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，起搏治疗：对有血流动力学障碍但仍有