《护理病历书写要求》演示PPT

1、2010年4月15日 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记 录者须签全名。实习、进修与未取得执业 许可证的护士书写的护理文件，应当经过 本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其 修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线 画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双 横线，修改者用红色墨水笔画双横线）， 然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方 法掩盖或抹去原来的字迹。 5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。 6护士需要

2、填写或书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点 记录和危重患者护理记录。 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患 者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日 数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出 入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日 期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天 数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写 年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的 第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以 手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填 写直至14天为止。第二次手术在日期栏内 写，手术后日数填写同上。若

3、在第一次 手术后的14天内再行第二次手术，则在第 一次手术日数的后面画一斜线，再填写 “”。例如，术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用红墨水笔)。 3. 在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行 填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、 自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后， 须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并 用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次 (7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测 量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5 及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、 呼吸3次(7:00，15

4、:00 ，19:00)；体温达到38.5及 以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每 日5次，若23:00体温在38.5以下，3:00可以不 测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体 温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。 体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。 5. 体温、脉搏、呼吸图的绘制： （1）体温曲线的绘制： 用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口 温用“”表示，腋温用“”表示，肛温 用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 物理降温或药物降温半小时后，所测 的体温画在物理降温前的同一纵格内，以 红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体 温应与降温前体温相连。降温后

5、，若体温 不降或上升者，可不绘制降温体温，在护 理记录中作相应的记录。 体温不升，低于35者，在35线处画 记体温标记。 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原 因未测体温时，在34线以下相应时间栏 内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒 测”等字样，前后两次体温曲线断开不相 连，每天最多写2次外出(7:00,15:00)。 （2）脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏用红“”表示，两次脉搏之间 用红线相连。 如脉搏与体温重叠，则先画体温，再 将脉搏用红圈画于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表 示，两次心率之间也用红直线相连，在心 率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以“” 表示

6、，相邻心率用红线相连。 心率大于180次/分的患者，其心率绘 制于180次/分处。 （3）呼吸曲线的绘制： 呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用 蓝直线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表 示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 如呼吸与体温重叠，则先画体温，再 将呼吸用蓝圈画于其外。 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔 记录大便次数、出入液量、血压、体重、 药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位 名称的，只需填数字，不必写单位。 7. 大便次数均于下午测体温时询问，结 果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造 肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌 肠后排便一次用“lE”表示。导尿以“C” 表示：

7、如保留导尿，需记尿量，画斜线表 示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24 小时内保留导尿共1500ml，则表示为 “l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写 上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数 字记录于对应栏内。 8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录 在体温单相应栏内。住院患者每周均需测 量体重，记录于当天相应格内；危重患者 或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名 称（填写于做过敏试验的相应日期栏内）， 并于每次更换体温单时转写。 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采 用自制记录单记录生命体征的测量数值。

8、 1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医 嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病 例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护 士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内 容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。医嘱须经两人核对并签名。 3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复 诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应 即刻据实补记。 l. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据病重（病危）患者护理记录是指护士根

9、据 医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护 理过程的客观记录。理过程的客观记录。 2. 依据卫生部依据卫生部综合医院分级护理指导原综合医院分级护理指导原 则（试行）则（试行），医护人员根据患者病情和生，医护人员根据患者病情和生 活自理能力确定的特级护理患者均须记录危活自理能力确定的特级护理患者均须记录危 重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦 须记录。须记录。 3. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。 病危患者每班至少记录1次，特级护理患者 每小时至少记录一次，病重患者至少2天记 录一次。记录时间应当具体到分钟，记录

10、 完毕后护士签名。 4. 记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血 压等病情变化、护理措施和效果、护士签 名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体 温记录根据体温记录要求。 5. 记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水 量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。 为准确记录口服入液量，应使用可计量的 容器测量。固体食物须记录其数量，再折 算含水量予以记录。出量指患者的大、小 便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、 腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的 患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿 者，记录每次尿量，或根据病情需要将24 小时尿量集中于一个容器内测量记录。 （2）记录格式

11、：出入液量具体内容记入 “项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除 外）也记入项目栏内，具体的量用数值表 示记入“量”的栏内。 （3）出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量（画 一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次 日晨7:00总结24小时出入量（用蓝笔画一 条横线下总结，再画一条蓝横线），并同 时转记到体温单上。 6. 病情观察及处理：包括患者的病情 变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、 排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等 方面的异常情况，针对异常情况采取 的措施以及处理后患者效果。 l. 手术护理记录是指患者在接受手术的过 程中，由手术室巡回护士书写的记录。 2. 患者

12、入室后，由巡回护士据实填写患 者术前一般情况和术前诊断、手术名称及 手术部位等，应明确入室时间、是否带入 液体、带管等。 3. 手术前，护士应检查手术所用各种无 菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和 责任人，确认符合要求后，记录“合格”。 4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉 实施前、手术开始前和病人离室前共同对 病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及 手术风险、手术使用物品清点等内容进行 核对登记，输血的病人还应对血型、用血 量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和 巡回护士三方核对、确认并签名。 5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关 闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进 行认真清点、核对，由巡回护士对具体情 况进行记录，要求填写具体核对数目。核 对无误后巡回护士与洗手护士共同签名， 若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。 6. 术毕，应如实记录手术患者基本生命体 征（注：应与麻醉记录末次数值一致）， 有无气管插管、留置引流管和带回的液体 名称和量，以及出室时间、去向等。由手 术室巡回护士与病房护士进行交接。 7. 巡回护士应对术中是否留取标本进行 记录。标本的送检与交接，另按手术室有 关规定执行。 1.病危患者护理记录及要求。 2.ICU患者护理单2记录及要求，