危重病人护理xiuga课件

1、危重病人护理xiuga1 危重病人的护理 危重病人护理xiuga2 危重病人护理xiuga3 危重病人的特点 n病情复杂 n变化迅速 n多器官损害 n预见性难 n介入治疗手段多 n护理难度大 危重病人护理xiuga4 内容 n循环系统护理 n呼吸系统护理 n泌尿系统护理 n神经系统护理 n消化系统护理 n镇静镇痛护理 危重病人护理xiuga5 液体对危重病人循环系统的影响 n足够的血容量是维持心排血量和组织灌注的基础 n当组织灌注量少时可发生组织细胞缺氧甚至器官功 能障碍 n容量过负荷，可能导致机械通气时间延长，死亡率 增加 n液体正平衡是危重症的独立危险因素 n重视负平衡（患者当天入量=前一

2、天尿量-500） n循环系统的稳定依赖于出入量的稳定 危重病人护理xiuga6 危重病人输注液体的特点 n液体量大 n液体的种类多 n药物治疗对机体内环境影响大 危重病人护理xiuga7 如何评估危重病人的容量？ n患者的症状 n体征：R、HR、BP、末梢的温度 n肾脏的灌注：尿量 nCVP、肺动脉楔压 （PAWP)、右房压(RAP) n实验室：血色素和红细胞压积（HCT) 危重病人护理xiuga8 液体管理要点 n遵医嘱泵控均匀输入液体，不得突然增减输液速 度，如临时增加ST的液体可先暂停营养液或极化 液。 n严格执行使用血管活性药的注意事项。心血管系 统对此类药物高度敏感，微小剂量的改变即

3、可引 起患者心率、血压等方面的变化。护理人员必须 严密监测，才能保证用药安全。 n注意药物配伍（极化液泵控输入大于5小时，尤其 是含胰岛素的极化液每小时进入病人体内的胰岛 素量需小于3.5个单位，营养液需混合输入）。 危重病人护理xiuga9 血管活性药物的护理血管活性药物的护理 n准确准确 用药目的明确，使用方法正确，不良反 应 心中有数； n量化量化 用固定的模式精确用药，剂量精确到 /kgmin/kgmin ； n严密监测严密监测 整个用药过程全面观察。 危重病人护理xiuga10 常用血管活性药物的配置常用血管活性药物的配置 药 名配置浓度 mg/50ml 数字显示 ml/h 输入剂量

4、 g/kgmin 常用剂量 g/kgmin 520 g/kgmin 肾上腺素 异丙肾上腺素 0.01 0.2 g/kgmin 去甲肾上腺素0.1 2.0 g/kgmin 米力农0.1 1.0 g/kgmin 硝普钠 0.58 g/kgmin 15 g/kgmin 危重病人护理xiuga11 危重病人护理xiuga12 危重病人护理xiuga13 内容 n循环系统护理 n呼吸系统护理 n泌尿系统护理 n神经系统护理 n消化系统护理 n镇静镇痛护理 危重病人护理xiuga14 人工气道管理 n导管妥善固定，适当约束，严防非计划性拨管 n气道通畅 n气道湿化 n预防呼吸机相关性肺炎（简称VAP） 危

5、重病人护理xiuga15 气道通畅-吸痰 吸痰目的吸痰目的 n有效吸痰，促进痰液排出，降低患者气管黏膜 损伤 n预防低氧血症的发生 n有效减少与痰堵相关的血流动力改变 n预防肺部感染 危重病人护理xiuga16 吸痰时机（指征指征） n病人咳嗽、有痰鸣音或呼吸窘迫 n呼吸机气道压力高压报警 nSPO2下降 n肺部听诊有罗音 危重病人护理xiuga17 吸痰方法 n传统吸痰 双人配合，必要时可单人操作，掌握吸痰 技巧，适时吸痰，严格无菌，保护好分离的呼吸机管 道前端勿被污染，注意吸痰前后给予纯氧吸入2分钟， 重视膨肺，特别是肺不张的患者，膨肺可增加肺的顺 应性从而利于肺的扩张，吸痰过程严密观察

6、HR、BP、 SPO2 ，病人出现SPO2下降、心动过缓或紫绀应停止吸 引 n密闭式吸痰 危重病人护理xiuga18 密闭式吸痰 危重病人护理xiuga19 密闭式吸痰的优点 有利于感染的控制有利于感染的控制： n密闭式吸痰时人工气道与外界处于隔离状态,预 防痰液喷出，工作人员被污染； n减少交叉感染，尤其对特殊感染的患者起着重要 作用； n特别适用于不耐受暂时脱机吸痰的患者 n减少肺容量的下降减少肺容量的下降 n维持较好的氧合状态维持较好的氧合状态 n血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定 危重病人护理xiuga20 人工气道管理 n导管妥善固定，预防非计划性拨管 n气道通畅 n气道湿化 n预

7、防呼吸机相关性肺炎（VAP） 危重病人护理xiuga21 气道的生理和病理改变 n鼻腔具有加温、滤过和温化气体的功能，气体进入鼻 腔可加温到30-340C，相对湿度达80-90%，到达气管隆 突时，温度已接近体温（370C），相对湿度95%以上； n气管插管或气管切开术的病理情况下，上呼吸道的加 温和湿化的功能丢失，导致肺部丢失更多水份，呼吸 道分泌物中因此而增加；人工气道下，机体自然生理 防御机制被抑制 n正常呼吸每天丢失水分约350mL，进行有创辅助通气时， 每天丢失水分达500mL，甚至更多。 危重病人护理xiuga22 气道湿化不足的危害 n干燥气体吸入引起呼吸道上皮细胞的损伤； n纤

8、毛活动减弱或消失，痰液粘稠排痰不畅； n粘液腺损伤； n气道上皮细胞结构破坏； n基底膜的结构破坏； n增加气道堵塞肺萎缩的风险； n降低肺的顺应性； n最终导致低氧血症粘膜纤毛运动障碍，加重感染。 危重病人护理xiuga23 如何判断气道的湿化 n湿化满意:分泌物稀，能顺利通过吸痰管，病人 安静，呼吸道通畅； n湿化过度：呼吸急促、分泌物过多稀薄、咳 嗽频繁； n湿化不足：分泌物粘稠、吸痰困难，可有突发 呼吸困难、呛咳、紫绀。 危重病人护理xiuga24 气道湿化方法一气道湿化方法一 n 蒸汽加湿、加温蒸汽加湿、加温 利用呼吸机湿化装置加热、进行气道湿化。利用呼吸机湿化装置加热、进行气道湿化

9、。 危重病人护理xiuga25 气道湿化方法二气道湿化方法二 雾化加湿及给药雾化加湿及给药 n在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为 动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒， 并输入气道，同样能产生较强湿化作用。并输入气道，同样能产生较强湿化作用。 n可在湿化液里加一些如解痉、化痰等药物，其可在湿化液里加一些如解痉、化痰等药物，其 优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小， 副作用小。副作用小。 危重病人护理xiuga26 气道湿化方法三气道湿化方法三 人工气道内直接滴注

10、人工气道内直接滴注 n一般选用一般选用生理盐水和灭菌注射水各一半（纯盐生理盐水和灭菌注射水各一半（纯盐 水蒸发后容易产生结晶），水蒸发后容易产生结晶），每次每次2525ml，也可，也可 根据病人情况加入根据病人情况加入地塞米松、庆大霉素、氨茶地塞米松、庆大霉素、氨茶 碱、糜蛋白酶碱、糜蛋白酶等。等。 n注意：滴药时要固定好输注管道，防止意外滴注意：滴药时要固定好输注管道，防止意外滴 湿床单。湿床单。 危重病人护理xiuga27 气道湿化方法四气道湿化方法四 温温湿交换过滤器（湿交换过滤器（HMEHME）的应用）的应用 n将将HMEHME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一安装在气管插管与呼吸

11、机管道相接处，是一 种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。 n作用机制：作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量呼气时它能吸附呼出气中的部分热量 和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于 加温湿化吸入气重新吸入。加温湿化吸入气重新吸入。 nHMEHME具有一定的死腔量，对具有一定的死腔量，对COPDCOPD、呼吸肌无力等患、呼吸肌无力等患 者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠 患者不宜使用。患者不宜使用。 危重病人护理xiuga28 人工气道管理 n导管妥善固定，预防非计

12、划性拨管。 n气道通畅 n气道湿化 n预防呼吸机相关性肺炎（VAP） 危重病人护理xiuga29 呼吸机相关性肺炎(VAP) n是指应用机械通气治疗 48 h后和停用机械通 气拔除人工气道 48 h 内发生的肺实质的感染 性炎症，多与气管导管套囊周围分泌物误吸有 关； n在机械通气患者中VAP 发病率约为5 %25 %， 死亡率高达 38 %。 危重病人护理xiuga30 与VAP的相关因素1 n口咽部定植菌和胃分泌物误吸被认为是VAP 的主 要原因； n人工气道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口 咽部分泌物汇合，阻断了有效咳嗽，可以成为感 染来源； n患者体位可影响胃内容物反流，水平仰卧位是

13、胃 食管反流吸入的高危因素； 危重病人护理xiuga31 与VAP的相关因素2 n有学者提出了胃-肺感染路径的学说：胃肠道 的细菌可通过多种途径影响肺的防御机能； n危重病人留置胃管、使用胃酸抑制剂都是经胃 -肺感染路径致VAP的危险因素； n吸痰不及时或不彻底。 危重病人护理xiuga32 呼吸机相关性肺炎的预防措施 呼吸机相关性肺炎 病室和人员的管 理，手卫生和手 消毒 误吸的预防： 半坐卧位 呼吸机管道管理 气道的管理： 密闭式吸痰 声门下吸引 口腔护理，每天至少 两次 危重病人护理xiuga33 口腔护理及抬高床头 n及时清除口腔分泌物或反流的胃内容物，可减 少口咽部细菌从气管套管周围

14、流入下呼吸道； n研究发现机械通气患者的体位床头角度升高至 45是减少胃腔病原菌返流进入下呼吸道发生 VAP简单而有效的方法； n加强体疗：每两小时翻身、拍背一次，每天肢 体功能锻炼两次。 危重病人护理xiuga34 内容 n循环系统护理 n呼吸系统护理 n泌尿系统护理 n神经系统护理 n消化系统护理 n镇静镇痛护理 危重病人护理xiuga35 尿量 n反映肾灌注的指标,可以间接反映循环状态； n理想尿量：1-2ml/kg.h； n尿量小于0.5ml/kg.h ，即可认为血容量不足 或心功能不好或肾功能不全； n危重病人应严密监测每小时尿量，甚至15分钟 观察。 危重病人护理xiuga36 尿

15、液的颜色 n正常尿液呈淡黄色或深黄色，尿液浓缩时呈深黄色； n血尿 尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色； n血红蛋白尿 大量红细胞在血管内破坏呈浓茶色或酱 油色； n胆红素尿 见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸呈深黄色 或黄褐色； n乳糜尿 含较多淋巴液，见于丝虫病； n血尿及血红蛋白尿需遵医嘱碱化尿液加快排出，以防 堵塞肾小管。 危重病人护理xiuga37 使用利尿剂的护理 n密切监测电解质变化，严防低钾； n发生低血钾时，遵医嘱泵控准确缓慢补钾，快 速计算补钾公式：10%钾（ml）=0.3* 配制方法： 10%KCl 15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h 危重病人护理xiuga38

16、神经系统护理要点 n昏迷患者定时观察瞳孔大小、对光反射，角膜 反射； n高热及抢救时注意脑保护（亦称脑复苏）（头 部降温，减少氧耗，减轻脑细胞损害）； n必要时进行全身降温，正确运用冰毯机进行亚 低温治疗 危重病人护理xiuga39 消化系统护理要点 n停留胃管，定时回抽胃液，必要时胃管连接负 压鼓，观察胃液颜色，预防应激性溃疡； n每个班听肠鸣音，观察大便的颜色、量、性状， 如有异常及时报告医生，积极采取相应措施； n建议 危重病人护理xiuga40 内容 n循环系统护理 n呼吸系统护理 n泌尿系统护理 n神经系统护理 n消化系统护理 n镇静镇痛护理 危重病人护理xiuga41 为什么要强调

17、镇痛镇静为什么要强调镇痛镇静 l 50%50%的病人在监护室有痛苦的记忆的病人在监护室有痛苦的记忆 l 70%70%以上的病人在监护室期间存在着焦虑与躁动以上的病人在监护室期间存在着焦虑与躁动 20062006年镇痛与镇静治疗指南中明确指出年镇痛与镇静治疗指南中明确指出“镇痛和镇镇痛和镇 静治疗应为静治疗应为ICUICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分”。 危重病人护理xiuga42 噪音噪音 疼痛疼痛 吸痰吸痰 制动制动 缺乏交流缺乏交流 睡眠剥夺睡眠剥夺 人工气道人工气道 身体约束身体约束 感觉过度感觉过度 我做个病我做个病 人容易吗！人容易吗！ 危重病人护理xiuga43 程序化镇静

18、如何实施程序化镇静如何实施 员工的培训员工的培训 领导的重视领导的重视 相互的配合相互的配合 团队的认识团队的认识 危重病人护理xiuga44 程序化镇静的实施程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离 危重病人护理xiuga45 每日唤醒指南推荐每日唤醒指南推荐 n20022002年美国镇痛镇静指南年美国镇痛镇静指南推荐推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每 日中断镇静治疗使日中断镇静治疗使患者患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作 用延长用延长的的目的（目的（A A级级） n20062006年中国镇痛镇静指南推荐：年中国镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A A级）级） 危重病人护理xiuga46 每日唤醒计划每日唤醒计划 N Engl J Med 2000;342:1471-7 镇静剂中断后重新使用原则镇静剂中断后重新使用原则： 危重病人护理xiuga47 具