第三章_意识障碍与抽搐 黄莉1

1、第三章第三章 意识障碍与抽搐意识障碍与抽搐 人对周围环境及自身状态的识别 和觉察能力出现障碍。包括兴奋性 降低的意识障碍（嗜睡昏睡昏迷） 和升高（意识模糊，感觉言语错乱， 定向力丧失，躁动不安等） 晕晕 厥厥 第3章 意识障碍 晕厥（晕厥（syncopesyncope） 是由于一过性脑是由于一过性脑 缺血导致大脑抑制缺血导致大脑抑制 状态，而出现突然、状态，而出现突然、 短暂、自限性的意短暂、自限性的意 识丧失和身体失控，识丧失和身体失控， 其发生较快，随即其发生较快，随即 自行恢复自行恢复 晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢 复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年

2、人可有逆行性健忘 典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过 2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟 概 述 晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1） 晕晕厥厥分分类类 神经介导神经介导 的反射性的反射性 晕厥综合晕厥综合 征征 直立性晕直立性晕 厥（体位厥（体位 性低血压）性低血压） 心律失常心律失常 性晕厥性晕厥 器质性心器质性心 肺疾病肺疾病 晕厥的病因分类晕厥的病因分类 晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2） 晕晕厥厥分分类类 脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥 血血 源源 性性 晕晕 厥厥 药药 源源 性性 晕晕

3、 厥厥 晕厥病因分类晕厥病因分类 神经介导的反射性晕厥包括以下几方面神经介导的反射性晕厥包括以下几方面 血管迷走神经性：恐惧晕血血管迷走神经性：恐惧晕血 颈颈 动脉窦性动脉窦性:衣领过紧，肿瘤衣领过紧，肿瘤 情景性情景性:咳嗽，喷嚏，排尿后咳嗽，喷嚏，排尿后 非典型晕厥非典型晕厥:原因不明不典型原因不明不典型 直立性低血压晕厥的病因包括直立性低血压晕厥的病因包括 药物和酒精药物和酒精: 血管扩张剂，利尿血管扩张剂，利尿 继发性自主神经继发性自主神经 调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量: 大汗出血大汗出血 ，呕吐腹，呕吐腹 泻泻 原发性自主神经原发性自主神经 调节紊乱综合征调节紊乱综

4、合征 直立性低直立性低 血压晕厥血压晕厥 脑萎缩，帕金森，脑萎缩，帕金森， 痴呆症，单纯性自痴呆症，单纯性自 主神经调节紊乱等主神经调节紊乱等 糖尿病，淀粉样变糖尿病，淀粉样变 性，尿毒症，脊髓性，尿毒症，脊髓 损伤损伤 心源性晕厥的病因包括心源性晕厥的病因包括 快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变 器质性心肺病器质性心肺病:瓣膜瓣膜 病，心肌病，主动脉病，心肌病，主动脉 夹层，肺栓塞，气胸夹层，肺栓塞，气胸 等等 阵发性室性、室上性阵发性室性、室上性 室性心动过速、室颤室性心动过速、室颤 Q-T 延长综合征延长综合征 药物致心律失常药物致心律失常:洋地黄，洋地

5、黄， 阻受体滞剂，抗抑郁阻受体滞剂，抗抑郁 心源性晕 厥 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞 束支阻滞等束支阻滞等 脑源性晕厥的病因包括脑源性晕厥的病因包括 一过性脑 供血不足 锁骨下动脉 窃血综合征 癫癫 痫痫 偏头痛 脑外伤脑外伤 癔 症 脑源性 晕 厥 血源性晕厥的病因包括血源性晕厥的病因包括 低血糖低血糖 严重贫血严重贫血 过度换气过度换气 综合征综合征 低氧血症低氧血症 血源性 晕 厥 药源性晕厥的病因包括药源性晕厥的病因包括 受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄 酚噻嗪类酚噻嗪类 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 药源

6、性药源性 晕晕 厥厥 突然出现意识丧 失。偶可出现四 肢阵挛性抽搐， 瞳孔散大，流涎 等 可出现头晕 周身不适、视物 模糊、耳鸣、面 色苍白、出汗等 大多定向力和行 为正常。老年人 可意识浑浊、健 忘，甚至呕吐和 大小便失禁 二、晕厥的临床表现及诊断二、晕厥的临床表现及诊断 前驱期发作期恢复期 临床特点临床特点 晕厥的病史特点晕厥的病史特点 4.伴随症伴随症 状状 1.发作前体位发作前体位 5.发作结束发作结束 时情况时情况 3.发作频率发作频率 发作间隔发作间隔 2.发作状态发作状态 6.相关病史相关病史 病病 史史 特特 点点 查查 体的内容体的内容 心率、心律血压改变心率、心律血压改变

7、颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、 苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着 精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰 无心脏病理杂音无心脏病理杂音 有无病理反射有无病理反射 神经系统异常神经系统异常 晕厥的辅助检查（晕厥的辅助检查（1） 心电图24小时动态心电监测1 超声心动图2 脑电图、头部CT3 血糖和血红蛋白测定4 辅助检查（辅助检查（2） 电生理检查，冠脉造影5 运动试验 6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验 7 晕厥的诊断评估晕厥的诊断评估 晕厥发作 史有2次或 2次以上 病史和体检排 除心脏和神经 系统异常 ECG、24小时 动态心电图、 脑电图、头部 CT扫描不能提 示

8、晕厥原因 心脏电生理 检查无异常 原因不明晕厥的原因不明晕厥的诊断评估诊断评估 晕厥的鉴别诊断晕厥的鉴别诊断 意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧 血症、过度通气导 致的低碳酸血症等 代谢性疾病等 鉴别诊断鉴别诊断 非意识丧失疾病非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发 作、心理性晕厥、 躯体化疾病以及颈 动脉系统短暂脑缺 血发作 流程图 晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1） 晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷 发病诱因体虚、自主神经 功能紊乱 与头部运动位 置有关 无无引起昏迷的 基础病 发病先兆头晕、目眩、心 悸、恶心、出汗 等 无无短暂胸闷、 气促 无明显预兆 意识状态丧失

9、，持续时间 短 清楚丧失丧失，持续 时间长 丧失 症状与体 征 突然倒下，面色 苍白、无抽搐、 四肢凉,无咬舌或 尿失禁 自身或视物有 旋转或摇晃 感，伴恶心呕 吐、耳鸣 突然中止 行进的活 动，面色 泛白，双 眼凝视发 呆 强直-阵挛性抽 搐，面色苍白 青紫转红，可 咬舌、尿失禁、 瞳孔扩大，对光 反射消失，病理 征阳性 逐渐意识丧 失，由浅入 深,病理反射 阳性，大小 便失禁，瞳 孔反射消 失，神志障 碍，持续时 间长 发作血压降低不变不变不变或升高不定 发作后表 现 乏力、头昏、肢 体凉、恶心、排 便感 乏力、头昏、 站立不稳 短暂刻 板、无意 义动作 头痛、周身酸 痛，乏力，朦 胧状态

10、，嗜睡 主要为原来 疾病的症状 与体征 晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2 2） 常见晕厥常见晕厥 神经反射性神经反射性 晕厥晕厥 心源性晕厥心源性晕厥 ：心率：心率 130突突 然意识丧失然意识丧失 ，心音消失，心音消失 ，抽搐，面，抽搐，面 色苍白或青色苍白或青 紫紫 直立性低血直立性低血 压晕厥：卧压晕厥：卧 位起立试验位起立试验 阳性阳性 常见以下常见以下3类类 常 见 晕 厥 晕厥的急诊处理急诊处理 现场处理现场处理 急诊处理急诊处理 病因治疗 现场处理（现场处理（1 1） 平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧 心律

11、失常与低血压：阿托品肾上腺素心律失常与低血压：阿托品肾上腺素 如呼吸心跳如呼吸心跳 停，立即复苏停，立即复苏 药物引起：停药，给予拮抗剂药物引起：停药，给予拮抗剂 现现 场场 处处 理理 低血容量：立即扩容补液低血容量：立即扩容补液 低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖 心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂 重度贫血：输注血液制品重度贫血：输注血液制品 现场处理（现场处理（2 2） 预防本病反复发作，预防本病反复发作， 降低死亡的危险性降低死亡的危险性 准确诊断准确诊断 疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因 晕厥的病因治疗晕厥的病因治疗 关关 键键 目目

12、 标标 病因治疗病因治疗 昏昏 迷迷 概概 述述 昏昏 迷迷 (coma)(coma) 主要教学内容 昏迷原因昏迷原因 1 临床表现临床表现 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4 昏迷原因昏迷原因 脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷 全身性疾病全身性疾病 脑局灶病变脑局灶病变 引起脑功能失调引起脑功能失调的病因（的病因（1 1）P16P16 1 缺氧、低血糖缺氧、低血糖 或代谢等共同或代谢等共同 因素作用引起因素作用引起 的神经损伤的神经损伤 2 内源性中枢神内源性中枢神 经毒物经毒物 3 外源性中枢神外源性中枢神 经毒物经毒物 脑功能失调脑功能失调(2)(2) 4 内分泌

13、障碍内分泌障碍 5 中枢神经系统中枢神经系统 离子环境异常离子环境异常 6 环境异常与体环境异常与体 温调节障碍温调节障碍 脑功能失调脑功能失调(3)(3) 7 颅内高压颅内高压 8 中枢神经系统中枢神经系统 (CNS )炎症或炎症或 浸润浸润 9 原发性神经或原发性神经或 胶质疾病胶质疾病 脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫 1 梗梗 死死 2 肿肿 瘤瘤 3 脑脓肿脑脓肿 4 二、临床表二、临床表 现现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1) 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2) 首先应

14、注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼 吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保 持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、昏迷的诊断与三、昏迷的诊断与 鉴别诊断鉴别诊断 四、诊断依据四、诊断依据（1）p17 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 生命体征生命体征 检查检查 体格检查体格检查 昏迷患者的一般检查昏迷患者的一般检查 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、 出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、 出血点及外伤等出血点

15、及外伤等 体格检查体格检查 全身检查全身检查 有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、 浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏 等等 血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电 解质，肝功，肾功等解质，肝功，肾功等 脑脊液检查脑脊液检查: 颅内压，感染，出血颅内压，感染，出血 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查: 头头CT 昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查 昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症无神经系统症 状与体征，结状与体征，结 合血糖及生化合血糖及生化 判断判断 有神经系统症有神经系统症 状，结合病史状，结合病史 判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症 状、颅压

16、升高状、颅压升高 ，结合脑脊液，结合脑脊液 判断判断 有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 流程图流程图 流程图流程图 流程图流程图 木木 僵僵 闭锁综合征闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动， 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 各种刺激均无反应。不吃各种刺激均无反应。不吃 喝说动。常见于精神分裂喝说动。常见于精神分裂 昏迷的鉴别诊断昏迷的

17、鉴别诊断（1） 晕晕 厥厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿 势不能保持，并能很快恢复的一类 临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击， 起病突然，对外界刺激无反应， 神经系统检查正常 鉴别诊断鉴别诊断（2） 急诊处理急诊处理. P20 其他治疗其他治疗 病因治疗病因治疗 并发症并发症 治疗治疗 急救急救 处理处理 昏迷的诊断昏迷的诊断 治疗流程图治疗流程图 附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 正常正常:15分分 轻度昏迷轻度昏迷:14-12分分 中度昏迷中度昏迷:11-9分分 重度昏迷重度昏迷:8分以下分以下 小于等于小于等于3分多不能生存分多不能生存 临床常用判定昏迷的方法临床常用

18、判定昏迷的方法 脑出血脑出血 概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管 破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其 中动脉破裂出血最为常见 脑 出 血 1 起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高 多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生 2 3 多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4 脑出血的概 述 高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 出血的原发动脉出血的原发动脉 血肿扩展的方向血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度 是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量 临床表现临床表现（1） 前驱期前驱期 一般病前无预感，少数 患者在出血

19、前数小时可 有头晕、头痛、意识模 糊，嗜睡，运动和感觉 异常，言语不清等 发病期发病期 与出血的部位、速度、出 血量有关。起病急骤，常 在数分钟或数小时内病情 即可发展到高峰，也可在 数分钟内陷入昏迷。病程 中可有:头晕头痛，血压 高，呕吐，意识障碍，瞳 孔改变等 临床表现临床表现 临床表现临床表现（2） 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血: 临床最常见临床最常见 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现临床表现（3） 1. 壳核壳核-内囊出血内囊出血 v最常见，约占脑出血的60% v出血病灶对侧常出现偏瘫、

20、偏 身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征” 临床表现临床表现（4） 2 2丘脑出血丘脑出血 v约占脑出血的20%25% v几乎都有眼球运动障碍 v丘脑内侧或下部出血，出 现双眼内收下视鼻尖，上 视障碍的典型体征 临床表现临床表现（5） 3 3脑叶出血脑叶出血 v约占脑出血的13% 18%，绝大多数呈急性 起病，多先有头痛、呕 吐或抽搐等临床表现 v意识障碍少而轻 临床表现临床表现（6） 4 4小脑出血小脑出血 v约占10%，好发于一侧 小脑半球齿状核部位 v多表现为突然发作的枕 部头痛、眩晕、呕吐、 肢体或躯干共济失调及 眼球震颤等 临床表现临床表现（7） 5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 v

21、90%以上高血压所致的 原发性脑干出血发生在 脑桥，少数发生在中脑 临床表现临床表现（8） 6 6 脑室出血脑室出血 v原发性脑室出血表现为脑 膜刺激征和颅内压增高症 状 v继发性脑室出血除了具有 上述特征外，还同时伴有 原发性出血灶导致的神经 功能障碍 脑出血诊断要点脑出血诊断要点（1） 患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有 高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史 多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病 起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、 恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识 障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁 脑出

22、血诊断要点脑出血诊断要点（2） 可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、 脑膜刺激征脑膜刺激征 发病后血压明显升高发病后血压明显升高 CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑 脊液可呈血性脊液可呈血性 应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血 起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显 的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统 体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性 病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血 具有诊断价值具有诊断价值 脑出血鉴别诊断脑出血鉴别诊断

23、脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜 下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿 瘤出血瘤出血 高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 脑出血辅脑出血辅 助助 检检 查查 辅辅 助助 检检 查查 颅颅 脑脑 MRI 腰腰 椎椎 穿穿 刺刺 颅脑颅脑CT扫描扫描 脑血管造影脑血管造影 及时清除口腔及时清除口腔 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时 气管切开气管切开 人工通气人工通气 内科治疗内科治疗 维持生命指征维持生命指征 1 止血和防止再出血止血和防止再出血 2 减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿 3 预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症 4 特 殊 治 疗 急性期血压的处理：维持在急性期血压的处理：维

24、持在160/100 控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇，控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇， 甘油果糖甘油果糖 止血药物的应用：多数不必应用止血药物的应用：多数不必应用 脑保护剂与低温疗法：尼莫地平脑保护剂与低温疗法：尼莫地平 ，vc,ve。低温可降低细胞代谢。低温可降低细胞代谢 ，保护脑组织，保护脑组织 特殊治疗特殊治疗 急诊手术相关因素急诊手术相关因素 出血量：壳核出血出血量：壳核出血30ml、丘、丘 脑出血脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血 15ml，应行手术治疗，应行手术治疗 出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的 时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况 术

25、者的经验术者的经验 神经内镜 微创置管引流术 开颅血肿清除术 脑出血并 发 症 消化道出血消化道出血 肺部感染肺部感染 泌尿道感染泌尿道感染 褥褥 疮疮 肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症 脑梗死脑梗死 概 念 脑血栓形成脑血栓形成 腔隙性梗死腔隙性梗死 脑栓塞脑栓塞 脑梗死脑梗死 （cerebral infarction） 又称缺血性卒中又称缺血性卒中 是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍 引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局 限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化 一、脑血栓形成脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导 致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形

26、 成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断， 致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症 状和体征 最常见的病最常见的病 因为动脉粥因为动脉粥 样硬化样硬化 脑血栓形成脑血栓形成 脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致 缺血超过缺血超过 5分钟分钟 可发生脑梗死可发生脑梗死 脑血栓临床特点 起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或 睡眠中，急性发睡眠中，急性发 病，逐渐加重，病，逐渐加重， 常于发病后常于发病后10余余 小时或小时或12日达日达 高峰高峰 发病年龄发病年龄 中老年人多见，中老年人多见， 病前多有脑梗死病前多有脑梗死 的危险因素的危险因素 临床特点临床特点 脑血栓临床表现脑血栓临床表现 病

27、灶对侧出现偏瘫、同向偏盲病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲 偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退 言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等 双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视 颈内动脉颈内动脉 系系 统统 脑血栓临床表现 椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 脑脑 桥桥 梗梗 死死 各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫 的特殊类型的特殊类型 神经系统及影像检查 发病发病 1小时小时 后可发现新后可发现新 发病灶发病灶 神经系统查神经系统查 体局灶性神体局灶性神 经受损体征：经受损体征： 如偏盲偏瘫，如偏

28、盲偏瘫， 偏侧感觉障偏侧感觉障 碍，失语等碍，失语等 发病发病24小时内不小时内不 能显示梗死灶但能显示梗死灶但 可以除外脑出血可以除外脑出血 及颅内肿瘤及颅内肿瘤 查查 体体 MRICT 脑血栓鉴别诊断脑血栓鉴别诊断 鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史， 活动中有一过性 血压升高诱因， 颅脑CT可见脑 出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有 大汗、疲乏无力等 表现，血糖浓度 2.8mmol/L，经 高浓度葡萄糖治疗 后，症状好转 占位病变占位病变 如颅内肿瘤，硬 膜下血肿等经CT 或MRI检查可以 确诊 P27. 脑血栓治疗脑血栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板抗血小板 治治

29、 疗疗 早期溶栓早期溶栓 中药治疗中药治疗 降纤治疗降纤治疗 神经保神经保 护治疗护治疗 急性期血急性期血 压的控制压的控制 脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓 子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成 供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功 能障碍能障碍 我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20% 病病 因因 脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性 非心源性非心源性 来源不

30、明来源不明 临床表现临床表现 起病急骤，在起病急骤，在 数秒钟内症状数秒钟内症状 达高峰，是所达高峰，是所 有脑血管病中有脑血管病中 发病最快者发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞 少数患者起病时少数患者起病时 可伴有一过性意可伴有一过性意 识障碍，当颈内识障碍，当颈内 动脉系统主干或动脉系统主干或 椎椎基底动脉栓基底动脉栓 塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷 脑栓塞诊脑栓塞诊 断断 表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身 感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤 有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞 的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查

31、诊断诊断 CT 、MRI DSA、腰穿 脑出血、蛛网 膜下腔出血、 脑血栓形成 脑栓塞治脑栓塞治 疗疗 脑栓塞治疗脑栓塞治疗 改善脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围 治治 疗疗 原发病治疗 根除栓子来源 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病病 因因 高高 血血 糖糖 高高 酮酮 血血 症症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发 症，由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素增加等多种原因， 引起糖和脂肪代谢紊乱。重者脑细胞脱水而昏迷 严严 重重 脱脱 水水 酮酮 尿尿 水水 电电 解解 质质 紊紊 乱乱 代谢性酸代谢性酸 中中 毒毒 临床特征 痛症酸中毒临床特点痛症酸中毒临床特点

32、 神神 志志 状状 态态 早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、 烦躁、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷 DMDM症状症状 加加 重重 烦渴，尿量增多，疲倦乏力等烦渴，尿量增多，疲倦乏力等 消消 化化 系系 统统 食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐 酮症酸中毒临床特点酮症酸中毒临床特点 呼呼 吸吸 系系 统统 酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸， 可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛 不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，不典型者可出现广

33、泛剧烈腹痛，腹肌紧张， 偶有反跳痛，常被误诊为急腹症偶有反跳痛，常被误诊为急腹症 酮症酸中毒临床体征酮症酸中毒临床体征 表现为皮肤干表现为皮肤干 燥、弹性差、燥、弹性差、 眼球下陷、脉眼球下陷、脉 搏加快等搏加快等 出现循环衰竭，出现循环衰竭， 表现为心率加快表现为心率加快 、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血 压下降，甚至休压下降，甚至休 克克 因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出 现意识障碍甚至现意识障碍甚至 昏迷，各种反射昏迷，各种反射 迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症 严严 重重加加 重重 酮症酸中毒辅助检查酮症酸中毒辅助检查 血糖血糖16mmolL 尿糖尿糖(+)，尿中，尿中 可出现蛋白及管型可出现

34、蛋白及管型 尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分血气分 析析:ph二氧二氧 化碳分压化碳分压 剩余碱下剩余碱下 降，阴离降，阴离 子子 电解质电解质:钾钾 钠钠 肾前性氮质血症，肾前性氮质血症， 血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素 氮轻、中度升高氮轻、中度升高 辅辅 助助 检检 查查 诊断诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者， 应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性， 同时血糖增高，血同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿降低者，无论有无糖尿 病史均可诊断病史均可诊断DKA DKA的诊断标准的诊断标准 与

35、糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查 酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 部分患者有轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖16.7mmol/L 尿糖（+） 尿酮（+） PH和CO2CP 高渗性高血 糖状态 114d多为老年，有缺水 和感染史，40可 无糖尿病史 利尿药 激素 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 血糖33.3mmol/L 尿糖（+） 尿酮（） 血渗透压330mmol/L 低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫 胰

36、岛素或其 他降糖药物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖2.5mmol/L 尿糖（-） 乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮肤潮红 发热 血乳酸5mmol/L 阴离子间隙 18mmol/L 酮症酸中毒并发症酮症酸中毒并发症 吸入性肺炎，吸入性肺炎， 静脉血栓形静脉血栓形 成，成，DIC,横横 纹肌溶解症纹肌溶解症 低血糖，低低血糖，低 血钾，碱中血钾，碱中 毒毒 心梗，心衰心梗，心衰 酮症酸中毒治疗原则酮症酸中毒治疗原则 提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注 控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清

37、除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因治疗发病诱因 治治 疗疗 原原 则则 酮症酸中毒急诊处理酮症酸中毒急诊处理. p36 胰岛素应用胰岛素应用 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正酸中毒纠正酸中毒 诱因和并发症防治诱因和并发症防治 急诊处理急诊处理 补补 液液 流程图流程图 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态 糖尿病急性失代偿的严重的并发症糖尿病急性失代偿的严重的并发症 1 特征特征:严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，严重高血糖，严重脱水，血浆高渗， 进行性意识障碍进行性意识障碍 2 男女发病率大致相同男女发病率大致相同 3 4 死亡率高达死亡率高达405 高渗性高血糖状

38、态概 述 约半数患者发病前未诊断糖尿病约半数患者发病前未诊断糖尿病 高渗性高血糖状态临床特点高渗性高血糖状态临床特点 典型期典型期 前驱期前驱期 起病隐匿，在出起病隐匿，在出 现神经系统症状现神经系统症状 和进入昏迷前多和进入昏迷前多 有前驱症状，如有前驱症状，如: 多饮多尿乏力，多饮多尿乏力， 迟钝，淡漠等迟钝，淡漠等 此期主要表现为此期主要表现为 严重的脱水和神严重的脱水和神 经系统两组症状经系统两组症状 和体征。如发热和体征。如发热 ，口干眼窝凹陷，口干眼窝凹陷 ，尿少，休克。，尿少，休克。 幻觉，吞咽困难幻觉，吞咽困难 ，昏迷等，昏迷等 高渗性高血糖状态实验室检查高渗性高血糖状态实验室

39、检查 实实 室室 血糖血糖 33.3mmolL， 尿糖尿糖 强阳性 尿酮体尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白尿蛋白 阳性 血浆渗透压血浆渗透压 340mmolL 血钠血钠 155mmol/L 血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数 10109L 血肌酐/尿素氮 多有增高，平均 为393 molL 和18mmolL， pH 正常或轻度下降 实验室检查实验室检查 高渗性高血糖状态的诊高渗性高血糖状态的诊 断断 血糖血糖33.3mmol33.3mmolL L 血钠血钠155mmol155mmolL L 血浆渗透压血浆渗透压340mmol340mmolL L 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，

40、尿比重高，酮体弱阳性 血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高 高渗性高血糖状态的鉴别诊断 对昏迷老年人，对昏迷老年人， 脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或 高血糖者，应高高血糖者，应高 度警惕本病可能度警惕本病可能 鉴鉴 别别 诊诊 断断 各种原因各种原因 引起的昏迷引起的昏迷 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 高渗性高血糖状态的危重程度评估 血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正小时内未能纠正 昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢小时尚未恢 复复 出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解 或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高 血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮 持续增高

41、不降低持续增高不降低 合并革兰阴合并革兰阴 性菌感染性菌感染 昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐 和病理反射征阳性和病理反射征阳性 预预 后后 不不 良良 高渗性高血糖状态的急诊处理. p39 一般处理：一般处理： 吸氧，建吸氧，建2- 3条通道补条通道补 液。完善化液。完善化 验验 急诊处理 补液、纠正补液、纠正 电解质紊乱电解质紊乱 低血糖症低血糖症 一、概一、概 述述 低 血 糖 症 （hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低 至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺 乏所致的临床综合征 低血糖 昏 迷 首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的 低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷

42、（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损 伤，甚至死亡 低血糖症分类 1 空腹低血糖 3 餐后低血糖 2 药物致 低血糖症 低血糖症分类 低血糖的临床表现低血糖的临床表现 自主神经和交感神经自主神经和交感神经 兴奋过度症状兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出 汗、面色苍白、皮肤 湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 表现为大汗、头痛、 头晕、视力模糊、瞳 孔散大、精细动作障 碍等 低血糖的实验室检查低血糖的实验室检查 血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L 中度低血糖症血糖 2.2mmol/L 重度低血糖症血糖 1.11mmol/L

43、C C肽肽 C肽超过正常，可 认为是胰岛素分泌 过多所致 C肽低于正常，则 为其他原因所致 实验室检查实验室检查 鉴别低血糖的原 因，对诊断胰岛 细胞瘤很有临床 价值 WhippleWhipple三联征三联征 低血糖症状低血糖症状 发作时血糖 2.8mmol/L 静脉补糖症静脉补糖症 状迅速缓解状迅速缓解 低血糖的诊断低血糖的诊断 低血糖的鉴别诊断低血糖的鉴别诊断 脑血管疾病脑血管疾病 病史、体格检查和血 糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿 病酮症酸中毒和高渗 性高血糖状态鉴别 低血糖的急诊处理低血糖的急诊处理 补充葡萄糖补充葡萄糖 测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病

44、因治疗，消除诱因病因治疗，消除诱因 静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给 地塞米松10mg，注射肾上腺素 0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg 低血糖后昏迷低血糖后昏迷的治的治 疗疗:甘露醇，地塞甘露醇，地塞 米松米松 定时监测血糖定时监测血糖 急 诊 处 理 常见抽搐急症常见抽搐急症 抽搐:骨骼肌痉挛性痫性发作及其它 不自主的骨骼肌发作性痉挛 假性抽搐（眩晕，癔症假性抽搐（眩晕，癔症 ，神经症），神经症） 真性抽搐:包括原发性和继发性 抽搐的病因分类 抽搐抽搐 抽搐发作后状态抽搐发作后状态:除部分性发作和除部分性发作和 失神性发作，几乎均有意识状态改变失神性发作，几乎均有意识状态改变 抽搐

45、发作的特征 突然发作，持续短暂突然发作，持续短暂 意识改变，不能被唤醒意识改变，不能被唤醒 无目的性的运动无目的性的运动 抽搐临床表现抽搐临床表现 伴随症状及伴随症状及 体征体征 1.强直强直-阵挛性抽搐：突然意阵挛性抽搐：突然意 识丧失，眼球向上或一侧，识丧失，眼球向上或一侧， 四肢强直，随后阵挛抽搐。四肢强直，随后阵挛抽搐。 持续持续1-2分钟，发作后昏迷分钟，发作后昏迷 2.局限阵挛性抽搐：一般无局限阵挛性抽搐：一般无 意识障碍，短暂，手足口意识障碍，短暂，手足口 3.抽搐持续状态：以上连续抽搐持续状态：以上连续 发作，发作间隙越来越短发作，发作间隙越来越短 急诊处理（急诊处理（1 1）

46、 强直阵挛强直阵挛: 地西泮或苯地西泮或苯 巴比妥。长巴比妥。长 期口服卡马期口服卡马 西平，丙戊西平，丙戊 酸钠酸钠 抽搐的处理抽搐的处理 局限阵挛局限阵挛: 同左同左 抽搐持续状抽搐持续状 态态:地西泮，地西泮， 异戊巴比妥异戊巴比妥 钠，苯巴比钠，苯巴比 妥钠，甘露妥钠，甘露 醇，维持水醇，维持水 电解质平衡电解质平衡 急诊处理（急诊处理（2） 吸氧，定时雾吸氧，定时雾 化吸痰化吸痰 血氧饱和度 持续低于 80%，考虑 气管插管 头侧卧，解衣扣 化痰解痉化痰解痉 保持气道保持气道 通畅通畅 常见抽搐急症 1.高热抽搐:多见于4月至4岁。伴随呼吸或消化道感染，体温 38，全身抽搐数分钟，发

47、作后无神经系统症状和体征，排 除CNS病变的综合征。无明显中毒症状，多有抽搐史或家族 史。处理：降温，止抽，抗生素，降颅压等。 2.低钙抽搐：血钙降低至神经肌肉兴奋性升高，肢体抽搐。 表现：手口麻木，肌肉痉挛，精神行为异常。3个阳性体征 chvostek征、trousseau征、助产士手。治疗:补钙。 3.癫痫:大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍， 反复发作。常见:强直阵挛发作，失神发作，单纯部分发作， 复杂部分性发作。 病例分析 v糖尿病酮症酸中毒 v患者高患者高*，女，女，25岁，既往岁，既往I型糖尿病史型糖尿病史7年。年。 v因恶心、呕吐、腹痛因恶心、呕吐、腹痛2天，于当地门诊诊断为天，于当地门诊诊断为“急性胃肠炎急性胃肠炎”，给予抗，给予抗 感染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐，感染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐， 并渐出现意识不清，收我院急诊并渐出现意识不清，收我院急诊ICU病房。病房。 v查体：查体：Bp13