难治性心力衰竭的综合治疗

1、秦纲秦纲 山西医科大学第一医院心内科 2016.2 难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经 各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进 展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结 果，但心衰症状并非完全不可改善 CAD Hyp CM Valv LVDRemodelingLow EF Arrhythmias Death Pump Failure CHF Symptoms Non Cardiac Factors 1.控制液体潴留 2.神经内分泌抑制剂的应用 3.静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 4.心脏机械辅助和外科治疗 左心衰竭 右心衰竭 呼出水蒸气 =500ml 皮肤不显性蒸发 =500ml

2、 粪=100ml 尿液=1500ml 氧化水=300ml 食物含水 =1000ml 饮水=1200ml 2500ml 2500ml 原发性心肌损害原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死 心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等 容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等 感染：呼吸道感染最常见 心律失常 血容量增加 过度劳累或情绪激动 治疗不当（医源性） 原有心脏病变加重或并发其他疾病 药物治疗药物治疗 非药物

3、治疗 利尿剂利尿剂(I类，类，A级级) 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂(I类，A级) 醛固酮受体拮抗剂 (类,B级) 洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类， A级) 非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 8. 新药新药 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量 亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。 解决方案：解决方案： 静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h) 2种或2种以上利尿剂联合使用； 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺 (2 5g/kg-1min-1) 多巴胺：通过刺激-肾上腺素能

4、受体来增加心肌收缩力和心输出量。 3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分 的心衰病人要慎用； 多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起 始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂 反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压； 米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而 肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂25 50g/kg静注（大于10min）继以0.250.5g/（kgmin）静滴 双重机制双重机制 负荷量：10分钟内给予12g/kg 维持量：0.1g/kg/min

5、 剂量调整范围：0.050.2g/kg/min 2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推荐心衰指南推荐 使用方法使用方法 扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、 后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心 输出量 促进钠的排泄，有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演 变中的恶性循环 药理作用药理作用 ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan 作用受体作用受体V V1a 1a/V /V2 2V V2 2V V2 2V V2 2 使用途径使用途径静脉注射静脉注射口服口服口服口服口服口服 开发公司开发公司AstellasAst

6、ellasCardioKineCardioKine Sanofi-Sanofi- AventisAventis OtsukaOtsuka（日本大家）（日本大家） 上市情况上市情况美国上市美国上市未上市未上市未上市未上市 美国、欧盟、日本上市美国、欧盟、日本上市 中国：中国：20112011年年9 9月批准月批准 产品名称产品名称 商品名： 苏麦卡 通用名： 托伐普坦 Tolvaptan 产品分类产品分类 下丘脑垂体激素及其类似物 血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂） 适应症适应症 用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度 125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并

7、且限液治疗效果不佳），包括 伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。 作用机理作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出 有效性有效性 能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后24小时开始起效 排水能力超过呋塞米（速尿） 安全性安全性 主要的副反应同药理作用一致， 口干、口渴和尿多 推荐服法推荐服法 口服，每天 15mg， 早上服用，57天 生产生产 进口原料， 浙江生产 (大冢原研产品） 杨*，女性，79岁，因“活动后胸闷气喘六 月余，加重半月”于2015-11-11收

8、入我院心内科。 初步诊断：缺血性心肌病缺血性心肌病 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能 级级 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压病高血压病3 3级级 极高极高 危险组危险组 入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰 仍有反复发作。因使用利尿剂、进食差患者入院后出现 低血钠（131mmol/L，2015-11-30），2015-12-1开始间 断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常。 该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性 特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降 低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于 心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加， 可产生抗

9、心绞痛和改善心肌缺血的作用。 适用于窦性心律的HFREF患者。使用ACEl 或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已 达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次 min，并持续有症状(NYHA1V级)，可加 用伊伐布雷定(a类，B级)。不能耐受受体阻 滞剂、心率70次min的有症状患者，也可使 用伊伐布雷定。 起始剂量2.5 mg、2次d，根据心率 调整用量，最大剂量7.5 mg、2次d，患 者静息心率宜控制在60次min左右，不 宜低于55次min。 心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃 肠道反应等，均少见。 晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHA一IV级 、窦性心律70次min、L

10、VEF35的心衰患者 ，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组( 逐步加量至最大剂量7.5 mg、2次d)较安慰剂组 ，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险 下降18。此外，患者左心室功能和生活质量均 显著改善。 随着心率的下降，QT间期延长，而心率校正后的 QT间期没有延长。但是，PR间期、QRS间期不 受影响，此外，心房、房室结、希氏-浦肯野系统 、心室的传导性和不应期也不受影响。 主要经肝脏代谢，有效半衰期为11小时。总清除 率为400 mL/min，通过大便和小便最终排泄代谢 物 。 显著降低窦性心率 对血压、支气管平滑肌、血糖

11、、血脂代谢 无影响 对 PR QTc QRS间期无影响 对心脏收缩、舒张功能无影响 药物治疗 非药物治疗 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 -2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性 Circulation. 2009;119:1977-2016 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 并发症 滤器破膜漏血 滤器和管路凝血 出血 低血压 心律失常、猝死 肾功正常型 肾功异常型 例1以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表 现 例2以少尿为临床首发表现 例3以快速心律失常为首发表现 例4以呼吸困难为主要临床表现 例5以休克血流动力学异常为首发表现 患者男，42岁，扩心病 反复住院 恶心、不能进食 电解质 Na+131mmol/l 钾 4.0mmol/l CL- 93mmol/l 患者男， 79岁 发现尿量少5天就诊 高血压病3级 (200/90mmHg) 心力衰竭 (BNP 20000) 肾功能衰竭（血肌酐 230mol/l) 肾衰加重，床旁血滤 后好转 患