医学心内资料：内分泌科相关知识及技能培训

1、住院医师规范化培训 内分泌科相关知识及技能培训 糖尿病的问诊糖尿病的问诊 内分泌科基本技能 问诊要点 现病史 重点了解起病方式、缓急、时间、原因和诱因， 有关“三多一少”（多食、多饮、多尿和体重下 降）的特点和相互关系，对治疗的反应和治疗经 过，是否伴有发热、胸痛、腹痛、尿频、尿急、 视力下降、手足麻木、周身水肿等 内分泌科基本技能 问诊要点 多食：每日进食增加情况，体重有无变化，进食量 与体重变化和多尿的相关性如何。 多饮、多尿：1. 区分多尿和尿频：问诊时应区别是 否真性多尿（每日尿量大于2500ml） 2. 多尿出现的时间、尿色、尿量及昼夜差 3. 口渴、多饮及其他伴随症状 4.询问有关

2、服药史、既往史及家族史 内分泌科基本技能 问诊要点 既往史 是否患有本病或糖尿病相关的胰腺疾病，有无肥胖、高血压、营 养不良、长期上腹疼痛、酗酒等病史；有无垂体、甲状腺、胰腺、 肾上腺等病史；有无外伤及手术史 其他 l个人史：重点是生活习惯、饮食习惯、体力活动等 l月经及生育史：有无死胎、巨胎、流产、早产等病史 l家族史：家族中高血压、糖尿病、肥胖等疾病情况和遗传特点 甲状腺疾病的问诊甲状腺疾病的问诊 内分泌科基本技能 问诊要点 现病史 l起病的诱因和起病缓急 l有否代谢亢进或代谢减低的相应症状 l有无眼部症状、神经精神症状 l详细了解食量、活动量及其与体重变化的关系 l有无食欲变化，或便秘、

3、腹泻等 l询问甲状腺区有无疼痛、肿大及其特点与变化规律 内分泌科基本技能 问诊要点 既往史 自身免疫性疾病病史、碘摄入史、精神创伤史等，其 中要特别注意既往的头颈部放射治疗史 个人史 出生地、居留地、生活起居、个人习惯、药物的服用 情况等。了解病人在数月至数年前，有无口服含碘药 物，使用含碘造影剂等。 内分泌科基本技能 问诊要点 其他 l婚姻史：主要查明有无性欲减退及配偶的健康情况 l月经史：对女性甲状腺疾病的病人特别重要，主要记 述月经初潮年龄、月经周期、行径天数及经量等。 l生育史：包括妊娠及生育次数，有无早产、自然流产 及计划生育情况，男性要收集性欲及性功能等病史。 l要留意患者来源于缺

4、碘或者高碘地区 内分泌科基本技能 口服糖耐量试验： 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT OGTT应在清晨空腹进行 口服75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖 溶于250300ml水中 510分钟内饮完 空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖 儿童服糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g 内分泌科基本技能 口服糖耐量试验： 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l计算总热量： 首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算 理想体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105 然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等， 计算每日所需总热量。

5、糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l计算总热量： 成年人每日每公斤理想体重给予热量 休息状态下 105125.5kJ(2530kcal) 轻体力劳动 125.5146kJ(3035kcal) 中度体力劳动 146167kJ(3540kcal) 重体力劳动 167kJ(40kcal)以上 儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加， 肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的5%左右。 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l营养物质含量： 碳水化合物提供的能量占饮食总热量50%60% 蛋白质提供的能量占饮食总热量1015%（肾功正常） 脂肪提供的能量不超过饮食总热量的3

6、0% 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l 营养物质含量： 碳水化合物提供的能量占饮食总热量50%60% 不同种类碳水化合物引起血糖增高的速度和程度有很大不同，可以用食物 生成指数（GI）衡量。 GI55% 为低GI食物，如粗制米、面和一定量杂粮 GI在55%70%为中GI食物 GI70% 为高GI食物，如各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等 低GI食物有利于血糖控制和控制体重 应限制含糖饮料摄入；可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂。 GI是指进食恒定量的食物（含50g 碳水化合物）后，23小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的 增幅除以进食50g 葡萄糖后的相应增幅。 糖尿病营养食谱处方：

7、 内分泌科基本技能 l 营养物质含量： 蛋白质提供的能量占饮食总热量1015%（肾功正常） 肾功正常的成人糖尿病个体每日每公斤理想体重0.81.2g 儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.52.0g 伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g 血尿素氮升高者应限制在0.6g 蛋白质应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l营养物质含量： 脂肪提供的能量不超过饮食总热量的30% 饱和脂肪不应超过总热量7% 食物中胆固醇摄入量应300mg/d 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l 营养物质含量： 各种富含可溶性食用纤维的食

8、品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰， 有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。 每日饮食中纤维素含量不宜少于40g 提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等 每日摄入食盐应限制在6g以下 戒烟限酒 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l 合理分配： 确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后， 每克糖类产热16.7kJ(4kcal)， 每克蛋白质产热16.7kJ(4kcal)， 每克脂肪产热37.7kJ(9kcal)， 将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治 疗需要进行安排。 可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、

9、1/3 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 l 随访： 以上仅是原则估算，在治疗过程中随访调整十分重要。 肥胖患者在治疗措施适当的前提下，体重不下降，应进一步减少饮食 总热量 体型消瘦的患者，在治疗中体重有所恢复，其饮食方案也应适当调整， 避免体重继续增加 糖尿病营养食谱处方： 内分泌科基本技能 举例：患者身高165cm，肾功正常 理想体重60kg（165-105）； 按从事轻体力工作（3035kcal），每日需要热1800kcal（30*60）； 其中碳水化合物60%，蛋白质15%，脂肪25%； 碳水化合物需要270g（4kcal/g），蛋白质67.5g（4kcal/g），脂肪50g （

10、9kcal/g）； 以上食物可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5。 各类激素血尿浓度测定标本采集： 临床上可由空腹812小时后血中激素(GH、PRL、ACTH、TSH、 LH/FSH、总T3、总T4、游离T3、游离T4、皮质醇、睾酮、雌二醇、 孕酮、甲状旁腺素、胰岛素、C肽、醛固酮、儿茶酚胺等)。 一般在基础状态下，测定垂体和靶腺两方面的激素水平，如ACTH 和皮质醇、TSH和T4水平，LH和睾酮水平，可帮助了解其功能和发 病部位。 因激素呈脉冲性分泌，尤其是促性腺激素和性腺激素，最好相隔 1530分钟抽一次血，共3次并等量混合后，测定其值。 内分泌科基本技能 各类激素血尿浓度测定标本采集

11、： 尿液中的激素代谢产物也可以反应激素的水平，例如测定24小时尿 游离皮质醇(UFC)，17-羟、17-酮类固醇可以反映肾上腺分泌皮质醇 的情况，尿香草基杏仁酸(VMA)科反映儿茶酚胺的水平。 通常收集24小时尿标本，优点是间接反映全天的激素产生量，避免 单点采血带来的误差。 内分泌科基本技能 TSH TRH T3,T4 FT3,FT4 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴甲状腺轴 Hypothalamus Pituitary-Thyroid gland Axis CRH ACTH Cortisol 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴肾上腺轴 Hypothalamus Pituita

12、ry- Adrenal gland Axis GnRH LH FSH T, E2, Prog 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -性腺轴性腺轴 Hypothalamus Pituitary- Sex gland Axis PRL GH 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -泌乳素泌乳素 Hypothalamus Pituitary- Prolaction 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -生长激素生长激素 Hypothalamus Pituitary- growth hormone IGF-1 GHRHDA 各类激素血尿浓度测定标本采集： 内分泌科基本技能 l 血浆皮质醇节律测定： 血浆皮质醇正常成人 早

13、晨8时均值为(27666)nmol/L(范围165441nmol/L) 下午4时均值为(129.652.1)nmol/L(范围55248nmoi/L) 夜12时均值为（96.533.1）nmol/L(范围55138nmol/L) 患者血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常 的昼夜节律消失） 各类激素血尿浓度测定标本采集： 内分泌科基本技能 l 小剂量地塞米松抑制试验： 每6小时口服地塞米松0.5mg，或每8小时服0.75mg，连服2天， 第二天尿17-羟皮质类固醇不能被抑制到对照值的50%以下， 或尿游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下； 也可作一次口服地塞米松法：测第

14、1日血浆皮质醇作为对照值，当 天午夜口服地塞米松1mg，次日晨血浆皮质醇不能抑制到对照 值的50%以下。 l 用于Cushing 综合征与单纯性肥胖的鉴别 各类激素血尿浓度测定标本采集： 内分泌科基本技能 l 大剂量地塞米松抑制试验： 每6小时口服地塞米松2mg，连服2天，第二天尿17-羟皮质类固 醇或尿皮质醇不能被抑制到对照值的50%以下，或次日晨血浆 皮质醇不能抑制到对照值的50%以下。 l 用于Cushing 病与肾上腺皮脂腺瘤皮质癌的鉴别 卧立位试验 l 醛固酮卧立位试验： l 正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为110-330pmol/L，保 持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度

15、下降，和血浆皮质醇浓度的下降 相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升，因为站立后肾素-血管紧张 素升高的作用超过ACTH的影响。 l 特醛症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升，并超过正常 人，由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的 敏感性增强 l 醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，因为患者 肾素-血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高。 l 肾素反应性腺瘤，由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显 升高。 内分泌科基本技能 内分泌疾病问诊与查体技巧 甲状腺毒症：代谢亢进及多系统兴奋性增高甲状腺毒症：代谢亢进及多系统兴奋性增高 （1）高代谢症状

16、高代谢症状：患者怕热多汗怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿易饿 多食多食、体重下降、疲乏无力， （2）精神神经症状精神神经症状：紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、双手、烦躁易怒、双手、 舌和上眼睑有细颤舌和上眼睑有细颤。 （3）心血管症状心血管症状： 脉压增大脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲 亢性心脏病、尤其老年人常有心房纤颤、心脏增大、心力衰竭。 甲亢容易并发的心率失常甲亢容易并发的心率失常：房颤房颤 （4）消化系统症状：消化系统症状： 肠蠕动快、大便次数增多或腹泻腹泻，病情重 的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性低血钾性周期性麻痹周期性麻痹。 （5）女性女性月经量减少月经量减少、不

17、易受孕不易受孕 （6）造血系统：造血系统：白细胞总数白细胞总数和血小板计数减低。 临床表现：包括甲状腺毒症、甲状腺肿大、眼征临床表现：包括甲状腺毒症、甲状腺肿大、眼征 Graves病病 甲状腺肿大甲状腺肿大 体征：弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大，无压痛无压痛 肿大程度与甲亢轻重无明显关系无明显关系，质地软、表面光滑。随 吞咽动作上下移动。 肿大的甲状腺上可闻及血管杂音可闻及血管杂音和扪及震颤扪及震颤-甲亢甲亢。 Graves 病最重要体征病最重要体征：弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大+血管杂音血管杂音 临床表现：包括甲状腺毒症、甲状腺肿大、眼征临床表现：包括甲状腺毒症、甲状腺肿大、眼征

18、Graves病病 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 临床表现临床表现 1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝（与甲亢相反） 黏液性水肿黏液性水肿 -甲减病情危重 2.黏液性水肿昏迷黏液性水肿昏迷：常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于 老年人，昏迷患者都有脑水肿脑水肿。死亡率极高。 甲状腺炎甲状腺炎 诊断：诊断： 1、小剂量地塞米松抑制试验（小剂量地塞米松抑制试验（诊断诊断库欣综合征库欣综合征）： 不能被抑制不能被抑制-库欣综合征库欣综合征。 2、大剂量地塞米松抑制试验（区分垂体大剂量地塞米松抑制试验（区分垂体/肾上腺）肾上腺）

19、：-病因诊断病因诊断 能被抑制能被抑制-是库欣病库欣病（ACTH依赖性-垂体） 不能被抑制不能被抑制-是非库欣病非库欣病（非ACTH依赖性-肾上腺） 治疗治疗：首选手术手术 临床表现：临床表现： 多血质多血质-发生率最高，其次：满月脸、水牛背、高血压、高血糖、发生率最高，其次：满月脸、水牛背、高血压、高血糖、 皮肤紫纹皮肤紫纹 肾上腺皮质腺癌患者雄性素分泌过多雄性素分泌过多，女患者-男性化。 库欣综合征库欣综合征 病因：病因： 醛固酮腺瘤醛固酮腺瘤占60%90%。 临床表现：临床表现： 高血压高血压+低血钾低血钾=原醛原醛 血钾正常值：3.5-5.5mmolL，原醛的血钾低至2-3mmolL

20、治疗：治疗： 手术切除手术切除-醛固酮分泌瘤醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治疗 药物药物-螺内酯螺内酯 简称原醛症：是由肾上腺皮质病变使醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多所致，属于不 依赖肾素肾素-血管紧张素血管紧张素的盐皮质激素分泌过多盐皮质激素分泌过多症。 醛固酮作用-保钠保水排钾保钠保水排钾 -低血钾低血钾 醛固酮增多-水钠潴留水钠潴留 -高血压高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 间断释放大量儿茶酚胺间断释放大量儿茶酚胺（肾上腺素肾上腺素和去甲肾上腺素去甲肾上腺素） （一）临床表现（一）临床表现 典型临床表现典型临床表现：阵发性高血压阵发性高血压 阵发性高血压阵发性高血压=嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 （二）诊断（二）诊断 24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺的中间代谢产物：小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺的中间代谢产物：甲氧基肾上腺素（MN） 和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及最终代谢产物香草扁桃酸香草扁桃酸（VMA） 升高升高，最终代谢产物：香草扁桃酸最终代谢产物：香草扁桃酸（