止凝血检查的临床应用

1、正常凝血过程正常凝血过程( (凝血机制凝血机制) )有三大因素参与有三大因素参与 一一二二三三 血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子 血血 管管 血小板血小板 凝血因子凝血因子 血管收缩血管收缩 血小板血栓形成血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成与维持纤维蛋白凝块形成与维持 生理性凝血机制主要包括生理性凝血机制主要包括三个时相三个时相： 正常抗凝过程正常抗凝过程( (抗凝机制抗凝机制) )有两大因素参与有两大因素参与 一一二二 抗凝系统抗凝系统 纤溶系统纤溶系统 14种凝血因子种凝血因子 内源凝血途径内源凝血途径外源凝血途径外源凝血途径 第一阶段：第一阶段： 凝血活酶形成凝血活酶形成 第三阶段：第

2、三阶段： 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 第二阶段：第二阶段： 凝血酶形成凝血酶形成 共共 同同 凝凝 血血 途途 径径 内内 源源 凝凝 血血 系系 统统 外外 源源 凝凝 血血 系系 统统 凝血机理凝血机理 正常止血、凝血机理 血管破损血管破损 反应性血管收缩 胶原微纤维暴露 胶原暴露 释放释放因子因子 进一步血管收缩 5HT 血小板粘附 释放ADP 激活 出血减少或停止 血小板聚集 血小板血拴 （白色血拴） 初步止血 激活内凝系统激活外凝系统 凝血酶 纤维蛋白 血栓形成 （凝血块）（凝血块） 加固止血 凝血活酶凝血活酶 筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)、 2、血浆凝血酶原时

3、间测定（PT） 诊断试验： 血浆纤维蛋白原测定（Fg） 凝血因子检测凝血因子检测 (activated partial thromboplastin time, APTT) 1、活化部分凝血活酶时间测定 【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝血活 酶时间试剂和Ca2+，观察血浆凝固所需的时间。 是是内源凝血系统内源凝血系统 较为敏感、最为常较为敏感、最为常 用的筛选试验。用的筛选试验。 PL Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X IX XI XII I Activator IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X

4、IX VIII VII V IV III II I in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate APTT Reagent Intrinsic System Measure Clotting Time Ellagic acid Calcium（ （Ca ） ） 2+ Normal Range 20-40 sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V II VIII 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +P

5、F3 共共 同同a+a+Ca2+ +PF3 途途 径径 APTT Ca2+ 【参考值参考值】 1、（、（25-38） 秒秒 2、与对照相差在、与对照相差在10秒以内秒以内 【临床意义临床意义】 APTTAPTT延长延长 APTTAPTT缩短缩短 血栓性疾病、血栓前状态血栓性疾病、血栓前状态 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、内凝途径、内凝途径：因子：因子、， 如血友病如血友病 2 2、共同途径：、共同途径：因子因子、 纤维蛋白原（纤维蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝实质损伤、肝实质损伤 2 2、维、维K K不足时：阻塞性黄疸不足时：阻塞性黄疸 3 3

6、、纤溶亢进：、纤溶亢进：DICDIC纤溶亢进期纤溶亢进期 4 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝 素等素等 监测肝素治疗的首选指标监测肝素治疗的首选指标 (prothrombin time, PT) 2、血浆凝血酶原时间测定（PT） 【原理】 在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF 或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为 凝血酶原时间。 是反映是反映外源凝外源凝 血系统血系统最常用最常用 的筛选试验。的筛选试验。 III IV PL III Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X II VII XIII I IX VIII VII V IV III II

7、XI XII in Blood in Plasma PT Reagent Fibrin Extrinsic System Measure Clotting Time without Tissue Factor Calcium（ （Ca ） ） 2+ Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Normal Range 9-14 sec 37 X V I XII XIII X VII IX VIII V IV II III I Phospholipid XI XIII PT 结果的报告方式结果的报告方式 秒数秒数 百分比活性百分比活性 PT 比

8、值比值 病人值病人值 /正常参考值正常参考值 INR (国际标准化比值国际标准化比值) Patient PT MNPT (Mean normal PT)( ( ISI INR= 以以PTPT秒数秒数(S)(S)报告；可报告；可同时报正常人同时报正常人PTPT秒数秒数(S)(S) 以患者血浆以患者血浆PT(S)/PT(S)/正常对照正常对照PT(S)PT(S)的比率的比率(PTR)(PTR)报告报告 在口服华法令类抗凝药物治疗监控时，应报告国际标准化比在口服华法令类抗凝药物治疗监控时，应报告国际标准化比 率率(INR)(INR) INR=PTRINR=PTRISI ISI INR=Antilog

9、(ISIINR=Antilog(ISIlogPTR)logPTR) ICSH ICSH规定，不再用稀释曲线或百分比规定，不再用稀释曲线或百分比( (活动度活动度) )报告报告 PT结果的临床应用结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类肝疾患严重程度的分类 严重肝炎的诊断标准严重肝炎的诊断标准 DIC的诊断标准的诊断标准 口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 外因系出血筛选外因系出血筛选 手术前常规检查手术前常规检查 : 延长秒数延长秒数 : 活性活性% : PT比比 : INR : 秒数和秒数和PT比比 : 秒数和秒数和PT比比 国际敏感度指数国际敏感度指数(ISI)(ISI) 为使不同敏感性的组织凝

10、血活酶在检为使不同敏感性的组织凝血活酶在检 测中能得到同样的结果所制定的共同敏测中能得到同样的结果所制定的共同敏 感性指标感性指标 关于用关于用INR报告报告PT检测结果检测结果 INR的优势：的优势： 1. INR可以直接反映最合适的抗凝可以直接反映最合适的抗凝 剂使用剂量剂使用剂量(1.53.0),增加病人的增加病人的 安性。安性。 关于用关于用INR报告报告PT检测结果检测结果 INR的优势：的优势： 2. 使用使用INR报告报告PT，可纠正由不同类仪，可纠正由不同类仪 器、不同试剂所产生的结果差异和变器、不同试剂所产生的结果差异和变 化化(INR=PTRISI)实现实验室间结果的标实现

11、实验室间结果的标 准化和可比性准化和可比性 Sample from a single Patient Thromboplastin Ortho Dade Simplastin Thromborel S Manchester Patients PT(sec) 16 18 21 24 38 Which Results ? ThromboplastinPRISIINR Patients PT (sec) Mean Normal (sec) Ortho Dade Simplastin Thromborel S Manchester 16 18 21 24 38 12 12 13 11 14.5 1.3

12、3 1.50 1.62 2.18 2.62 3.2 2.4 2.0 1.2 1.0 2.49 2.65 2.62 2.54 2.62 PT检测的标准化检测的标准化 PT秒数：直接测定的时间秒数：直接测定的时间 【参考值参考值】 （9-13）s （超过对照（超过对照 3s 以上为异常）以上为异常） PT比值（比值（PTR) ：待测血浆：待测血浆PT/对照对照PT 【参考值参考值】 PTR ： 1.00.05 国际标准化比值（国际标准化比值（INR）：）： INRPTRISI （ISI=国际敏感指数）国际敏感指数） 【参考值参考值】 INR： 0.8-1.2 【参考值参考值】 【临床意义临床意义】

13、 PT缩短缩短 血栓前状态、高凝状态（血栓前状态、高凝状态（DIC早期）早期） PTPT延长延长 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、外凝途径、外凝途径：因子：因子 2 2、共同途径：、共同途径：因子因子、 纤维蛋白原（纤维蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝实质损伤、肝实质损伤 2 2、维、维K K不足时：阻塞性黄疸不足时：阻塞性黄疸 3 3、纤溶亢进、纤溶亢进、DICDIC低凝期低凝期 4 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝 素等素等 监测口服抗凝剂的首选试验：监测口服抗凝剂的首选试验：正常的正常的1.5-2倍倍 (fibr

14、inogen,Fg) 血浆纤维蛋白原测定 【原理】凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一 定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变 为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。 【参考值】 （2-4）g/L IIa IIa III XIII XII XI X IX VIII VII V IV II I III I XIII XII XI X IX VIII VII V IV II in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Fbg Reagent Fibrin Measure Clotting Tim

15、e Thrombin Normal Range 200-400 mg/dL Calculated for Fibrinogen concentration 37 I 减低：减低： 见于见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原消耗性低凝期及纤溶期、原 发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。 增高：增高： 见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、 急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、 妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿 瘤等。瘤等。 【临床意义临床意义】 TT（凝血酶时间）检测的临床意

16、义（凝血酶时间）检测的临床意义 肝素治疗的监测肝素治疗的监测 纤溶治疗的监测纤溶治疗的监测 纤维蛋白纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原降解产物的检测 纤维蛋白原血症的诊断纤维蛋白原血症的诊断 临临 床床 应应 用用 检测出血性疾病检测出血性疾病 检测血栓性疾病检测血栓性疾病 手术前止血功能的判断手术前止血功能的判断 临床用药的监测临床用药的监测 弥散性血管内凝血的检测弥散性血管内凝血的检测 一、筛检试验的选择与应用 束臂束臂 试验试验 出血出血 时间时间 血小板血小板 计数计数 血块收血块收 缩试验缩试验 结果判断结果判断 +N/NN血管因素血管因素 +不良不良PLT量减少量减少 +

17、N不良不良PLT功能异常、功能异常、VWD NNNN凝血因子异常可能凝血因子异常可能 （一）（一）一期止血缺陷一期止血缺陷筛检试验的选择与应用筛检试验的选择与应用 出血象检查出血象检查 正常止血、凝血机理 血管破损血管破损 反应性血管收缩 胶原微纤维暴露 胶原暴露 释放释放因子因子 进一步血管收缩 5HT 血小板粘附 释放ADP 激活 出血减少或停止 血小板聚集 血小板血拴 （白色血拴） 初步止血 激活内凝系统激活外凝系统 凝血酶 纤维蛋白 血栓形成 （凝血块）（凝血块） 加固止血 凝血活酶凝血活酶 PL Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X IX XI XII I Activato

18、r IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate APTT Reagent Intrinsic System Measure Clotting Time Ellagic acid Calcium（ （Ca ） ） 2+ Normal Range 20-40 sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V I

19、I VIII 【临床意义临床意义】 APTTAPTT延长延长 APTTAPTT缩短缩短 血栓性疾病、血栓前状态血栓性疾病、血栓前状态 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、内凝途径、内凝途径：因子：因子、， 如血友病如血友病 2 2、共同途径：、共同途径：因子因子、 纤维蛋白原（纤维蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝实质损伤、肝实质损伤 2 2、维、维K K不足时：阻塞性黄疸不足时：阻塞性黄疸 3 3、纤溶亢进：、纤溶亢进：DICDIC纤溶亢进期纤溶亢进期 4 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝 素等素等 监测肝素治疗的首选指标监测肝素治疗的首选指标 (prothrombin time, PT)