浅谈型糖尿病

1、二、糖代谢的状态分类 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血 糖（2hPPG） 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损 （IFG） 6.17.0 7.8 糖耐量减低 （IGT） 7.07.811.1 糖尿病（DM） 7.0 11.1 三、糖尿病的诊断标准 诊断标准静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L 1.糖尿病症状（高血糖所致的多饮、多食、多尿、 体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱 表现）加随机血糖 11.1 或 2.空腹血糖（IFG）7.0 或 3.葡萄糖负荷后2h血糖11.1 无糖尿病症状者，需改日重复 检查 四、糖尿病的分类 v我国目

2、前采用WHO（1999年）的糖尿病病因 学分型体系。 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊类型糖尿病 五、糖尿病治疗的五驾马车 v1. 控制饮食：每日总能量要控制，不吃含糖的糕点、饮料；尽量少吃或不吃高 热量的食物如：油炸食品方便面、油条、各类炒饭、油脂含量高的炒菜、烧菜， 少吃血糖指数高的食物如：发酵的馒头、蛋糕、面包，煮的很烂的面条及稀饭还 有米线。 v2.规律运动：每日坚持运动，均在餐后2小时后进行。运动时间为每次1小时，不 要在空腹即每日早餐前运动，也不要在餐前运动，均易出现低血糖。 v3.药物治疗： v （1）口服的二甲双胍、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、格列奈类药物、- 糖苷酶

3、抑制剂、二肽基肽酶抑制剂（西格列汀、沙格列汀、维格列汀）； v （2）胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂如：艾塞那肽、利拉鲁肽； v （3）胰岛素如：常规胰岛素（重组人胰岛素：优泌林、诺和灵、甘舒霖等）、 中效胰岛素、超短效胰岛素类似物（优泌乐、诺和锐）、长效胰岛素（包括长效 胰岛素类似物）。 v4.糖尿病知识教育 v5.血糖监测 六、2型糖尿病的营养治疗 v一、营养治疗原则：控制总能量的摄入，合理、均衡分配各 种营养物质。根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是 超重和肥胖者。 v二、医学营养治疗的目标 v 1.达到并维持理想的血糖水平。 v 2.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂

4、异常和高血 压。 v 3.提供均衡营养的膳食。 v 4.减轻胰岛素-细胞负荷。 v 5.维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在36 个月减轻5%10%的体重。消瘦患者应通过均衡的营养计划 恢复并长期维持理想体重。 2型糖尿病的营养治疗 v三、营养素 v（一）脂肪 v 1.脂肪供能30%。 v 2.饱和脂肪酸的摄入总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸。 单不饱和脂肪较好，但摄入不宜超过总能量的10%。 v 3.食物中胆固醇摄入量100mg/d。 v（二）碳水化合物 v1.膳食中碳水化合物供能占总能量的50%60%。 v2.低血糖指数食物有利于血糖控制。 v3.蔗糖引起的血糖升高幅度与同等的

5、淀粉类似，不应超过总 能量的10%，但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成 使体脂积聚。 2型糖尿病的营养治疗 v4.糖尿病患者适当摄入糖醇和非营运性甜味剂是 安全的。 v5.每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配。 （三）蛋白质 v1.肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质摄入量占供能的 10%15%。 v2.有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入宜限制在0.8g/kg/d。从肾 小球率过滤降低起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量 0.6g/kg/d，并补充复方-酮酸制剂。 v3.摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌。 （四）饮酒 1.不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算 入总能

6、量内。 2.每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清单 啤酒375ml，红酒100ml或白酒。 2型糖尿病的营养治疗 v30ml，各约含酒精10g）。 3.酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗患者出现低血糖。 （五）膳食纤维 豆类、富含纤维的谷物类（每份食物5g纤维）、水果、蔬菜 和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。有研究表明谷物膳食纤 维与2型糖尿病的发生率降低相关，但水果、蔬菜来源的膳食 纤维无此作用。但提高纤维摄入量对健康有益，建议糖尿病患 者首先达到普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即14g/千卡。 2型糖尿病的营养治疗 （六）盐 1.食盐摄入量每日6g，高血压患者更应该限

7、制入量。 2.限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品、调味 酱等。 糖尿病的运动治疗 v运动可以增加胰岛素的敏感性，有助于控制血糖，预防疾病 和保持身体健康等。流行病学研究结果示坚持规律运动 1214年的糖尿病患者死亡率显著降低。 v2型糖尿病患者运动时应注意以下原则 1.运动治疗应在医生指导下进行。 2.血糖1416mmol/L、明显的低血糖或者血糖波动较大、 有糖尿病急性并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者 暂不宜运动。 3.运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天， 每次30分钟，。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均 每天10分钟）也是有益的。 2型糖尿病的运动

8、治疗 v4.中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高 尔夫球和园艺运动。 v5.较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上 坡。 v6.每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练阻力为轻或中度。 联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。 v7.运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。 v8.养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活 中。 v9.运动量大或激烈运动时应调整食物及药物，以免发生低血 糖。 七、戒烟 v吸烟有害健康，吸烟与肿瘤、心血管疾病等 多种疾病发生的风险增高相关。应劝诫每一 位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方 式干预重要的内容之一

9、。 八、高血糖的药物治疗 v高血糖的药物治疗基于导致血糖升高的两个主要病 理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。 v口服降糖药根据作用效果的不同，可以 分为促胰岛 素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和 非促胰岛素分泌剂（双胍类、TZDs噻唑烷二酮类、 -糖苷酶抑制剂）。 v磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛素分泌；DPP-4 （二肽基肽酶-4）抑制剂通过减少体内GLP-1的分 解而增加GLP-1浓度，从而促进胰岛素分泌； v双胍类的主要药理作用为减少肝葡萄糖的输出； vTCDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗； 高血糖的药物治疗 v-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物 在肠道的吸收

10、。 v此外我们必须认识到糖尿病是一种进展性疾病。在 2型糖尿病的自然病程中，胰岛细胞功能随着病程 的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。 因此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血 糖控制手段的依赖性逐渐增大。在临床上常常需要 口服药间的联合治疗，甚至使用胰岛素或联合胰岛 素治疗。 九、2型糖尿病的手术治疗 v手术治疗主要适用于肥胖的2型糖尿病患者。 v手术方式有 1.腹腔镜下可调节胃束带术 2.胃旁路术 手术治疗的适应症及禁忌症及风险及术后管理 等内容这里不在详述，有兴趣可今后在讨论。 十、2型糖尿病心脑血管疾病的防治 v一、筛查 糖尿病确诊时及以后，至少每年评估心 血管病变的风险因

11、素，内容包括心血管病现 病史及既往史、年龄、有无腹型肥胖、常规 心血管风险因素（吸烟、血脂异常和家族 史）；肾损害（尿白蛋白排泄率增高等）； 房颤（可导致卒中）。 2型糖尿病心脑血管疾病的防治 二、心血管病变风险因素的控制 （一）高血压 高血压与糖尿病共同存在使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜 病变的发生和进展风险明显增加。反之，控制高血压可显著 降低糖尿病并发症发生和发展的风险。 非糖尿病人群中诊断高血压的切点是BP140/90mmHg而糖尿 病高血压的诊断切点为130/80mmHg。糖尿病患者随诊是 应常规测量血压，经不同日随访证实血压130/80mmHg即 可开始干预和治疗。血压的控制目标

12、主要为最大限度的减少 靶器官损害，降低心血管疾病的危险。控制目标 130/80mmHg。但过低血压（如 115/75mmHg）与糖尿病 患者的心血管事件增加相关。 2型糖尿病心脑血管疾病的防治 v糖尿病高血压生活方式干预主要为健康教育、合理饮食、规 律运动、戒烟限盐、限制饮酒、心理平衡等。 v如生活方式干预后血压不能达标或初诊示血压即 140/90mmHg，即应开始药物治疗。 v降压药物选择应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依 从性以及对代谢的影响等因素。 v供选择的药物主要有ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普 利）、ARB（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦）、钙 离子拮抗剂（CCB）

13、如硝苯地平（缓释片、控释片)、氨氯 地平片、左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片等、利尿剂、 受体阻滞剂。其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目 的，通常需要联合用药，推荐以ACEI或ARB为基础的降压 药物，可以联合CCB、吲达帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿 剂或小剂量-受体激动剂。 2型糖尿病心脑血管疾病的防治 v（二）血脂异常 糖尿病患者至少每年检查一次血脂（包括LDL-C、 总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）。用降脂药物治疗 者，根据评估疗效想需要可增加检测次数。在治疗 中应将降低LDL-C作为首要目标。已有心血管疾病 的患者应使LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状 态降低30

14、%40%。 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预 治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减轻体 重、增加运动及戒烟、戒酒、限酒、限盐等。 2型糖尿病心脑血管疾病的防治 v（三）抗血小板治疗 v具有心血管疾病病史的糖尿病患者应使用阿 司匹林75100mg/d作为二级预防措施。 十一、低血糖 v（一）低血糖的诊断标准：对糖尿病患者来 说为血糖2.8mmol/L.而接受药物治疗的糖 尿病患者只要血糖3.9mmol/L就属于低血糖 范畴。 v（二）可引起低血糖的降糖药物：胰岛素、 磺脲类和格列奈类以及GLP-1受体激动剂均 可引起低血糖。其他种类的降糖药单独使用 时一般不会导致低血糖，但其他降

15、糖药与上 述降糖药何用也可增加低血糖的发生风险。 低血糖 v（三）、低血糖的临床表现：与血糖水平以及血糖 下降速度有关、可表现为交感神经兴奋（如心悸、 焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志 改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发 生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些 患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖 昏迷。 v（四）、低血糖分类 v1.严重低血糖：需要旁人帮助、常有意识障碍，低 血糖纠正后神经血糖症状明显改善或消失； 低血糖 v2.症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症 状； v3.无症状性低血糖：血

16、糖3.9mmol/L,但无低血糖 症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检 测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理。 v（五）、低血糖的可能诱因和预防对策： v1.胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐 增加剂量，谨慎地调整剂量。 低血糖 v2.未按时进食或进食过少，解决措施：按时进食， 进食减少时减少降糖药物剂量，有误餐可能时提前 做好准备。 v3.运动量增加：运动前适当的增加碳水化合物摄入。 v4.饮酒，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖， 应避免酗酒及空腹饮酒。 v5.反应性低血糖：应调整糖尿病治疗方案或适当调 高血糖控制目标。 低血糖 v（六）低血糖的治疗：糖尿病患者应

17、常规备 用碳水化合物食品，以便及时食用。糖尿病 患者血糖3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或 含糖食物。严重的低血糖需根据患者的意识 和血糖情况给予相应的治疗和监护。 低血糖诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断，无法测定血糖时暂按低血 糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服1520g糖类食品（葡萄糖为准） 给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰高血 糖素 0.51.0mg肌注 每15分钟检测血糖1次 血糖仍3.9mmol/L 血糖在3.9mmol/L以上，但 血糖 ，再给予15g葡萄 距离下一次就餐时间在一 糖口服 个小时以上，给予含淀粉 或蛋白质食物 四、糖尿病的分类 v我国目前

18、采用WHO（1999年）的糖尿病病因 学分型体系。 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊类型糖尿病 2型糖尿病的营养治疗 v30ml，各约含酒精10g）。 3.酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗患者出现低血糖。 （五）膳食纤维 豆类、富含纤维的谷物类（每份食物5g纤维）、水果、蔬菜 和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。有研究表明谷物膳食纤 维与2型糖尿病的发生率降低相关，但水果、蔬菜来源的膳食 纤维无此作用。但提高纤维摄入量对健康有益，建议糖尿病患 者首先达到普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即14g/千卡。 2型糖尿病的运动治疗 v4.中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高 尔夫球和园艺运动。 v5.较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上 坡。 v6.每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练阻力为轻或中度。 联合进行抗阻运动和有氧运动可