三峡大学仁和医院抗菌药物专项整治方案1

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2、蕿袆聿莃蚁肂羅蒂螄袅芃蒁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿螈蚆肁蒈蒈羁羇蒇薀螄芆蒇蚂羀膂蒆螅螂肈薅蒄羈羄薄薇螁芃薃虿羆芈薂袁蝿膄薁薁肄肀膈蚃袇羆膇螅肃芅膆蒅袆膁芅薇肁肇芅蚀袄羃芄螂蚇莂芃薂袂芈节蚄螅膄芁螆羀肀芀蒆螃羆艿薈罿芄荿蚁螂膀莈螃羇肆莇蒃螀羂莆蚅羅羈莅螇袈芇莄蒇肄膃莃蕿袆聿莃蚁肂羅蒂螄袅芃蒁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿螈蚆肁蒈蒈羁羇蒇薀螄芆蒇蚂羀膂蒆螅螂肈薅蒄羈羄薄薇螁芃薃虿羆芈薂袁蝿膄薁薁肄肀膈蚃袇羆膇螅肃芅膆蒅袆膁芅薇肁肇芅蚀袄羃芄螂蚇莂芃薂袂芈节蚄螅膄芁螆羀肀芀蒆螃羆艿薈罿芄荿蚁螂膀莈螃羇肆莇蒃螀羂莆蚅羅羈莅螇袈芇莄蒇肄膃莃蕿袆聿莃蚁肂羅蒂螄袅芃蒁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿螈蚆肁蒈蒈羁羇蒇薀螄芆蒇蚂羀膂蒆螅螂肈薅蒄羈羄薄

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5、蚁肂羅蒂螄袅芃蒁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿螈蚆肁蒈蒈羁羇蒇薀螄芆蒇蚂 三峡大学仁和医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据宜昌市卫生局关于印发宜昌市抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知（宜卫函201159号）要求，制定本方案。一、整治工作指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施

6、。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。二、主要目标通过开展我院抗菌药物临床应用专项治理活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进和提高，保障患者合法权益和用药安全。三、整治工作范围及主题范围：全院临床科室主题：加强抗菌药物管理，保障群众用药安全。四、活动内容（一）成立三峡大学仁和医院抗菌药物临床应用专项整治工作领导

7、小组和办公室（附件1），负责我院抗菌药物临床应用专项整治工作活动安排部署和组织实施，实行抗菌药物临床应用管理工作责任制，将工作任务分解后层层落实责任到具体科室、具体人员。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。通过本次专项整治活动，建立、完善抗菌药物临床应用管理工作制度以及监督考核管理机制。（二）严把准入关口，加强抗菌药物购用管理对本院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的

8、复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向市卫生局备案。因临床工作需要，需采购的抗菌药物的品种、规格超过上述规定的，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由，由省卫生厅核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购

9、入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（三）加强培训考核，严格临床抗菌药物使用及分级管理加强对医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平。培训过程中要重点突出对中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫

10、办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件的培训，增强医务人员依法执业意识，提高合理使用抗菌药物自觉意识。组织执业医师和药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予其相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格；明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，建立明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格按规定程序执行。预防感染、治疗轻度或局部感染应首选“非限制使用”抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对“限制使用”抗菌药物敏感时，可选用“限制使用”抗菌药物；严格控

11、制“特殊使用”抗菌药物的临床应用。（四）完善支撑体系，做好合理用药和细菌耐药监测与评估完善感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，送检率考核工作由院感办负责，医务科、检验科协助。充分发挥抗菌药物合理使用监测网的作用，加强合理用药和细菌耐药监测工作，微生物室定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析以及细菌耐药信息

12、，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施，对抗菌药物使用趋势进行分析；对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列、频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，应及时进行有效干预。（五）组织处方点评，落实奖惩制度组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及i类切口手术和介入治疗病例。将处方点评制度与

13、抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报批评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。其中对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（六）严格使用监管，建立抗菌药物合理应用约束防控体系药事管理委员会切实履行指导本单位合理用药的工作职能，开展以合理用药为核

14、心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作。充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，鼓励临床药师直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。（七）落实各项制度，将抗菌药物使用率和使用

15、强度控制在合理范围落实处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40ddd（40defindedailydose）以下；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。五、时间安排（一）动员部署阶段（5月30日前）。宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，层层落实，责任到人。（二）自查自纠

16、阶段（5月30日前）对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。同时积极开展自查自纠工作，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。自查情况及整改报告于5月30日前上报市卫生局医政医管科。（三）检查总结阶段（10月30日前）按照市卫生局的统一部署和要求，组织开展抗菌药物临床应用专项检查。按照相关规定，对检查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。（四）持续改进和巩固提高

17、阶段（2012年-2013年）在2011年专项整治活动的基础上进一步巩固提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。六、工作要求（一）提高认识，加强领导合理使用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理应用的基本要求，又是缓解人民群众“看病贵”问题的重要措施。各级部门及临床科室要高度重视此次专项治理行动，建立“一把手”责任负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”，实现全覆盖，确保专项治理行动取得实效。（二）突出重点，务求实效根据宜昌市卫生局关于印发宜昌市抗菌药物临床应用专项整治工

18、作方案，制定本单位工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。结合本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）奖惩结合，建立机制加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在的问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估（具体考评标准详见附件2），把合理用药情况纳入医师考核档案，并与医师晋升、职称评聘挂钩。将抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升

19、、评先评优条件，实行诫勉谈话和通报制度，适时医务人员抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，树立合理用药的典范，对推进合理使用抗菌药物做出成绩的单位和先进个人进行通报表扬，对工作不力、执行规定不严的科室、个人要严肃查处，逐步建立长效监管机制。三峡大学仁和医院2011-5-30附件：1、三峡大学仁和医院抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组和办公室名单2、抗菌药物临床应用专项整治工作检查考评标准 莂薅袈膇膅蒁羈袇莀莇羇罿膃蚅羆膂荿蚁羅芄节薇羄羄蒇蒃薁肆芀荿薀膈蒅蚈蕿袈芈薄蚈羀蒄蒀蚇肂芆莆蚆芅聿螄蚅羄莅蚀蚅肇膈薆蚄腿莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莁蚇螁肃膄薃螀膆莀葿蝿袅膂蒅蝿肈蒈莁螈膀芁虿螇袀蒆薅螆

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