神经病学课件：癫痫 (2)

1、 癫痫 (Epilepsy) 一、概述 n是一组综合征 n由已知或未知病因所引起 n脑部神经元高度同步化且常具自限性的 异常放电所导致 n中枢神经系统功能失常 n具有反复发作性、短暂性、通常为刻板 性 n发作形式多样 一、概述 n癫痫发作：由不同病因引起的，脑部神 经元高度同步化异常放电所导致的，反 复发作性、短暂性、通常为刻板性的脑 功能失调 n癫痫：表现为反复癫痫发作的慢性脑部 疾病 n癫痫综合征：在癫痫中由特殊的病因、 特殊发病机制组成的特定癫痫现象 二、病因 n 病因分类 n症状性或继发性癫痫：病因已知 n特发性或隐源性癫痫：病因正在探索中 症状性癫痫病因 1.皮质发育障碍 2.肿瘤

2、3.外伤 4.脑血管病 5.中枢神经系统感染 6.寄生虫 7.代谢遗传性疾病 8.神经变性疾病 9.继发性脑病 10.其他 二、病因 n特发性癫痫：病因不明，但目前临床上 更倾向于将由基因突变和某些先天因素 所致，有明显遗传倾向，需用分子生物 学方法才能发现病因和目前仍不清楚病 因的癫痫称为特发性癫痫 三、 发病机制 n异常神经元集合体高度同步化异常放电 发病机制 n离子通道：病因基因表达异常神经 递质或调质异常引起离子通道结构和 功能的异常离子异常跨膜运动神经 元异常放电引起癫痫发作 n异常网络：脑损伤神经元变性、坏死 异常网络形成癫痫发作新的神经 元变性、坏死新的异常网络形成导 致癫痫反复

3、发作 发病机制 n脑电图的痫性放电与临床发作 n不同类型癫痫发作的可能机制 癫痫发作的国际分类（1981） n分类着重考虑的是患者最早的临床表现 （症状体征和脑电图的改变）所提示的 起始脑功能障碍的部位和其扩展情况 n分类准则 n起始异常放电是源于一侧脑部还是源于两侧 脑部 n患者意识是否保存 表癫痫发作的国际分类 n部分性发作（局部起始的发作） n单纯部分性发作（不伴意识障碍） n有体觉或特殊感觉症状 n有运动症状 n有植物神经症状 n有精神症状 n复杂部分性发作（伴意识障碍） n先有单纯部分性发作，继有意 识障碍 n开始即有意识障碍 n仅有意识障碍 n自动症 n部分性发作继发为全面性发作

4、n单纯部分性发作继发 n复杂部分性发作继发 n单纯部分性发作继发复杂部分 性发作继发全面性发作 n全面性发作（两侧对称性发作， 发作起始时无局部症状 n失神发作 n肌阵挛发作 n阵挛性发作 n强直性发作 n强直-阵挛发作 n无张力性发作 n不能分类的发作 临床表现 n共性：发作性、短暂性、重复性、刻板 性 n个性：不同类型所具有的特征 自限性局灶性发作（部分性发作） n发作起始症状和EEG特点均提示开始的神 经元激活限于一侧大脑半球的某个部分 自限性局灶性发作(无意识障碍) n局灶运动性发作 n某一局部不自主抽动 Todd 麻痹 持续部分性癫痫 nJackson 发作 n旋转性发作 n姿势性发

5、作 n语言性发作 自限性局灶性发作(无意识障碍) n局灶性感觉性发作 n体觉性发作:麻木感和针刺感 n特殊感觉性发作 n视觉性-简单幻视 n听觉性-简单幻听 n味觉性 n嗅觉性-难闻或不愉快的气味 n眩晕性发作：旋转感、漂浮感、下沉感 自限性局灶性发作(无意识障碍) n植物神经发作-上腹部不适、腹痛、烦 渴、排尿欲等 n精神症状性发作 n记忆扭曲(海马) n情感异常(扣带回) n错觉(海马或颞枕部) n复杂幻觉(海马部或颞枕部) 临床表现 n痫性发作 n部分性发作(发作起始症状和EEG特点均提示开始的 神经元激活限于一侧大脑半球的某个部分) n单纯部分性发作(无意识障碍) n部分运动性发作 n

6、感觉性发作 n植物神经发作 n精神性发作 临床表现 n痫性发作 n部分性发作 n单纯部分性发作(无意识障碍) n复杂部分性发作(伴意识障碍） 复杂部分性发作(伴意识障碍） n自动症 n口消化道自动症 n手足自动症 n动作性自动症 n语言性自动症 n仅有意识障碍 复杂部分性发作(伴意识障碍） n先有单纯部分性发作，随后出现意识障 碍 n先兆 n意识障碍 n先有单纯部分性发作，随后出现自动症 临床表现 n痫性发作 n部分性发作 n单纯部分性发作(无意识障碍) n复杂部分性发作(伴意识障碍） n部分性发作继发为全面性发作 n单纯部分性发作继发 n复杂部分性发作继发 n单纯部分性发作继发复杂部分性发作

7、继发全面性发作 临床表现 n痫性发作 n部分性发作(发作起始症状和EEG特点均提示 开始的神经元激活限于一侧大脑半球的某个 部分) n全面性发作(第一个临床变化提示两侧大脑 半球从开始即同时受累，意识障碍可以是最 早表现，运动症状及发作时的脑电图变化均 为双侧性，反映出神经元异常放电广泛分布 于双侧半球) 全面性发作 n失神发作 n突然发作迅速终止的意识丧失 n脑电图上呈规律和对称的周/秒棘慢波组 合 n不典型失神发作 特征失神发作复杂部分发作 神经功能状态正常可能有神经系统疾病史或阳性 体征 年龄多见于儿童任何年龄 持续时间数秒钟数分钟,额叶起源者可仅有数秒 钟 发作突然可能有短暂的先兆 终

8、止突然可能有短暂的发作后定向力障 爱 频率常发少发 过度换气诱发常见少见 脑电图弥漫性23Hz棘 -慢波 可能正常或间歇期出现局灶性 棘波 病因常为原发性或遗 传性 隐源性或症状性 MRI正常可能有异常 药物疗效多数良好多数耐药 全面性发作 n阵挛性发作：同组肌肉节律性反复收缩 n肌阵挛性发作：快速短暂触电样肌肉收 缩 n强直性发作：全身骨骼肌收缩 全面性发作 n强直-阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure， GTCS) n特征 n意识丧失 n双侧强直后阵挛 n分期 n强直期 n阵挛期 n发作后期 全面性发作 n失张力性发作 全面性发作 n失神发作 n肌阵挛

9、发作 n阵挛性发作 n强直性发作 n强直-阵挛发作 n失张力性发作 临床表现 n痫性发作 n部分性发作(发作起始症状和EEG特点均提示开始的 神经元激活限于一侧大脑半球的某个部分) n全面性发作(第一个临床变化提示两侧大脑半球从开 始即同时受累，意识障碍可以是最早表现，运动症 状及发作时的脑电图变化均为双侧性，反映出神经 元异常放电广泛分布于双侧半球) n未分类的发作 癫痫综合症的分类 n将癫痫的病因、发病机制、疾病的演变 过程、治疗效果等放到一起进行综合分 类 n具有中央-颞部棘波的良性儿童癫痫 n具枕区放电的良性儿童癫痫 nWest综合征 nLennox-Gastaut综合征 辅助检查 n

10、脑电图：诊断癫痫的主要佐证 n49.5的癫痫病人在发作间歇期的首次脑电检查中 可见各种痫样放电,重复3次可提高到52% n有一小部分癫痫病人尽管多次进行脑电检查却可始 终正常，而有部分正常人偶尔也可以记录到癫痫样 放电，因此，决不能仅依据脑电图的异常或正常而因此，决不能仅依据脑电图的异常或正常而 确定或否定癫痫的诊断确定或否定癫痫的诊断 n失神发作和婴儿痉挛症有特征性脑电表现 n局灶性放电和广泛性放电 辅助检查 n脑影像学检查：可用于确定脑的结构性 损害 n成年期起病的癫痫病人 n儿童期起病的局限性癫痫病人（不包括良性 局限性癫病） n有神经系统异常体征或脑电图示局灶异常慢 波 n经积极治疗而

11、发作不能缓解的难治性癫痫 诊断 n首先要确定是否为癫痫发作 n病史是诊断癫痫的主要依据 n癫痫的共性 n不同发作类型的特征 n脑电图的检查 n排除其他非痫性发作性疾病 鉴别诊断 n假性发作：非痫性发作性疾病，由心理 机制引起的脑部功能异常 n发作时脑电图上无相应的痫性放电 n抗癫痫药物治疗无效 鉴别诊断 n假性发作：下列情况应考虑假性发作 n视频脑电图记录到在发作中有意识改变和双 侧肢体运动或感觉表现，而脑电图无异常 n发作没有阵发性和刻板性，持续脑电图纪录 在不同生理条件下都无异常 n10%假性发作可同时存有真正的癫痫， 10%20%癫痫患者中伴有假性发作 鉴别诊断 n晕厥 n一般有明显的诱

12、因 n站立或坐位时发生 n伴有面色苍白、大汗 鉴别诊断 n与强直-阵挛性发作鉴别：缺失症状多于 刺激症状 n与失神发作鉴别：跌倒、有发作后状态 n存在原发疾病：心源性、脑源性、原发 性直立性低血压、排尿和咳嗽、低血糖 n脑电图：正常或慢波 鉴别诊断 n偏头痛 n程度中到重度 n脑电图：局灶性慢波 n简单幻视 n基底动脉型偏头痛的意识障碍发生缓慢、易 唤醒 短暂性脑缺血发作（TIA) n多见于老年人，存在危险因素，时间数分钟到 数小时 n临床症状多为缺失而非刺激 n肢体抽动不规则，无头部和颈部的转动 nTIA 的短暂性全面遗忘征 n无先兆突然发生 n多见于60岁以上 n常持续15分钟到数小时 n

13、复发的可能性不到15% n脑电图无痫性放电 诊断 n其次要确定病人的发作类型以及可能归 属于何种癫痫综合征 n最后确定癫痫的病因：进一步检查 治疗 n病因治疗 n药物治疗 n发作期治疗 n单次发作的治疗 n癫痫状态的治疗 n发作间期的治疗 n普通癫痫的治疗 n难治性癫痫的治疗 n手术治疗 治疗 n病因治疗 n药物治疗：无明确病因，或虽有明确病 因但不能根除病因者，需考虑药物治疗 药物治疗 n发作间期的治疗 n正确选择用药的时间 n25%癫痫患者有自发性缓解倾向，传统认为并非 每个患者都需用药 n目前学者们主张诊断一旦明确，除一些良性癫痫 综合症以外，都应该立即开始治疗 n半年以上发作一次者，酌

14、情选择 发作间期的治疗 n常用的药物 n苯妥英钠 n卡马西平 n苯巴比妥 n新抗癫痫药 n托吡酯 n氨己稀酸 n加巴喷丁 n丙戊酸钠 n乙琥胺 n氯硝安定 n奥卡西平 n拉莫三嗪 n非氨酯 发作间期的治疗 n选药 n癫痫发作的类型 n副作用的大小 n药物的来源 n价格 n年龄、性别 按发作类型选药参考表按发作类型选药参考表 发作类型传统新型 部分性发作和部分性继 发全身性 卡马西平、苯妥英钠、 苯巴比妥、丙戊酸 左乙拉西坦、拉莫三嗪、 托吡酯、奥卡西平 全身强直-阵挛性发作丙戊酸、卡马西平、苯 妥英钠 托吡酯、拉莫三嗪、加 巴喷丁 强直性发作苯妥英钠、丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪、左 乙拉西坦 阵挛

15、性发作丙戊酸、卡马西平左乙拉西坦、拉莫三嗪、 托吡酯、奥卡西平 典型失神、非典型失神 发作 丙戊酸、氯硝西泮拉莫三嗪 肌阵挛性发作丙戊酸、氯硝西泮左乙拉西坦 已报道能增加痫性发作的抗癫痫药物 抗癫痫药 增加的痫性发作类型 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、氨己稀酸、 加巴喷丁 失神发作 卡马西平、氨己稀酸、加巴喷丁、拉莫三嗪 肌阵挛性发作 氨己稀酸 自动症 卡马西平 强直-失张力性发作 发作间期的治疗 n剂量 n自小剂量开始，缓慢增量到即能控制发作又 无明显副作用时为止 n宁可满足部分控制，不要出现副作用 n血药浓度监测，指导用药 发作间期的治疗 n单用或联合用药 n单一药物治疗是基本原则单一药物

16、治疗是基本原则 n多数情况下联合用药并不能明显提高疗效，还可 增加药物副作用和加重患者经济负担 n影响医生对副作用来源的判断 n如治疗无效，可换用另一种单药，但换药期 间应有510天过渡期 发作间期的治疗 n合理的多药治疗 n有多种类型的发作 n针对患者的特别情况 n部分单药治疗无效 n已经被临床证实需要联合用药的癫痫 发作间期的治疗 n部分单药治疗无效时，联合用药 n不能将药理作用相同的药物合用 n尽量避开有相同副作用的药物 n不能将多种药物联合作为广谱抗癫痫药 n注意药物的相互作用 发作间期的治疗 n服药方法 n根据药物半衰期 发作间期的治疗 n观察副作用 n常规体检 n用药前需查血、尿常

17、规，肝、肾功能 n用药后首月复查血、尿常规和肝肾功能，以 后按需按药物的不同副作用不定期有目的的 检查相应器官功能，至少持续半年 n有条件的可根据需要检查药物代谢相关基因 发作间期的治疗 n观察副作用 n苯妥英钠引起胃肠道反应、齿龈毛发增生、 体重减少，对治疗无影响不一定减量或停药 n眼震、呐吃、共济失调往往是中枢神经系统 过量表现，减量可好转 n出现严重的皮疹或肝、肾功能、血液系统损 伤需停药，换其他药物 发作间期的治疗 n停药 n25%自发缓解，余下50%经正规治疗可终身 不再发病 n全身强直一阵挛性发作、强直性发作、阵挛 性发作完全控制发作45年后，失神发作停 止半年后可考虑停药 n停药

18、前需缓慢减量，减量期一般不少于1年 n有自动症的患者可能需要长期服药 难治性癫痫的治疗 n现有的一线抗癫痫药物治疗不能有效控 制的癫痫发作-难治性癫痫 n合理的多药治疗 n新抗癫痫药 n手术治疗 n注意患者可能出现的并发症和药物副作用 发作期的治疗 n单次发作 n全身性强直一阵挛发作 n防止跌伤或伤人 n保持呼吸道通畅 n防止关节擦伤、骨折和脱臼 n多次发作予肌肉注射苯巴比妥 n自动症：保证安全，不要强行约束患者 癫痫持续状态（epileptic status） n传统定义：癫痫全身性发作在两次发作 间期意识不清楚，单次发作持续30分钟 或在短时间内频繁发生 n2001年：超过大多数这种类型患

19、者的发 作持续时间后（一次发作超过5分钟）发 作仍然没有停止的临床征象，或反复的 癫痫发作，在发作间期中枢神经系统的 功能没有恢复到正常基线 癫痫状态的治疗 n保持稳定的生命体征和内环境的稳定 n终止呈持续状态的癫痫发作，包括癫痫 的临床发作和脑电图上的痫样放电，减 少发作对脑部神经元的损害 n寻找并尽可能根除病因及诱因 n处理并发症 癫痫状态的治疗 n强直一阵挛性癫痫状态、强直性癫痫状 态、阵挛性癫痫状态 n保持稳定生命体征 n控制发作 控制发作 n首选劳拉西泮0.1mg/kg(12mg/min) （若无可选地西泮10mg(25mg/min)静 脉注射。 n后续苯妥英钠（或安定静脉泵注、丙戊 酸