四度会阴撕裂新技术介绍

1、1 产科会阴撕裂新分类及国际 最新缝合修补术 北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科 朱兰 2 下生殖道损伤和瘘修补培训 国际尿控协会指定国际尿控协会指定 英国著名妇产科专家英国著名妇产科专家Abdul Sultan承担承担 （Mayday University Hospital ） 目的：目的：规范产科相关肛门括约肌损伤规范产科相关肛门括约肌损伤(OASIS， Obstetric anal sphincter injuries )的修补及的修补及 处理方法处理方法 该方法有别于中国传统方法该方法有别于中国传统方法 3 会阴撕裂四度新分类 I 仅阴道上皮损伤仅阴道上皮损伤 II 会阴肌肉损伤，但

2、不包括肛门括约肌会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌 III 会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体 III a 50%肛门外括约肌撕裂肛门外括约肌撕裂 c 肛门内括约肌撕裂肛门内括约肌撕裂 IV 会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上 皮皮 Sultan AH. Clinical Risk, 1999;5:1936. 4 会阴撕裂四度新分类 I度：度：仅阴道粘膜上皮损伤仅阴道粘膜上皮损伤 5 会阴撕裂四度新分类 II度：度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌 6 会阴撕裂四度新分类 III度：度：会阴损

3、伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体 肛门内肛门内 括约肌括约肌 肛门外肛门外 括约肌括约肌 IIIa： 50%肛肛 门外括门外括 约肌撕约肌撕 裂裂 8 会阴撕裂四度新分类 III度：度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体 肛门内肛门内 括约肌括约肌 肛门外肛门外 括约肌括约肌 IIIc： 肛门内肛门内 括约肌括约肌 撕裂撕裂 9 会阴撕裂四度新分类 IV度：度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮 肛门内肛门内 括约肌括约肌 肛门外肛门外 括约肌括约肌 10 OASIS涉及、度会阴撕裂 可导致临床症状可导致临床

4、症状- 会阴痛、性交痛以及粪失禁等会阴痛、性交痛以及粪失禁等 IIIa IIIb IIIc IV 肛门内肛门内 括约肌括约肌 肛门外肛门外 括约肌括约肌 III、IV度会阴撕裂示意图度会阴撕裂示意图 11 产科相关肛门括约肌损伤的诊断 主要依靠主要依靠肛门指诊 (手指) 经肛门超声经肛门超声-目前便失禁诊断的最佳方法目前便失禁诊断的最佳方法 三维肛门超声三维肛门超声 12 相关研究荟萃 分娩前后的前瞻性研究显示近分娩前后的前瞻性研究显示近1/3的妇女在分娩后存在的妇女在分娩后存在 隐性肛门括约肌损伤隐性肛门括约肌损伤 -Sultan AH et al. New England J of Med

5、icine, 1993; 329: 1905 OASIS的临床诊出率并不理想，助产士及产科医生分的临床诊出率并不理想，助产士及产科医生分 别可能忽略了别可能忽略了87%和和27%的病例，而大部分的病例，而大部分“隐隐 性性”OASIS均应在分娩时得到诊断均应在分娩时得到诊断 - Andrews V et al. Birth, 2006;33:117 危险因素包括会阴正中切、产钳助娩、胎儿枕后位以危险因素包括会阴正中切、产钳助娩、胎儿枕后位以 及胎儿体重大于及胎儿体重大于4kg - Fenner DE et al. American J of Obstetrics and Gynecology,

6、 2003;189:1543 - Sultan AH et al. BMJ ,1994;308:887 -Fitzpatrick M et al. Obstetrics 98:1027 13 会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍 肛门外括约肌修补方法（肛门外括约肌修补方法（2种）：种）： 端端-端缝合修补端缝合修补 ：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合（推荐）（推荐） 推荐推荐 ： IV度度-手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预防性应用头孢类 抗生素 IIIa度度-可端端缝合 IIIb度度-可端端缝合或全层重叠缝合 肛门内括约肌肛门内

7、括约肌-端端缝合 单股PDS缝线 修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管12h，术后口服乳 果糖15mL b.i.d.至术后7-10d，术后临床随诊2-3月。 14 会阴III撕裂新修补术方法介绍 III度撕裂：度撕裂： 肛门外括约肌修补方法（肛门外括约肌修补方法（2种）：种）： 端端-端缝合修补端缝合修补 ： 将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有 全层重叠缝合修补全层重叠缝合修补：（推荐）（推荐） 将撕裂的两断端部分重叠（将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合再缝合 15 会阴会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤度撕裂肛门括约肌修补步骤 解剖肛管三层结构解剖

8、肛管三层结构 直肠粘膜直肠粘膜 肛门内括约肌肛门内括约肌 肛门外括约肌肛门外括约肌 肛门内肛门内 括约肌括约肌 肛门外肛门外 括约肌括约肌 直肠粘膜直肠粘膜 16 会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0薇乔线间断缝合直肠粘膜薇乔线间断缝合直肠粘膜3-5针针 注意：直肠内打结 肛门外括约肌肛门外括约肌 肛门内括约肌肛门内括约肌 直肠粘膜直肠粘膜 缝合直肠粘膜缝合直肠粘膜 17 会阴会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0 PDS线线端端褥式缝合肛门肛门内括约肌3-4针针 直肠粘膜直肠粘膜 肛门外括约肌肛门外括约肌 肛门内括约肌肛门内括约肌 18 会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 3

9、-0 PDS线全层重叠缝合肛门线全层重叠缝合肛门外括约肌外括约肌， 入针处距入针处距A端端0.5cm，距，距B端端1cm（overlap） 重叠重叠 肛门外括约肌肛门外括约肌 肛门内括约肌肛门内括约肌 0.5cm （A端）端）1cm （B端）端） 19 会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 B端边缘间断加固缝合于端边缘间断加固缝合于A端端2-3针针 肛门内括约肌肛门内括约肌 肛门外括约肌肛门外括约肌 肛门外括约肌重叠边缘加固缝合肛门外括约肌重叠边缘加固缝合 B端端 20 21 会阴度撕裂的新修补术的效果 前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端-端缝

10、端缝 合更有利于术后便失禁的改善合更有利于术后便失禁的改善 - Fernando RJ et al. BJOG: Int J of ob and gy, 2004;111:1151. 手术时机与效果手术时机与效果 - 分娩后立即修补与分娩后分娩后立即修补与分娩后8-12h修补无显著性差别，但无正当修补无显著性差别，但无正当 理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后72h内的修补与内的修补与 14d内的修补亦无显著性差别内的修补亦无显著性差别 - Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, et al. BJOG, 2008 Jun

11、;115(7):857 22 会阴度撕裂的新修补术的效果 由肛肠科医生施术还是由产科医生施术比较 - 肛肠科医生进行初次修补后出现肛肠科医生进行初次修补后出现23%的肛门失禁，的肛门失禁， 3%的直肠阴道瘘，的直肠阴道瘘，23%的伤口裂开，的伤口裂开，27%的性交的性交 痛以及痛以及7%的排便痛；的排便痛； 产科医生进行初次修补后仅产科医生进行初次修补后仅9.5%发生肛门失禁（非发生肛门失禁（非 自主排气），无便失禁、直肠阴道瘘及伤口裂开发自主排气），无便失禁、直肠阴道瘘及伤口裂开发 生，生，5%的患者出现性交痛，无排便痛的患者出现性交痛，无排便痛 - Kairaluoma MV et al.

12、 Dis Colon Rec，tum, 2004;47(8):1358-63. - Abramov Y et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008;19:1071 23 会阴III/度撕裂的预防 距中线角度小的侧切与距中线角度小的侧切与OASIS显著相关。显著相关。 侧切距中线角度每大侧切距中线角度每大6，发生，发生度会阴度会阴 裂伤的风险就降低裂伤的风险就降低50% -Eogan M, Daly L, et al. BJOG, 2006;113(2):190 24 会阴、度撕裂后处理流程图 医院随诊医院随诊 经肛门超声及肛门内测压经肛门超声及肛门内测压 无症状者无症状者 症状严重症状严重 大缺损大缺损/低压力低压力 症状中等症状中等 避免损伤避免损伤 性分娩性分娩 再次阴道再次阴道 分娩有经验分娩有