泌外科二期品管圈汇报新的

1、C o n t e n t s 目目 录录 第一部分 第二部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 QCC活动具体进程活动具体进程 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 （2014.07.01-2014.07.02） ( (一）活动说明一）活动说明 2014.01-2014.6五二一医院泌尿外科护理 组圆满完成了第一期主题为提高责任 护士综合能力的合格率的品管圈活动。 圈成员的积极参与使品管圈的相关内容 深入人心。2014.7再一次主题的选定，再 一次头脑风暴的爆发，再一次品管圈活 动拉开了序幕。 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 （二）圈的组成（二）

2、圈的组成 成立日期：2014年07月01日 完成日期：2014年12月16日 圈长：马小梅 辅导员：廖东云 圈员：刘娜 王萍 曹亚静 薛茹茹 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 l 圈会时圈会时积极积极发言发言, , 建立活泼的开会气氛建立活泼的开会气氛 l 扎实落实所扎实落实所分配的项目分配的项目 l 将发现的问题积极向小组汇报将发现的问题积极向小组汇报 l 开展品管时与患者保持良好的护患关系开展品管时与患者保持良好的护患关系 l 确实遵守作业标准、实施作业确实遵守作业标准、实施作业 l 热心参加圈会热心参加圈会, ,积极的参与活动积极的参与活动 圈圈 员员 职职 责责

3、第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 l 领导品管圈的活动领导品管圈的活动 l 决定品管圈活动的进行方向决定品管圈活动的进行方向 l 建立圈员协助建立圈员协助, ,全员参加全员参加, ,全员发言全员发言 l 全员分担的体制全员分担的体制 l 建立全体圈员的良好人群关系建立全体圈员的良好人群关系 l 指导圈员有关指导圈员有关QCC方法方法等等 圈圈 长长 职职 责责 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 l 实施圈长与圈员的品管教育训练实施圈长与圈员的品管教育训练 l 培养圈员自动自发参与圈会的风气培养圈员自动自发参与圈会的风气 l 充分掌握圈员对于品管圈活动

4、的想法和做法充分掌握圈员对于品管圈活动的想法和做法 l 正确地指导其应用品管手法正确地指导其应用品管手法, ,以提高活动能力以提高活动能力 l 选定活动改善的问题选定活动改善的问题 l 对于品管圈本身无法处理问题给予对于品管圈本身无法处理问题给予帮助帮助 l 辅导品管圈活动的持续性和永久性辅导品管圈活动的持续性和永久性 l 协助圈会顺利进行协助圈会顺利进行 辅辅 导导 员员 职职 责责 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 （三）圈名及圈徽的选定（三）圈名及圈徽的选定 候选圈名及圈徽投票数排名结果 1牵手圈 14 2向日葵圈23 3温馨圈32 4抗感圈抗感圈51 5快乐天使圈

5、14 本次征集本次征集5 5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投一个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投一 票），和谐圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为抗感圈。票），和谐圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为抗感圈。 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 （四）圈名、圈徽的意义（四）圈名、圈徽的意义 圈名：抗感圈 圈的口号:谨小慎微 抵抗感染 圈名的意义：以病人为中心，以我们的实际 行动用心做好每一项护理操作。预防及减少院 内感染的发生，减轻患者心身痛苦和经济负担。 建立良好的护患关系、医护关系，促进病人康 复，从而实现护理质量的持续改进，医患关系

6、的和谐发展。 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 （四）圈徽的意义（四）圈徽的意义 红色斜线和感染二字：表明抵抗 感染的活动主题 相连的手指：代表我们的护理人员 与医生、患者及家属的联合。手指 相连围成一个圈，寓指齐心合力对 抗感染形成的抗感圈。 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 圈徽的组成圈徽的组成 l 确保所有成员参加每次圈会 l 指派一个人作全程记录 l 每次圈会以3050分钟为原则 l 一个事项讨论后再进行第二个事项 l 由圈长将决议事项分配给圈员 l 必要时请圈员报告上次圈会所分配的工作 完成情况 l 按头脑风暴的方式让圈员充分发言讨论 第一

7、部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 （六）圈能力（六）圈能力 圈能力： 员工品质意识及发现问题，解决问题的能力。在主 题选定步骤时，圈能力是评价主题是否合适的重要 指标，而在目标值设定时，圈能力同样是重要因素。 本次圏活动圈能力评价由工作年限、学历 改善能力和执行 能力三部分组成。 评分原则如下： 工作年限满一年，得5分，每增加一年相应增加5分， 其能力值占圈能力值得30%。 大专学历占60分，本科学历占80分，其能力值占圈 能力值得30%。 执行能力满分100，占圈能力值得40%。 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工作 圈能力改善值圈能力改善值 职务职务 姓

8、姓 名名 工作年资工作年资 （占（占30%） 学历改善能学历改善能 力（占力（占30%） 执行能力执行能力 （占（占40%） 改善改善 能力能力 工作工作 年限年限 能力能力 值值 学历学历 能力能力 值值 执行执行 能力能力 能力能力 值值 圈 长 负责 人 马小 梅 12 18专科 18 90 3672 圈 员 王萍 8 12专科 18 90 3666 刘娜 7 10.5专科 18 90 3664.5 记录 员 曹亚 静 3 4.5专科 18 90 3658.5 联络 员 薛茹 茹 3 4.5专科 18 90 3658.5 平均63.9 第一部分第一部分 品管圈活动前期工作品管圈活动前期工

9、作 第二部分第二部分 QCC活动具体进程活动具体进程 （2014.07.02-2014.12.16） ( (一一) )主题的选定主题的选定 （1）选题方式 通常主题的选定是根据圈员结合实际情况提 出候选题目，经评价法，第一顺位者即确定为 活动主题。本次泌尿外科第二期品管圈活动主 题的确立是全体圈员结合实际，并积极响应医 院政策而确立。最终主题为导尿相关医院感 染的防控 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 ( (一一) )主题的选定主题的选定 （2）与主题相关的名词定义 医院感染：院内感染也称医院感染。指住院 病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发 生的感染和在医院内获得出

10、院后发生的感染， 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏 期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染 也属于医院感染。 衡量指标： 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 感染发生率 = x100% ( (一一) )主题选定主题选定 （3）主题说明 临床导尿的患者越来越多，而导尿术后并发医 院感染也随之增多。结合临床实践，证实与导 尿相关的医院感染主要是泌尿系感染。为了控 制导尿术后尿路的感染，提高患者的治愈率， 我们分析其隐患因素并采取相应预防措施降低 感染率。对于已发生的尿路感染，采取有效的 对策控制感染的进一步发展，使导尿引起的相 关医院感染的到有效的防控。 第二部分第二

11、部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （一）主题选定（一）主题选定 （4）选题理由 对患者 而言 有效的防控措施， 降低感染的发生， 减轻病人的痛苦， 减轻病人的经济 损失，有利患者 早日康复 减轻医务人员工 作量，考验医护 的工作态度，提 升医护工作质量 改善工作效率和 品质，提高患者满 意度 提高患者满意度， 增加社会效应、经 济效益，提升医院 整体品牌形象 对医护 而言 对病区 而言 对医院 而言 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （二）活动计划拟定（二）活动计划拟定 表示计划线 表示实施线 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 月份月份 周

12、周 步骤步骤 2014.7 2014.82014.92014.102014.112014.12 负责人负责人1-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-4 主题选定主题选定 马小梅马小梅 计划拟定计划拟定 马小梅马小梅 刘娜刘娜 现状把握现状把握 王萍王萍 薛茹茹薛茹茹 刘娜刘娜 目标设定目标设定 马小梅马小梅 曹亚静曹亚静 解析解析 马小梅马小梅 刘娜刘娜 薛茹茹薛茹茹 对策拟定对策拟定 马小梅马小梅 刘娜刘娜 曹亚静曹亚静 对策实施对策实施 与讨论与讨论 刘娜刘娜 曹亚静曹亚静 效果确认效果确认 刘娜刘娜 马小梅马小梅 曹亚静廖东云曹亚静廖东云 标准化标准化 马小

13、梅马小梅 检讨改进检讨改进 马小梅马小梅 成果发表成果发表 廖东云廖东云 （三）现状把握（三）现状把握 （1）导尿是指在严格无菌操作下，用导管经尿 道插入膀胱引出尿液的方法，是治疗尿潴留， 尿失禁等证的基本手段之一。导尿是一种侵袭 性介入操作，极易引起尿路感染。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （三）现状把握（三）现状把握 （2）导尿的分类 普通导尿术 留置导尿术 金属探条辅助导尿术 丝状探子引导导尿术 间歇性导尿术 膀胱造瘘术 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （三）现状把握（三）现状把握 （3）导尿的目的 采集患者尿标本做细菌培养 为尿潴留患者

14、引流尿液，减轻痛苦 用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持 续排空膀胱，避免手术误伤 患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿 管对膀胱进行药物灌注治疗 患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管 以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激 抢救休克或危重患者，准确记录尿量、比重，为病情 变化提供依据 为患者测定膀胱容量、压力以及残余尿量，向膀胱注 入造影剂或气体等协助诊断。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （三）现状把握（三）现状把握 （4）导尿的用途很多，操作一般也不复杂， 据相关数据，普通医院中有5-10%的住院 病人应用导尿，但如果不认真掌握适应 证

15、，严格各项操作规程，不采取有效措 施防护导尿所致的感染，不仅会增加病 人的痛苦，而且对诊断治疗也无帮助。 目前，我科室临床主要实施普通导尿术 和留置导尿术和膀胱造瘘术。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （三）现状把握（三）现状把握 （5）导尿技术操作流程 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 操作准备 检查解释 患者准备 清洗外阴 1.签订侵入性护理技术操作知情同 意书 2.按规定着装、洗手、戴口罩 3.了解病情，掌握操作注意事项， 用物准备齐全。 4.环境符合操作要求。 1.检查物品失效期并二人核对。 2.查对床号、姓名 3.向患者解释导尿的目的，取

16、得 其配合 1.环境准备（关闭门窗，拉上 隔帘） 2.协助患者 3.取屈膝仰卧位，垫一次性中 单，暴露外阴 1.在治疗车上打开导尿包，取出清 洗包 2.死开消毒棉球袋，倒入弯盘内， 弯盘置于两腿之间 3.左手带无菌手套，右手持镊子夹 棉球消毒（男女患者区别） 4.用完物品放弯盘内，并将弯盘移 至床尾，脱手套 再次消毒 插管固定 整理观察 1.在患者两腿之间打开导尿包，戴 手套，取出消毒棉球置于弯盘一侧 2.检查尿管气囊是否漏气，取尿袋 与尿管衔接后，撕开液体石蜡棉球 袋，用无菌镊夹液体石蜡纱布润滑 导尿管。 3.铺洞巾，洞巾与导尿包内面重贴 。（男女患者不同的消毒方法） 1.右手另换无菌持物钳

17、持尿道管，轻 轻插入尿道，见尿后将导管全部插 入，气囊尿管注水10-15ml，轻拉尿 管有阻力感则证明已固定好。 2.将尿袋从洞巾穿出，通过大腿下用 别针固定在床沿边 1.撤用物于治疗车上，取出中单，脱去 手套。 2.协助患者整理衣物，整理患者床单 3.观察尿色、尿量情况及患者主观反映 4.向患者交待注意事项，拉开隔帘 5.清理操作药物，洗手。检查并记录。 （6）参考资料1521医院导尿管相关尿路感染预防质控检查记录表 科室 年 月 日 项项 目目置管前置管前置管时置管时置管后置管后 住住 院院 号号 年年 龄龄 性性 别别 诊诊 断断 导尿包导尿包 符合要符合要 求求 采用密采用密 闭式引闭

18、式引 流流 注意注意 事项事项 告知告知 无菌操作无菌操作 技术符合技术符合 要求要求 固定尿管固定尿管 保持通畅保持通畅 每日清每日清 洁或冲洁或冲 洗尿道洗尿道 口口 集尿袋高集尿袋高 度适宜，度适宜， 防止逆行防止逆行 感染感染 清空集清空集 尿袋中尿袋中 尿液时尿液时 操作正操作正 确性确性 采集采集 尿标尿标 本符本符 合要合要 求求 5 5 日日 以以 上上 每每 天天 评评 估估 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （三）现状把握（三）现状把握 （6）参考资料2521医院导尿管拔管指征评估表 病人姓名： 诊断： 插管类型：双腔气囊导尿管 普通导尿管 第二部分第

19、二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （三）现状把握（三）现状把握 项目项目评估内容评估内容第第5 5 天天 第第6 6天天第第7 7天天第第8 8天天第第9 9天天第第1010天天第第1111天天第第1212天天第第1313天天第第14 14 天天 拔管指征拔管指征可自主排尿可自主排尿 导尿管阻塞导尿管阻塞 导尿管或尿袋破裂导尿管或尿袋破裂 尿路感染指征尿路感染指征 评价结论评价结论可以拔管可以拔管 更换导管更换导管 继续留置的理由继续留置的理由 评估人评估人( (医生）医生） 评估人（护士）评估人（护士） 评估日期评估日期 （三）现状把握（三）现状把握 （6）改善前数据收集 调查时

20、间：2014.7.1-9.30 调查地点：泌尿外科 调查方式：观察并记录导尿病人发生感染的人 数，分析总结原因。 调查人数：101 发生感染人数:7 计算感染率：6.9% 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （三）现状把握（三）现状把握 2014.7.1-9.30数据收集后，具体原因总结 如下查检表所示，根据80/20法则，确定 出本圈改善重点为“导尿操作不规范”、 “留置尿管相关原因”。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 导尿引发尿路感染的主要原因及其发生率 感染感染 原因原因 次次 数数 所占比例所占比例 ( (%) ) 累计累计 百分比百分比 导

21、尿操作相关原因导尿操作相关原因457.14%57.14% 留置导管相关原因留置导管相关原因228.5785.71 性别、年龄性别、年龄114.29%100 住院时间住院时间00100 导尿适应症不合理评估导尿适应症不合理评估00100 合计合计7100100% 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （7）改善前柏拉图 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 0 1 2 3 4 5 6 7 导尿操作相关原因导尿

22、操作相关原因 留置导管相关原因留置导管相关原因 性别、年龄性别、年龄 住院时间住院时间 导尿适应症不合理评估导尿适应症不合理评估 次数 累计百分比 28.57% 57.14% 改善重点改善重点85.71%85.71% （四）目标设定（四）目标设定 1.目标值设定 导尿尿路感染发生率（%） 2.设定理由 依圈活动过程中圈能力得分，本题的圈能力应为 63.9%，活动的改善重点值占85.71%，近似 85.7% 目标值目标值= =现况值现况值-现况值改善重点圈能现况值改善重点圈能 力力 =6.9%-6.9% 85.7%63.9% 3.1% 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 6.

23、7% 3.1% 降低降低 3.6% 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （五）原因分析（五）原因分析 备注：在找出众多原因之后，我们不可能针对所有原因 一一制定对策，所以我们还需要找出其中一些关键的 原因进行解决，解决了这些原因后，我们通常会发现 问题已经基本得到了解决，这些原因就是主要原因， 简称“要因”。一般根据经验或投票圈选出要因。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 患者患者 方方 法法 其其 他他 医院感染和消毒医院感染和消毒 防范意识不强防范意识不强 工作状工作状 态态 不佳不佳 护士技术护士技术 不熟练不熟练 无菌操作不严格无菌操作不严格

24、导尿适应症不合理评估导尿适应症不合理评估 环境陌生环境陌生 患者情志患者情志 因素因素影响影响 尿管插入尿管插入 工作量大工作量大 不配合不配合 消毒不到位消毒不到位 第二部分第二部分 QCC活动具体进程活动具体进程 导尿操作相关因素 害怕疼痛害怕疼痛 工作量大工作量大 操作时间延长操作时间延长 一次插管不成功一次插管不成功 导尿操作导尿操作 其其 他他时间时间 责任心责任心 工作状工作状 态态 不佳不佳 工作强度大，工作强度大， 工作时间长工作时间长 “我的病人我负责我的病人我负责” 的服务理念不强的服务理念不强 冲洗管冲洗管 集尿袋更换时间集尿袋更换时间 导管留置时间导管留置时间 插管时污

25、染导管末端插管时污染导管末端 冲洗液冲洗液 无菌操作无菌操作 不正规不正规 膀胱冲洗膀胱冲洗 药物药物 第二部分第二部分 QCC活动具体进程活动具体进程 留置导管相关因素 拔出尿管未拔出尿管未 经消毒重新经消毒重新 插入插入 消毒不消毒不 严格严格 插管时尿道口插管时尿道口 等部位消毒不等部位消毒不 严格严格 护士的手护士的手 抗生素的不合抗生素的不合 理使用理使用 留置尿管护理留置尿管护理 不到位不到位 缩短住缩短住 院时间院时间 患者个人因素患者个人因素 （六）对策拟定（六）对策拟定 问题问题 点点 真因真因对策对策提案人提案人实施计实施计 划时间划时间 责任责任 者者 导尿导尿 操作操作

26、 相关相关 因素因素 护士技术不熟练护士技术不熟练加强操作技能片培训，总结经加强操作技能片培训，总结经 验，避免生疏的技术验，避免生疏的技术 马小梅 2014.10马小 梅 患者情志因素患者情志因素加强置管前注意事项宣教，使加强置管前注意事项宣教，使 患者放松心情，以利插管患者放松心情，以利插管 薛茹茹 无菌操作不严格，无菌操作不严格， 消毒不彻底消毒不彻底 加强医护人员医院感染和消毒加强医护人员医院感染和消毒 防范意识，严格执行导尿无菌防范意识，严格执行导尿无菌 技术。技术。 马小梅 王萍 留置留置 导管导管 相关相关 因素因素 无菌技术不严格无菌技术不严格 同上同上王萍 2014.10马小

27、 梅 尿管留置时间过尿管留置时间过 长长 熟知患者病情，观察留置导尿熟知患者病情，观察留置导尿 情况，情况， 避免时间过长引发感染避免时间过长引发感染 刘娜 留置尿管护理不留置尿管护理不 到位到位 制定详细的留置尿管护理过程制定详细的留置尿管护理过程 马小梅 抗生素不合理使抗生素不合理使 用用 合理的抗生素使用合理的抗生素使用 曹亚静 患者个人因素，患者个人因素， 引起感染引起感染 加强置管前注意事项宣教，告加强置管前注意事项宣教，告 知患者及其家属配合的重要性知患者及其家属配合的重要性 马小梅 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （七）对策实施具体内容（七）对策实施具体内

28、容PDCAPDCA 问题点一问题点一: :专业技术不熟练专业技术不熟练 P P计划计划 1.1.制定专项培训计划制定专项培训计划 2.2.加强操作技能培训加强操作技能培训 3.3.观看他人操作或录像观看他人操作或录像 D D实施实施 护士之间相互观看操作，学习、总护士之间相互观看操作，学习、总 结经验，扬长避短。结经验，扬长避短。 C C确认确认 全科护士能安计划培训，专业技能全科护士能安计划培训，专业技能 提高提高 A A处置处置 实施评估效果好实施评估效果好 实施时间：实施时间：2014.10 负责人：马小梅负责人：马小梅 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （七）对策

29、实施具体内容（七）对策实施具体内容PDCAPDCA 问题点二：无菌技术不严格，消毒不严格问题点二：无菌技术不严格，消毒不严格 P P计划计划 1.1.严格做到尿道口等部位的消严格做到尿道口等部位的消 毒过程毒过程 2.2.谨防插管时污染导管末端谨防插管时污染导管末端 3.3.拔出尿管重新插入必须严格拔出尿管重新插入必须严格 消毒消毒 4.4.加强医院感染及消毒只是的加强医院感染及消毒只是的 培训，提高医护的重视意识培训，提高医护的重视意识 D D实施实施 具体到每一次患者尿道插管，具体到每一次患者尿道插管， 在征得病人同意后，护士相互在征得病人同意后，护士相互 学习监督学习监督 C C确认确认

30、 无菌操作过程得到严格实施无菌操作过程得到严格实施 A A处置处置 实施评估效果好实施评估效果好 实施时间：实施时间：2014.10 负责人：马小梅负责人：马小梅 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （七）对策实施具体内容（七）对策实施具体内容PDCAPDCA 问题点三：留置导管护理不到位问题点三：留置导管护理不到位 P P计划计划 1.1.临床上严格掌握留置导管指征，避免不必要插管。掌握拔临床上严格掌握留置导管指征，避免不必要插管。掌握拔 管指征管指征 2.2.保证留置导管的密闭性，避免轻易分离尿管与集尿袋的接保证留置导管的密闭性，避免轻易分离尿管与集尿袋的接 头及频繁取

31、尿标本等动作，以减少细菌污染。头及频繁取尿标本等动作，以减少细菌污染。 3.3.注意留置尿管病人的个人卫生，每日进行插管部位皮肤及注意留置尿管病人的个人卫生，每日进行插管部位皮肤及 各接头处的清洁消毒。膀胱冲洗时谨防感染。叮嘱病人多喝各接头处的清洁消毒。膀胱冲洗时谨防感染。叮嘱病人多喝 水水 4.4.保持引流通畅，防治尿液逆流，倾倒尿液时谨防集尿袋和保持引流通畅，防治尿液逆流，倾倒尿液时谨防集尿袋和 排尿管污染，观察尿液颜色，一旦发现尿液有浑浊，要及时排尿管污染，观察尿液颜色，一旦发现尿液有浑浊，要及时 进行尿路感染病原菌及其药敏检测，为合理使用抗菌药物提进行尿路感染病原菌及其药敏检测，为合理

32、使用抗菌药物提 供依据。供依据。 5.5.集尿袋每周更换一次，以无菌技术更换，仔细关注患者病集尿袋每周更换一次，以无菌技术更换，仔细关注患者病 情，避免留置导管时间过长，减少感染机会情，避免留置导管时间过长，减少感染机会 D D实施实施 具体到每一位插入留置尿管的患者具体到每一位插入留置尿管的患者 C C确认确认 全科护士严格执行，护士长监督全科护士严格执行，护士长监督 A A处置处置 实施评估效果好实施评估效果好 实施时间：实施时间：2014.10 负责人负责人：马小梅 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （七）对策

33、实施具体内容（七）对策实施具体内容PDCAPDCA 问题点四：患者个人因素对插管和置管后影响问题点四：患者个人因素对插管和置管后影响 P P计划计划1. 1.重视宣教，促进患者和家属与医护人员的配合重视宣教，促进患者和家属与医护人员的配合 2.2.指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污 染染 3.3.指导患者在留置尿管期间保证充足饮水量，预防指导患者在留置尿管期间保证充足饮水量，预防 发生感染和结石。发生感染和结石。 4.4.告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、 受压、脱出等情况发生，保持通畅受压、脱

34、出等情况发生，保持通畅 5.5.告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止 逆行感染逆行感染 6.6.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨 盆底肌锻炼，以增强控制排尿的能力。盆底肌锻炼，以增强控制排尿的能力。 D D实施实施加强宣教加强宣教 C C确认确认具体到每位患者及其家属具体到每位患者及其家属 A A处置处置实施评估效果好实施评估效果好 实施时间：实施时间： 2014.10 负责人：马小梅负责人：马小梅 （八）效果确认（八）效果确认 1.有形成果 改善后数据收集 调查时间：2014.10.1-12.

35、15 调查地点：泌尿外科 调查方式：自制调查记录表，观察并记录导尿 病人发生感染的人数，分析总结原因。 调查人数：101 发生感染人数:2 计算感染率：2.0% 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 对策实施后导尿引发尿路感染 的主要原因及其发生率 感染感染 原因原因 次次 数数 所占比例所占比例 ( (%) ) 累计累计 百分比百分比 导尿操作相关原因导尿操作相关原因000 留置导管相关原因留置导管相关原因2100100 性别、年龄性别、年龄00100 住院时间住院时间00100 导尿适应症不合理评估导尿适应症不合理评估00100 合计合计2100 第二部分第二部分 QCC

36、QCC活动具体进程活动具体进程 比较对策实施前后，引发尿路感染的原因，主 要是留置导管原因。由于泌尿外科病床少，样 本数量不充足，所得结论具有不完全确定性。 但针对本次品管圈活动，在排除其他原因后， 留置导管原因引发的尿路感染应该引起我们足 够的重视。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （八）效果确认八）效果确认 经查阅相关资料和本次品管圈活动表明，与 导尿操作和留置尿管因素密切相关。无菌操作 技术不严格，尿管留置时间过长，密闭引流系 统有缺陷，膀胱冲洗不当，抗生素不合理使用 ，留置尿管的护理不当，患者个人因素皆可引 发泌尿系统的医院感染。严格导尿无菌操作技 术，严格掌握

37、留置尿管的适应证，尽早拔除尿 管是防止尿路感染的关键。加强尿管的护理也 是控制尿路感染的非常重要环节。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （八）效果确认八）效果确认 改善前后感染发生率比较改善前后感染发生率比较 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （八）效果确认（八）效果确认 0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 6.00% 7.00% 8.00% 现况值现况值目标值目标值改善后改善后 现况值 目标值 改善后 6.9% 3.1% 2.0%降低降低0.3% 降低降低4.2% 目标达标率目标达标率=（2.0%-6.9%）（

38、3.1%-6.9%） =129% 进步率进步率=（6.9%-2.0%）6.9% =71.0% 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （八）效果确认（八）效果确认 （八）效果确认（八）效果确认 2.无形成果 评价项目评价项目活动前活动前活动后活动后活动成长活动成长正正/负负 解决问题 能力 1.64.02.4 责任心2.04.62.6 沟通协调1.93.92.0 品管手法1.83.82.0 团队凝聚 力 1.54.02.5 评价项目每项满分5分，活动前后，成长活动前后差值 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （八）效果确认（八）效果确认 第二部分第二部分 Q

39、CCQCC活动具体进程活动具体进程 （九）标准化（九）标准化 参见 标准作业书（一） 标准作业书（二） 标准作业书（三） 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 标准作业书（一）标准作业书（一） 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 类别: 流程改善 质量提升 作业名称： 提高技术熟练程 度 编号：01 主办部门：521泌尿 外科 一一.目的：重视技术培训，提高你熟练程度，提高导尿目的：重视技术培训，提高你熟练程度，提高导尿 管管 插管质量插管质量 二二.试用范围：试用范围：521泌尿外科泌尿外科 三三.说明说明 （一）制定计划（一）制定计划 1、制定专项培训

40、计划、制定专项培训计划 2、加强操作技能培训。、加强操作技能培训。 3、观看他人操作录像。、观看他人操作录像。 （二）内容（二）内容 1、严格执行培训计划、严格执行培训计划 2、护士之间相互观看操作。、护士之间相互观看操作。 3、做好培训记录，进一步加强学习。、做好培训记录，进一步加强学习。 四四 注意事项注意事项 1、 态度积极，珍惜每次学习锻炼的机会。态度积极，珍惜每次学习锻炼的机会。 五 附则 实施时间：本标准自2014.12.16开始实行 制订依据：“导尿操作流程” 修订次数: 1次 核 定 廖 东 云 审 核 廖 东 云 主 办 人 马 小 梅 制定日期： 2014.12.16 修订

41、日期： 2014.12.16 标准作业书（二）标准作业书（二） 类别: 质量提升 流程改善 作业名称： 加强留置导管的 护理 编号:02 主办部门：521泌尿 外科 一一.目的：加强留置导管的护理，预防感染目的：加强留置导管的护理，预防感染 二二.试用范围：试用范围：521泌尿外科泌尿外科 三三.说明说明 （一）制定计划（一）制定计划 1、把握每个环节、把握每个环节 （二）内容（二）内容 1、临床上严格掌握留置导管指征，避免不必要插管。临床上严格掌握留置导管指征，避免不必要插管。 掌握拔管指征。掌握拔管指征。 2、保证留置导管的密闭性，避免轻易分离尿管与集保证留置导管的密闭性，避免轻易分离尿管

42、与集 尿袋的接头及频繁取尿标本等动作，以减少细菌污染。尿袋的接头及频繁取尿标本等动作，以减少细菌污染。 3、注意留置尿管病人的个人卫生，每日进行插管部注意留置尿管病人的个人卫生，每日进行插管部 位皮肤及各接头处的清洁消毒。膀胱冲洗时谨防感染。位皮肤及各接头处的清洁消毒。膀胱冲洗时谨防感染。 叮嘱病人多喝水叮嘱病人多喝水 4、保持引流通畅，防治尿液逆流，倾倒尿液时谨防保持引流通畅，防治尿液逆流，倾倒尿液时谨防 集尿袋和排尿管污染，观察尿液颜色，一旦发现尿液有集尿袋和排尿管污染，观察尿液颜色，一旦发现尿液有 浑浊，要及时进行尿路感染病原菌及其药敏检测，为合浑浊，要及时进行尿路感染病原菌及其药敏检测

43、，为合 理使用抗菌药物提供依据。理使用抗菌药物提供依据。 5. 5.集尿袋每周更换一次，以无菌技术更换，仔细关注集尿袋每周更换一次，以无菌技术更换，仔细关注 患者病情，避免留置导管时间过长，减少感染机会患者病情，避免留置导管时间过长，减少感染机会 用抗菌药物提供依据。用抗菌药物提供依据。 四 附则 实施时间：本标准自201412.16开始实行 制定依据：护理技术操作规程 修订次 数:1次 核 定 廖 东 云 审 核 廖 东 云 主 办 人 马 小 梅 制定日期： 2014.12.16 修订日期： 2014.12.16 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 标准作业书（三）标准

44、作业书（三） 类别: 质量提升 流程改善 作业名称： 加强宣教 编号:02 主办部门：521泌尿 外科 一一.目的：加强宣教，促进患者和家属配合，预防感染目的：加强宣教，促进患者和家属配合，预防感染 二二.试用范围：试用范围：521泌尿外科泌尿外科 三三.说明说明 （一）制定计划（一）制定计划 1、制定宣教计划。在每一位患者践行宣教内容、制定宣教计划。在每一位患者践行宣教内容 （二）内容（二）内容 1.1.重视宣教，促进患者和家属与医护人员的配合重视宣教，促进患者和家属与医护人员的配合 2.2.指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染 3.3.指

45、导患者在留置尿管期间保证充足饮水量，预防发生指导患者在留置尿管期间保证充足饮水量，预防发生 感染和结石。感染和结石。 4.4.告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、 脱出等情况发生，保持通畅脱出等情况发生，保持通畅 5.5.告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行 感染感染 6.6.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底 肌锻炼，以增强控制排尿的能力。肌锻炼，以增强控制排尿的能力。 四 附则 实施时间：本标准自2014.12.16开

46、始实行 制定依据：护理技术操作规程 修订次 数:1次 核 定 廖 东 云 审 核 廖 东 云 主 办 人 马 小 梅 制定日期： 2014.12.16 修订日期： 2014.12.16 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 （十）（十） 检讨与改进检讨与改进 足量的样本数是活动结果是否满意的重要支持，上期由于品管圈 活动时间短暂，样本数量不够，品管圈活动不能得到满意的成果。 同样的主题，经过延长活动时间，搜集大量样本，持续近六个月 的品管圈活动在无形成果和有形成果方面皆取得了很大的进步。 没有规矩不成方圆，条条框框不是一种束缚，品管圈活动执行的 最终目的就是形成一定的管理流程

47、、模式和制度。本次活动我们 全体成员受益匪浅，但也有缺失和遗憾之处，就是标准作业书的 制定不够详细，这点有待于继续完善。 活动设想：导尿术在很多科室都有应用，此次只在泌尿外科开展 了导尿相关医院感染率的调查，如若时机成熟，在全院涉及开展 导尿术的有关科室进行导尿发生感染率的调查，并分析原因，大 量的样本，所得结果应该更具有意义。 第二部分第二部分 QCCQCC活动具体进程活动具体进程 第二期品管圈活动汇报第二期品管圈活动汇报 ( (一）活动说明一）活动说明 2014.01-2014.6五二一医院泌尿外科护理 组圆满完成了第一期主题为提高责任 护士综合能力的合格率的品管圈活动。 圈成员的积极参与使品管圈的相关内容 深入人心。2014.7再一次主题的选定，再 一次头脑风暴的爆发，再一