肝脏疾病的诊断与治疗课件

1、肝脏疾病的诊断与治疗1 LIVER SURGERYLIVER SURGERY 肝脏疾病 肝脏疾病的诊断与治疗2 肝蒂肝蒂 肝十二指肠韧带：含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴 结、淋巴管和神经。 第一肝门第一肝门(porta hepatis) 由门静脉、肝动脉、肝总管在肝 脏面横沟各自分出，向左向右的支干，再进入肝实质内，此处称第 一肝门。 肝脏疾病的诊断与治疗3 门静脉系统门静脉系统(Portal system) 在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝 胆管的管道分布大体上相一致，共同被包裹在Glisson纤维鞘内，因 此可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统。 第二肝门第二肝门 是由肝血液的流出

2、管道，其分布与门静脉系统不相一 致。 三条主要的肝静脉在肝静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门 。 肝脏疾病的诊断与治疗4 Lobar Anatomy Portal Fissure :Pass from the left side of the gallbladder fossa to the left side of the inferior vena cava to divide the liver into right and left lobes The left lobe consists a medial segment to the right of the falciform l

3、igament and umbilical fissure plus a lateral segment to the left of the falciform ligament The right lobe consists of an anterior and posterior segment No visible surface marking designates this segmental separation 肝脏疾病的诊断与治疗5 肝脏疾病的诊断与治疗6 肝脏疾病的诊断与治疗7 肝脏疾病的诊断与治疗8 French “Segmental” system 临床上还常用以肝裂及

4、肝静脉在肝内分布为基础的分段法，将 肝分为8段：相当于尾状叶段，左外叶为段、段，左内叶为 段，右前叶为、段，右后叶为段、段。 肝脏疾病的诊断与治疗9 Blood supply to the Liver 2530%来自肝动脉，7075%来自门静脉。 肝动脉压力大、其血液含氧量高，供应肝所需氧量的40%60%。 门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。 肝脏疾病的诊断与治疗10 Liver function 1.Bile formation:分泌胆汁 6001000ML，消化脂 肪和脂溶性维生素吸收。 2. Metabolism: A.将碳水化合物、蛋白质、脂肪 转化为糖原，B. 蛋白质代谢：蛋白质

5、氨基酸， C .肝内有很多种转氨酶，用于某种氨基酸转化。 3. Boold coagulation: 4. Metabolism of drugs and toxins 5. Immonology 6.Liver regenerative capacity 肝脏疾病的诊断与治疗11 阿米巴性肝脓肿的手术引流适应征： （1）脓肿超过10cm或表浅脓肿； （2）脓肿经穿刺多次不见好转，且高热 不退者；伴发细菌性感染者； （3）脓肿已穿破胸腹腔或有穿破心包的 危险者。 肝脏疾病的诊断与治疗12 注意注意 阿米巴肝脓肿的切开引流术与细 菌性肝脓肿不完全相同：对于不伴有细 菌感染的单纯性阿米巴发性肝脓肿

6、，应 采取大套针穿插刺闭式引流，以防止继 发性细菌感染。 肝脏疾病的诊断与治疗13 病程长的慢性局限性厚壁脓肿也可行 肝叶切除。多发性细菌性肝脓肿一般不 宜手术，但细菌性多发性小脓肿伴有较 大的脓肿也可以手术引流。 5. 中医中药 肝脏疾病的诊断与治疗14 原发性肝癌原发性肝癌 (Primary Liver Carcinoma) Hepatocellular carcinoma may be the most prevalent maligant disease worldwide today, occurs four to nine times more frequently in male

7、s than in female.Hepatoma is much more common in southeast Asia, Japan and China. 肝脏疾病的诊断与治疗15 病因病理病因病理 There is strong and specific association between hepatitis B virus and liver cancer。Several risk factors have also become well documented, including liver cirrhosis,aflatoxin,ect.We will discuss t

8、heir relations to liver cancer respectively 病理分三型：从大体上看，可分为：结节型、巨 块型和弥漫型。结节型最为多见，常伴有肝硬化， 其次为巨块型，弥漫性肝癌较为少难与肝硬变区别 。 肝脏疾病的诊断与治疗16 1肝硬化 Liver cirrhosis, especially caused by hepatitis B virus, has a much stronger relation to the development of liver carcinoma . 德国在第二次世界大战后的25年间肝硬化发生 率由3.7上升至11.0，与此同时，肝硬

9、化合并肝 癌由3.7上升至9.1。日本582例肝硬化患者随访 26年的结果，肝癌发生率从32增至55。我国肝 硬化合并肝癌的发生率平均约为55.9(7080 )。其中以大结节型肝硬化发生肝癌的危险最大， 约占73.8。 肝脏疾病的诊断与治疗17 2病毒性肝炎 Study from Asia and Africa suggest that hapatitis B virus is present in as many as 70 to 80 percent of patients with hepatocellular carcinoma 持续乙肝病毒感染的患者约40日后将发生肝硬化 或肝癌。台

10、湾肝癌患者中约90为HBsAg阳性，乙肝病毒 携带者比非携带者发生肝癌机会高100倍。日本成人乙肝 病毒携带者的肝癌发生率比正常人高30倍。我国肝癌病例 中90以上感染过乙肝病毒。 目前流行病学和实验研究均表明：乙肝病毒感染与肝 癌发生有密切关系。近年发现丙型肝炎易演变成为慢性肝 炎一肝硬化一肝细胞癌，特别在日本和欧美各国，丙肝与 肝癌相关性高达50。在酒精性肝硬化并发肝癌的患者 抗-HCV流行率高达76，提示丙肝病毒是发达国家肝癌 的主要病因。 肝脏疾病的诊断与治疗18 3黄曲霉毒素(AFT) Aflatoxins are potent carcinogens in experimental

11、 animal.The US FDA limits the amount of aflatoxins allowed in peanut butter to 20 parts per billion .我国和非洲某些国家的肝癌发病率与黄曲霉毒素 B1(AFB1)的相关性似乎比乙肝更密切。由于高温、高湿的 气候环境为黄曲霉和寄生曲霉的生长和产毒提供了极有利 的条件。我国主要粮食黄曲霉污染分布图与肝癌分布趋势 基本相同，因而气候、霉变因素是形成肝癌分布地区差异 的重要环境条件，提示AFB1是肝癌的重要致癌因素之一。 肝脏疾病的诊断与治疗19 AFB1主要作用于肝细胞的内质网，分解膜脂蛋 白，使核蛋

12、白体脱落，以致蛋白合成受阻，导致细 胞转化。AFB1与肝癌发生的关系是呈剂量效应 关系，可以诱发动物肝癌，但与人类肝癌的因果关 系，尚待深一步探索。 肝脏疾病的诊断与治疗20 4饮水污染：塘水灌溉水河水井水 5微量元素：缺硒 6性激素和性激素受体 :It is possible that some of these tumors are linked etionlogically to oral contraceptives. A number of cases of hepatoma have been reported in males following adminstration of

13、 androgenss or other anabolic steroids for the treatment of anemia 7其他：家族聚集现象 肝脏疾病的诊断与治疗21 从组织学上看可分为：肝细胞型、胆管 细胞型和二者同时伴有的混合型。肝癌 本身而言，我国主要是原发性肝细胞性 肝癌（90%以上）。 肝脏疾病的诊断与治疗22 转移转移扩散: 原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统 形成肝内扩散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临 床表现。 肝外转移最多见到肺，其次为骨、脑。 淋巴结转移淋巴结转移：肝门淋巴结最多，其次为胰腺、腹膜后、 主动脉和锁骨上淋巴结。 肝脏疾病的诊断与

14、治疗23 临床表现临床表现 早期原发性肝癌缺乏症状,常因普查 或因其它不适检查时所得诊断。 Approximately two thirds of the patients are hospitalized with an obvious cancer in the liver and symptoms or signs including abdominal pain and tenderness, dyspnea, asthenia, weight loss, hepatomegaly, jaundice,ascites, peripheral edema, or evidence of

15、portal hypertension 肝脏疾病的诊断与治疗24 1. 肝区疼痛： 原发性肝癌有半数以上为首 发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。因 为肿瘤迅速生长，使肝脏包膜张力增高所致。 肝右叶顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵涉右 肩背部。当癌肿坏死、破裂，可引起腹内出 血，从而出现腹膜炎的体征。 肝脏疾病的诊断与治疗25 2全身和消化道症状： 早期患者不易发 现，其表现为乏力、消化差、消瘦和腹胀等。 有些患者出现恶心呕吐、发热、腹泻等表 现。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢 浮肿、皮下出血及恶病质等表现。 肝脏疾病的诊断与治疗26 3肝肿大：为中晚期最为常见的主要体征， 约90%。肝大呈进行

16、性，质硬，边缘不规则， 表面高突不平，呈结节状或巨块状。癌块位 于膈顶部，可使膈肌升高难度。有部分病人 首发症状为右上腹包块或右上腹隆起。 4并发症：肝性昏迷、上消化道大出血和 腹水继发感染等。 肝脏疾病的诊断与治疗27 诊断诊断 肝癌出现了典型症状，诊断不困难， 这类患者常不是早期。所以，凡是中年以上， 曾有肝病史的患者，只要有肝区不适、消瘦、 肝进行性肿大，都有应详细检查。甲胎蛋白 （AFP）检测、B超和现代影像学检查，正 确诊断率可达90%。 肝脏疾病的诊断与治疗28 肝癌血清标志物检测（定性肝癌血清标志物检测（定性） 1A-FP测定:The oncofetoprotein alpha

17、fetoprotein (AFP) deserves special mention because of its diagnostic value. Radioimmunoassay for AFP increased positivity for tumor detection in chinese patients 69 to 93 percent .AFP may return to normal after successful surgical resection A-FP持续阳性或定量大于500g/L，除外妊娠、活动性 肝病和生殖胚胎性肿瘤，可以诊断为肝细胞性肝癌。 继发性肝癌和

18、胆管细胞癌A-FP阴性。 肝脏疾病的诊断与治疗29 2血液酶学及肿瘤表达记物检查：肝癌 患者AKP、乳酸脱氢酶等可以高于常。但这 类酶缺乏对原发性肝癌的特异性，可作为辅 助诊断。 肝脏疾病的诊断与治疗30 影象学检查（定位）影象学检查（定位） 1B-scaning： 可显示肿瘤的大小、形态、部位和肝静 脉或门静脉内有无癌栓形成，其诊断率较高，符合高达 84%。能发现有2CM以下或更小的病灶。目前B超是诊断 肝癌的有效、价格便宜且无损伤的方法。 Combined with AFP test, B-scaning is very usful in screening tests for high

19、risk patients, especially in China 肝脏疾病的诊断与治疗31 2CT检查：CT- scaning ,with or without intravenous material, apperars to be increasing in accuracy and may detect lesion as small as 1 cm in diameter 3选择性腹腔动脉或肝动脉造影：hepatic arteriography may be helpful in identifying the number and location of multiple les

20、ion. 对肿瘤 血管丰富的肿瘤，1CM2CM小肝癌其诊断小肝癌的阳性率可达 90%，是目前对小肝癌的定位检查的各种方法中最有效的方法。 肝脏疾病的诊断与治疗32 4MRI ： 5放射性核素肝扫描： 6X线检查： 腹部透视或平片可见右侧膈 肌升高、活动受限或呈局限性隆重起。 7肝穿刺针吸细胞学检查.Percutaneous needle biopsy or fine needle aspiration for cytodiagnosis is important in diagnosis, but less for the evaluation of potentially resectabl

21、e, indeteminant liver masses 肝脏疾病的诊断与治疗33 鉴别鉴别 原发性肝细胞癌需与继发性肝 癌、肝脓肿相鉴别。 肝脏疾病的诊断与治疗34 治疗治疗(Treatment) The overall survival of patients with untreated hepatocellular carcinoma is approximately 3 to 4 months after symptoms appear.If the lesion is resected, average survival is reported to be approximatel

22、y 3 years. 5 year survival rates after resection in large series are 11 to 46 percent 1. 手术治疗 （1）手术切除：A.癌局限一个肝叶者，可作肝叶切除 ；B.癌侵犯一叶或累及邻叶者，可作半肝切除；C.已累及 半肝但没有肝硬变者，可作肝三叶切除；D.肿瘤位于肝边 缘可选肝段或次肝段或局部切除。 小肝癌：距肿瘤2CM根治性局部切除术。 肝脏疾病的诊断与治疗35 禁忌症 .癌肿侵润第一、第二肝门及下腔静脉癌肿侵润第一、第二肝门及下腔静脉 (not correct)，以及心、肺、肾功能严重 受损； .有明显腹水、黄

23、疸； .远处转移者和全身衰竭的晚期患者。 肝脏疾病的诊断与治疗36 注意 A肝切除至少应保留正常肝脏的 30%；B有肝硬变者切除的肝脏不能大于 50%，特别要注意右半肝的切除术，尤 其应填重，因余下的肝脏不能代偿。 肝脏疾病的诊断与治疗37 （2）Nonsurgical treatment of hepatocellular carcinoma includes hepatic artery ligation, artterial embolization, intra-arterial chemotherapy, targeting radiation or chemotherapy, di

24、rect tumor injection, or a combination of methods。特别是肝动脉结扎，有时 可使肿瘤缩小，部分病人可得到二期手术切除的机 会。（肝动脉的血供主要由肝动脉供应） （3）复发肝癌再手术的问题，应定期随访，检测 AFP和B超、影像学检查，一旦发现复发，如条件 充许，可施行再次局部切除。 肝脏疾病的诊断与治疗38 （4）肝癌破裂出血，可行肝动脉结扎或填塞止血。 病人全身情况较好、病变局限能手术切除者，可行 肝肿瘤所在肝叶切除。对出血量少，估计肿瘤无法 切除者，可以保守非手术治疗。 （5）Liver transplantation has been per

25、formed for otherwise unresectable tumors, but with only appoximately 20 per cent 1- year survival 肝脏疾病的诊断与治疗39 2.化疗(Chemotherapy) （1）全身化疗： 静脉、口服，效果不理想。 （2）肝动脉插管化疗：肿瘤不能切除者，可以 胃网膜右动脉和右静脉作肝动脉门静脉插管化疗。 也可以行肝动脉插管化疗加肝动脉结扎共同使用， 能提高疗效。 （3）肝动脉栓塞治疗：常用栓塞物为碘油或剪 成小块的明胶海绵，也可加入化疗药物，可反复应 用。 肝脏疾病的诊断与治疗40 3. 放射治疗(Radi

26、ation therapy)：局限性肿瘤手 术切除有困难者；手术不彻底尚有肿瘤残存者；门 静脉主支癌栓；术后复发等。 全肝照射或移动条照射适合肝肿瘤范围广泛， 肝功能尚正常的患者，若能结合肝动脉化疗栓塞术 则疗效更佳。 临床不常用。 肝脏疾病的诊断与治疗41 4. 间质疗法(interstitial therapy) 治疗刺激直接作用于肿瘤，而保护其周围组织 不受损害的一种疗法。多种技术，其中主要包括高 温、冷冻、药物注射(包含酒精等)、电离辐射等。 本疗法适用于肝内有分散的癌结节，肝外无转移， 但不能手术切除者。这类病变约占原发性肝癌病例 的917。本疗法不适合弥漫型肝癌。 肝脏疾病的诊断与治疗42 5. 免疫治疗：非特异性主动免疫（免疫 核糖核酸、卡介苗 ），非特异性过继免疫（ LAK细胞和TIL细胞）和生物反应修饰剂疗 法 (IFN、IL-2和TNF) 。 6. 中医治疗： 肝脏疾病的诊断与治疗43 中晚期肝癌： 综合性治疗，但总的治疗效果并不十分理想， 所以原发性肝癌应尽量做到早期诊治。早期病人经 治疗（手术）总得疗效明显提高。 下面资料表明：小肝癌的手术切除率