新中枢神经系统感染

1、n 各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病 中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System) 概念 概念 中 枢 神 经 系 统 感 染 急性 亚急性 慢性 脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 CNS病原体 n 细菌 n 病毒 n 真菌 n 寄生虫 n 螺旋体 n 立克次体 n 朊蛋白 n 脑膜 n 脑实质 n 脊髓 n 脊髓膜 概念 n 神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus) n 血行感染 概念 n 直接感染 CNS感

2、染途径 第一节 病毒感染性疾病 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE) 病因&发病机制 n型疱疹病毒主要感染性器官 n型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染 n HSV-嗜神经 DNA病毒 病因&发病机制 病因&发病机制 病理 急性坏死性非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部) 淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体 病理 1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见) 多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个

3、月 临床表现 2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉) 3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡 临床表现 14 15 16 脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞 Y 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) Y 早期快速诊断: HSV-DNA(+) Y CSF一般不能分离出病毒 辅助检查 脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主 辅助检查 疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱

4、疹病毒性脑炎恢复期 n 局灶性低密度区 n 散布点状高密度 (颞叶常见) 辅助检查 影像学检查-CT 额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶 T1T2 影像学检查-MRI 辅助检查 口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效 诊断 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CS

5、F检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检 鉴别诊断 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 p 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d 治疗 1. 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键 W 干扰素转移因子&肾上腺皮质激素 治疗 2. 免疫治疗 3. 对症

6、支持治疗 W 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 W 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 W 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 W 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 W 恢复期康复治疗 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降 预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差 二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis) + 病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征 + 表现发热头痛&脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(asept

7、ic meningitis) 概念 软脑膜(软膜&蛛网膜) 发热头痛&脑膜刺激征 经粪-口途径传播 病因&发病机制 病毒感染 弥漫性炎症 n 多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等 n 主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统 病因&发病机制 1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 v 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) v 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) v 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w 临床表现 2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口

8、综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹 临床表现 n CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白可轻度, 糖正常 咽拭子粪便可分离肠道病毒 PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性 辅助检查 急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查 诊断 本病呈自限性 病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手 治疗 35 l 由于各种细菌侵害神经系统所 致的炎症性疾病称为神经系统细菌 感染。细菌感染是神经系统常见疾 病之

9、一，病原菌常常侵袭力强，可 侵犯中枢神经系统软脑膜，脑、脊 髓实质，或感染邻近的组织如静脉 窦、周围神经等。 36 l 化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是由化脓性细菌感染 所致的脑脊膜炎症，是中枢神经 系统常见的化脓性感染。通常急 性起病，好发于婴幼儿和儿童。 37 l 最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎 双球菌及流感嗜血杆菌B型 。 l 致病细菌经血液循环侵人蛛网膜下腔 后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御， 细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介 导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细 胞，促使中性粒细胞进人中枢神经系统， 诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。 38 l 基本病理改变是

10、软脑膜炎、 脑膜血管充血和炎性细胞浸润。 39 l1. 感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表 现等。 l2. 脑膜刺激征 表现为颈项强直，Kernig征 和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或 昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。 l3 .颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意 识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高， 有的在临床上甚至形成脑疝。 40 l4.局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功 能损害的症状，如偏瘫、失语等。 l5.其他症状 部分患者有比较特殊的临床特 征，如脑膜炎双球菌脑膜炎(又称流行性脑 脊髓膜炎) 菌血症时出现的皮疹，开始为弥 散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤疲点， 主要见

11、于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶 见于手掌及足底。 41 l1 .血常规 白细胞计数增加，通常为 (1030) X 109/L，以中性粒细胞为主，偶可 正常或超过40X109/L l2 .脑脊液检查 压力常升高；外观混浊或 呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞 为主，通常为(100010 000) X 106/L；蛋白 升高；糖含量下降，通常低于2. 2mmol/L； 氯化物降低。脑脊液涂片革兰染色阳性率 在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。 42 l3 .影像学检查 MRI诊断价值高于CT，早 期可正常，随病情进展MRI的T1相上显示 蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2相 呈脑膜高信号

12、。后期可显示弥散性脑膜强 化、脑水肿等。 l4.其他 血细菌培养常可检出治病菌；如有 皮肤瘀点，应活检并行细菌染色检查。 43 l 根据急性起病的发热、头痛、呕 吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压 力升高、白细胞明显升高，即应考 虑本病。确诊须有病原学证据，包 括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血 细菌培养阳性等。 44 l1 .病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常 低于1000 X 106 /L，糖及氯化物一般正常或 稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 l2. 结核性脑膜炎 通常亚急性起病，脑神 经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高 往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查 有助于进一步鉴别。 45 l3.

13、 隐球菌性脑膜炎 通 常隐匿起病，病程迁 延，脑神经尤其是视 神经受累常见，脑脊 液白细胞通常低于500 X 106 /L，以淋巴细胞 为主，墨汁染色可见 新型隐球菌，乳胶凝 集试验可检测出隐球 菌抗原。 46 l 1.抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素。 （1）未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松 或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药， 对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆 菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效 比较肯定。 47 （2）确定病原菌 根据病原菌选择敏感的抗生素。 l 1)肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素， 成人每天2000万2400万U, 分次静脉滴注。对青 霉素耐药者

14、，可考虑用头抱曲松，必要时联合万 古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治 疗后2436小时查脑脊液，以评价治疗效果。 l 2)脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻 肟或头孢曲松，可与氨苄霉素或氯霉素联用。对 青霉素或_内酰胺类过敏者可用氯霉素。 l 3)革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎 可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用 头抱曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周 48 l2.激素治疗 激素可抑制炎性细胞因子的 释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有 明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常 给予地塞米松l 0mg静脉滴注，连用35天。 l3.对症支持治疗 颅脑高者可脱水降颅

15、压。 高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫 发作者给予抗癫痫药物以终止发作。 49 l 病死率及致残率较高。预后与病 原菌、机体情况和是否及早有效应 用抗生素治疗密切相关。少数患者 可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等 后遗症。 第四节 结核性脑膜炎 结核分枝杆菌 经血传播 软脑膜 蛛网膜下腔 脊髓膜 TBM 最常见的神经系统结核病 病因 r单核细胞渗出-颅底脑膜 r结核结节-脑膜&脑表面 r脑室扩张-脑积水 r渗出或肉芽肿-室管膜 病理 53 n急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断 脑膜炎的重要临床体征 n疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像 学检查 临床表现 要点提示 55 20

16、08.12中枢神经系统感染性疾病（一）中枢神经系统感染性疾病（一） 起病隐袭，病程较长，也有急性和亚急性起病起病隐袭，病程较长，也有急性和亚急性起病 者。症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现者。症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现 如下：如下： 56 57 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水 辅助检查 59 60 CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤 辅助检查 62 1. 亚急性意识模糊状态伴

17、CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 64 本科会诊病例：本科会诊病例： 女，女，4242岁，住院号岁，住院号482697 482697 因视物成双因视物成双4040余天，加余天，加 重伴头痛、发热重伴头痛、发热1010余天于余天于20022002年年6 6月月3 3日入院。缘日入院。缘 于入院前于入院前4040余天无明显诱因出现视物重影，时有余天无明显诱因出现视物重影，时有 头痛伴呕吐，在当地查头头痛伴呕吐，在当地查头MRIMRI诊断脑囊虫病，在农诊断脑囊虫病，在农 大治疗无

18、好转。大治疗无好转。 既往曾吃过既往曾吃过“米猪肉米猪肉”，3 3年前便过绦虫。年前便过绦虫。 入院时体温入院时体温38.738.7，神情，右侧外展受限，眼震，神情，右侧外展受限，眼震 （+ +），四肢肌力正常，无感觉障碍，病理征阴性，），四肢肌力正常，无感觉障碍，病理征阴性， 项强四指，克氏征阴性。项强四指，克氏征阴性。 65 头头MRIMRI示脑内（桥脑、双侧小脑半球、额叶、丘脑，示脑内（桥脑、双侧小脑半球、额叶、丘脑， 胼胝体旁、双顶叶及半卵圆中心）多发胼胝体旁、双顶叶及半卵圆中心）多发 0.8cm1.2cm0.8cm1.2cm类圆形长类圆形长T1T1，长，长T2T2异常信号，压水像异常

19、信号，压水像 高信号。高信号。 腰穿压力腰穿压力200mmHg200mmHg，脑脊液清亮，白细胞，脑脊液清亮，白细胞310310，红细，红细 胞胞70 70 多核多核0.70.7，单核，单核0.3.0.3.潘氏反应（潘氏反应（+），）， 2060mg/l2060mg/l，糖，糖0.38mmol/L,0.38mmol/L,；氯；氯107 0.38mmol/L,107 0.38mmol/L, 细胞学：细胞学：72%72%嗜中性，嗜中性，28%28%淋巴细胞淋巴细胞 隐球菌阴性，囊虫间凝阴性。隐球菌阴性，囊虫间凝阴性。 血沉血沉1h 281h 28，2h622h62 血常规血常规WBC8.3WBC8

20、.3 胸胸X X线正常。线正常。 肺肺CTCT双肺弥漫性粟粒状小结节，考虑为播散性肺结核。双肺弥漫性粟粒状小结节，考虑为播散性肺结核。 n患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病 nCSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗 治疗 原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗 1. 抗痨治疗 异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用 治疗 1. 抗痨治疗

21、表表9-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物 药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间 异烟肼600mg, q. d1020mg/kg静脉及口服12年 利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月 吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月 乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服23月 链霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月 表9-1 主要的一线抗结核药物 治疗 1. 抗痨治疗 69 n WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇 n 药物副作用: 肝功能障碍

22、 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性 治疗 1. 抗痨治疗 71 72 2 颅内压升高； 结核性脑膜炎合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎； 脑脊液中蛋白浓度极高，有可能形成凝块造成 椎管堵塞； 结核瘤伴周围水肿； 患者严重虚弱，但病原体对抗痨药物敏感。 激素可减轻中毒症状，抑 制炎症反应及脑水肿，降低颅 内压和抑制纤维化防止粘连。 n 重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质 酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油 果糖等) 治疗 3. 处理合并症 与年龄病情&是否及时治疗有关 发病时昏迷是预后不良的重要指征 r症

23、状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好 预后 第七节 脑寄生虫病 一、脑囊虫病 脑囊虫病(cerebral cysticercosis) n 本病在墨西哥中南美非洲西部&南部印度 中国&东南亚常见 n 我国东北华北西北&山东等地多见 CNS常见的寄生虫感染&我国北方症状性 癫痫的常见病因 n 猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊 所致 囊虫累及脑部占50%70% 概念 病因&发病机制 日 本 血 吸 虫 生 活 史 n 人是猪带绦虫中间 &终末宿主 n 两种感染途径: 摄入虫卵污染食物 自身感染(肛门-口腔 途径或绦虫节片逆 行入胃(少见) n 虫卵进入十二指肠 孵化逸出六钩蚴,

24、蚴 虫经血行播散, 寄生 在脑脑室&蛛网膜 下腔形成囊肿 n 食用痘猪肉仅引起 绦虫感染 病理 n 包囊: 有薄壁包膜或多个囊腔(510mm) 脑膜包囊: 使CSF淋巴细胞增多 脑实质包囊: 常在感染数年蚴虫死亡时发生 炎症反应, 表现临床症状 大体标本 病理标本 1. 脑实质型: 临床症状与包囊位置有关 v偏瘫感觉缺失偏盲失语癫痫(皮质病灶) v共济失调(小脑病灶) v卒中(血管病变) 2. 蛛网膜或脑膜型: 头痛脑积水&脑膜炎 3. 脑室型: 阻塞性脑积水Brun征(眩晕呕吐意识 丧失&跌倒) 4. 脊髓型: 罕见, 颈胸髓损害表现 临床表现 n 脑实质囊肿占位效应脑室内囊肿阻塞CSF流动

25、 或颅底脑膜炎症引起神经系统症状体征 n 临床分四型 1. CSF: 压力 淋巴细胞, 可见嗜伊红细胞 严重者可有蛋白, 糖 血嗜酸性粒细胞 血清&CSF囊虫Ab(+) 辅助检查 qCT&MRI: 头部CT平扫显示包囊为小透亮区 CT或MRI可见对比剂强化的占位性病变伴周围 水肿单个或多个脑实质钙化&脑积水 辅助检查 MRI的T1WIMRI的T2WI 辅助检查 n 脑囊虫患者右额叶囊状病变, T1WI低信号, T2WI高信号, 囊内可见偏心点状头节 1. 诊断 流行地区生活猪绦虫感染史 癫痫脑膜炎或颅内压增高临床表现 活检: 皮下结节证实为囊虫 粪便发现虫卵血&CSF嗜酸粒细胞增多可提示 诊断

26、 脑脊液&血囊虫抗体试验(+) 头部CT&MRI检查 诊断&鉴别诊断 脑肿瘤 结核性脑膜炎 其他原因所致的症状性癫痫 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 治疗 1. 病因治疗 n 常用药物: 吡喹酮(praziquantel): 广谱抗寄生虫药, 从小剂 量始, 200mg/d, 分2次服, 逐渐加量, 剂量不1g/d, 成人总量300mg/kg, 病情重者加量宜缓 阿苯哒唑(albendazole): 广谱抗寄生虫药用法& 成人总剂量与吡喹酮相同 n 用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应脑水 肿&颅内压急骤增高, 可导致脑疝, 须严密监测, 应给予脱水剂&皮质类固醇 2. 对症治疗 q 单个病灶(尤其脑室内)-手术摘除 q 脑积水-CSF分流术 q 癫痫-抗癫痫药 治疗 第一节 病毒感染性