医院管理工作制度

1、目录首诊负责制度3主治或科主任医师负责制度4三级医师查房制度4会诊制度6危重病人抢救及报告制度8病例书写基本规范10病历管理制度13手术分级管理制度16手术风险评估制度17病员转院、转科制度24临床输血管理制度24疑难病例讨论制度26术前讨论制定27死亡病例讨论制度27重大手术报告审批制度28医疗技术准人管理制度29临床实验室“危急值”报告制度31金乡县宏大医院手术风险评估表33患者安全目标监管制度34医患沟通制度37病案管理科工作制度39病案借阅制度40病案复印制度40医患沟通记录要求41首诊负责制度一、 负责制是指患者到医院就诊时，首诊科室的医师应对患者检查、诊断、治疗、抢救、转科等工作承

2、担责任，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。二、 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，病认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊，除参加会诊的科室同意外首诊医师应负责继续对患者进行诊治。三、 首诊医师下班前，应于接班医师做好交接，将患者的病情及注意的事项交代清楚，并认真做好交班记录后方可下班。四、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病应联系相关科室会诊或报告医务部组织会诊。五、 需收住院或转院治疗的急重患者，首诊医师应根据病情及

3、入院或转院的相关规定执行。转院必须经上级医师或科主任审核并同意。主治或科主任医师负责制度一、 患者的诊疗方案均须有具有执业医师资格的人员组成的医疗小组制订。二、 医疗小组由具备副主任医师职称人员负责对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程进行管理、三、 主治医师负责所管床位病历记录经常审查对各项重要记录需进行修改签字。四、 主治医师应向病人或家属介绍诊疗方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应记录主治医师的介绍内容以及病人或家属的意见。五、 主治医师必须参加所管病人的病例讨论、院内外会诊，对各种重要治疗变更要及时向病员或家属告知。六、 主治医师常领住院医师要认真执行“诊疗

4、常规”并对实行“临床路径“的病种一句院有关规定认真管理。三级医师查房制度一、 好的主任医师(或副主任医师) 、主任医师和住院医师三级医师查对制度。二、 医师(副主任医师)或住址医师查房，应有住院医师和实习及进修医师参加。主任医师(副主任医师)查房每周不少于2次；主治医师查对一般每日1次。住院医师对 所管患者实行24小时负责制。三、 住院医师对急危重患者应谁是观察变化并及时处理，必要时请主治医师或主任医师(副主任医师)临时检查患者，并提出指导意见。四、 对新入院患者，住院医师应及时进行检诊，下达医嘱。对为重病人应及时报告上级医师，主治医师必须在48小时内查看患者并提出处理意见。主任医师(或副主任

5、医师)必须在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、主力提出指导意见；手术者必须有手术前、后查房记录；级医师查房记录不得雷同，应突出重点。五、 查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病例、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、木器阿布呢病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况作必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，体现教学查房。六、 查房后主观意识应将查房内容详实全面记录，上级医师应对记录内容进行修改并签字。七、 查房内容： 住院医师查房：要求对分管病人进行全面查房，重点是对急危重、疑难、

6、待诊断、新入院、手术后患者的查房。注意分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。核查当天医嘱执行情况。给予必要的临时医嘱询问患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食方面的意见。 主治医师查房：要求对分管患者进行系统查房。对新入院、急危重、诊断未明、病情有变化及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师和主管护士的意见，倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见检查病历，核查医嘱执行情况及治疗效果，对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。 主任医师(或副主任医师)查房：主要解决疑难病例的诊断和治疗，审查新入院、为重患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治

7、疗，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量、听取医师、忽视对诊疗护士的意见，决定患者出院，转院等，对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出指导意见，搞好教学查房。临床药师可视情参与，与三级医师共同解决临时药物合理使用的问题，抗肿瘤药物等的合理选择、配伍、用法用量及对适用症、禁忌症的严格掌握，并对病人进行合理用药宣教之道。会诊制度一、 医疗会诊包括急诊、科内、可科间、全员及院外会诊。二、 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室接到会诊通知后应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间。三、 课内会诊原则上每周举行一次，主要针对本科的阴暗病例、危重病例手术病例、出现严重并发症病历或

8、具体科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊有科主任或总住院医师负责组织召集。会诊时有主观医师汇报病历。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、 可见会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。可见会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主观意识应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后填写会诊记录。五、 全院会诊：病情疑难复杂治疗困难且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊有科室主任提出，需医务科同意

9、并协商会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，通知有关科室人员参加。会诊时由医务科主持召开，业务副院长和医务科长应参加并总结归纳，力求明确整治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。全院会诊应邀请临床药师参与，有医务科负责同志。六、 院外会诊： 根结患者病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的的及费用情况，征得患者或家属的书面同意后，填写会诊申请单报医务科批准。 会诊申请单内容应包括患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊单后加盖

10、公章，电话联系邀请医院医务管理部门，或书面传真会诊单。对方同意后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。危重病人抢救及报告制度一、 对疑难手术、新技术、重大疑难病历及重大合并症的抢救，包括急诊抢救受、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗及检查等，科主任要报告医务科和分管领导。二、 对危重患者应积极进行救治，各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。药剂科、检验科、影像科或其他特检科室不得以任何借口推诿或拒绝。重大抢救时间应有科主任、医务科或院领导组织。三、 各科室接受抢救会诊通知后，应当派主治以上人员在10分钟之内到大现场参加抢救工作。四、 抢救工作中

11、主管医师应根据患者病情适时与患者亲属进行沟通，口头或书面告知病危并签字。五、 在抢救危重症时必须严格执行抢救给成，确保抢救工作顺利进行。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚、护士在执行口头遗嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的应当在抢救结束后6小时内按时补记，并加以说明。六、 参加抢救的医务人员应当严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各项技术操作规程，尊重患者及亲属得知知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。一旦涉及医疗纠纷的，应立即按照医院相关预警制度报告。七、 抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即

12、定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、 对于特殊事件(灾害事故、群体突出事件及特殊病例的救治)应及时向医务科及分管领导报告。九、 报告程序：参加抢救的医务人员应立即向科主任级相关职能部门、行政值班报告，相关职能部门、行政值班接到报告后应10分钟内向院领导报告。十、 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，汲取教训，不断提高对为重患者的抢救水平。病例书写基本规范一、 历书写应符合卫生部病历书写基本规范(试行)和山东省医疗护理文书书写规范的规定，在此基础是上实施下列规范。二、 住院病历首页、医师签字等写应使用蓝黑、碳素墨水，门、急诊病历书写可使用蓝黑墨水，碳素墨水。

13、国民药物在国民栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病例时其修改内容、签名、日期、用红笔。三、 各项记录时间统一使用功率，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻可采用24小时制式或am/pm制式，记录时间所应时刻制式应前后一致。四、 病例书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。五、 药名用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名用中英文混写。六、 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmhg或者kap。七、 凡过敏史明

14、确时，直接在过敏史中填写过敏药物原名称，如果病人认定无敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详“。八、 病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。九、 疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”(icd-10)书写，手术操作名称依照icd-9-cm-3书写。一并名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。十、 诊断名称使用“入院诊断”“出院诊断”“主要诊断”“其他诊断”和“病例诊断”。“入院诊断”指主治医师首次查房时的诊断。“出院诊断”时指病人出院时住址医师所作的最后诊断。“主要诊断”是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时

15、间最长的疾病诊断。“产科”的“主要诊断”时指产科的主要并发症或伴随疾病。“其他诊断”是指除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。“病理诊断”时指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十一、入院体格检查者或其他医院拟诊某疾病入院。复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或者“排除某疾病”如肿瘤已经切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“术后”十二、报告单分门别类按照时间顺序黏贴，报告单小于a4规格的呈叠瓦状整齐黏贴。为便于翻阅，在化验单上方依次手写标记：化验时间、标本、项目、手写标记可使用简写。十三、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。电子病历符合“电子病历规范

16、”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。十四、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录。行政领导履行行政制作参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医生查房职责时，按照聘任的技术职务记录。十五、根据需求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时尤其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可以通过电话等便捷通讯工具与其取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行并及时记录 与病例中。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长、业务副院长

17、、医务科负责人、行政总值班联合签字。十六、门(急)诊病历由接诊医师书写，一般项目有患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写，住院志由经治医师书写。十七、新毕业的住院医师、进修医师、实习医师应书写住院病历，待上级医师考核合格后方可书写入院记录。进修、实习及试用期医务人员书写的病例及病程记录，上级代缴以适应在24小时内全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。十八、具备职业资格的进行以示有科室根据其实际工作能力，报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。病历管理制度一、 病例质量控制医院医疗质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并根据病历书写规范对出科病历进行评价，并将评价

18、结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。医务科、护理部每月对住院病历进行住院病历质量抽查，并与科室病例评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊办、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病例质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。医疗质量管理小组每季度组织对全院的门诊病历、住院病历、和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。二、 病案管理制度病案室工作职责1、 根据相关法律法规和规章规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理。2、 负责集中管理全院病案，按时收取(包括

19、死亡)病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、审核、登记、编码、装订以及保管。3、 把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改及填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量的不断提高。4、 根据临床、教学和科研的需要，负责调阅病案的提供和回收工作。5、 根据相关法律法规，负责办理院内病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作。6、 配合统计人员做好有关统计资料的整理分析。7、 做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素。8、 承担病案信息管理专业学习、进修人员的教学工作，开展相关课题研究。病案室质量管理1、 应用icd-10进

20、行疾病分类，应用icd-9-cm-3进行手术操作分类。2、 出院病历72小时回收率100%。3、 疾病、手术操作分类编码正确率90%。4、 住院病历准确提取率100%。5、 病历借阅归还率100%。6、 病历示踪卡整齐填写率100%。7、 病历遗失率0%。8、 粘贴各类检验、检查报告单归档率100%。9、 病案服务满意率95%。3 病案管理1、 门(急)诊病历暂时行病员负责保管制度。2、 住院病案管理科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。病员出院时由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续。出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死

21、亡病历在7天内(科室完成死亡讨论)，病案室质量管理员对病例及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年。病员出院后收到的检验、检查报告由科室同意送病案室，由病案室按规定对号黏贴到病员病例中。符合相关法律、法规、规定需要查询复印病历或复制病历资料室，现住院病历由医务科负责审核、复印和等级，出院病员病历由病案室负责审核、复印和等级，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳。实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时可以节约病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量(10分以上)借阅病案医技科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准。借阅病案原则上尽可

22、能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据质量管理条例处理，照成并按丢失责任者除按质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任。借阅病案均应办理严格等级手续，病案归还应认真检查室损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。手术分级管理制度一、 医师分级1、 住院医师：取得执业医师资格后的医师。2、 主治医师;取得主治医师资格后的医师。3、 正、副主任医师：取得相应资格后的医师。二、 手术分级；手术根据复杂程度分为1、 一级手术：普通常见的基本手术。2、 二级手术：中等手术。3、 三级手术:疑难重症大手术。4、 四级手术

23、：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。三、 各级医师参加手术的范围医生根据技术水平高低实行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。四、 手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员具体分工1、一、二、三级择期手术由科主任批准。2、急诊手术由二线班批准。3、四级手术由医务科及主管院长批准。手术风险评估制度为了保障患者手术安全，降低术后并发症的风险，结合中国医院协会关于实施“手术安全核对表与手术风险评估表”的通知要求，我院制定患者手术风险评估制度。1、 手术患者均应进行手术风险评估。2、 手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师负

24、责对麻醉分级的评估和手术室护士负责对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成手术风险评估表并签字确认。3、 手术风险评估表与手术安全核查表一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。4、 医院医务科、感染控制科、护理部等相关职能部门负责定期对手术风险评估数据进行统计分析，并及时向相关科室反馈。5、 评估内容如下：手术切口清洁手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口(清洁手术)、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁伴污染手术）、类手术切口（污染手术）麻醉分级（asa分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。p1：

25、正常的患者;p2:者有轻微的临床症状；p3:患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不术的患者将不能存活；p6:脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术“”打“”。手术类别由麻醉医师在相应的“”打“”。随访：且口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医师填写。手术风险评估表附后。查对制度一、 日常查对 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员、性别、床号、住院号（门诊号） 执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查、服药注射后查。对

26、床号、姓名（执行反问式查对）和服用药的药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。 清点药品时和使用药品前，检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。二、 输血查对确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病案床号血型和诊断,采集血样.医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时,双方进行逐项核对.输血科交叉配血逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者abo血腥（正、反定型），

27、并常规检查患者rh（d）血型（急诊抢救患者紧急输血时rh（d）检查可除外），正确无误时进行交叉配血。输血科两人值班时，交叉配血试验由两人相互核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交接面上出现溶血；红细胞呈紫红色；过期或其他须查证的情况

28、。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。三、 血库查对血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病人、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。四、 手术查对接患者时，应根据手术通知单、病历、查对科别、床号、姓名（执行反问式查对）年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部

29、位（左、右）、备药和耗材。手术前，手术医师、麻醉师、护士应再次查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。术中切除病灶或器官是应再次核对，确定无误加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。加强营养，鼓励病人进食。方可实施手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数，无误后方可关闭缝合。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者对标签、病历、病历申请与患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息及标本的名称核对后，再填写病理检验送检。术后麻醉师与病房医护人员应再次对患者基本信息、生命体征、用药情况

30、进行查对后交接。交接班制度一、 为确保临床工作有序进行，各科室必须严格执行交接班制度，做好交接班记录。二、 各科室值班、排班工作由住院总医师负责。值班人员一经确认，未经许可，不得私自换班。三、 值班医师必须具备职业资质和独立胜任本职工作的能力。实习医师、规范化培训医师不得单独值班；进修医师必须进医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。四、 一二线值班医师夜间必须坚守工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救，会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。五、 值班医师不能，既值班又坐诊、做手术等、急诊手术除外。在病

31、区有抢救处理事项时，应联系备班进行处理。六、 病区实行24小时值班制。值班医师应提前15分钟到达病区并按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的病情和所有处理事项，向结伴医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。接班人员未到岗，交班人员不得离开病区。七、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医

32、师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。与有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。八、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。病员转院、转科制度一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处或主管业务副院长提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病员转院应向患者本人或家属告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后再行转院。三、较重病人转院是应派医护人员护送（转入医院按诊时例外）。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。四、转科须

33、经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。临床输血管理制度一、医院成立“输血管理委员会”负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。二、临床输血工作严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）及卫生部下发的临床输血规范。三、输血科的设置执行卫生厅颁布实施的山东省医院输血科（血库）基本标准，从人员配置、布局和设施、设备上加以完善。四、输血科应制定负责人岗位职责、各级技术人员岗位职责、相关人员岗位职责以明确职能范围，做到分工明确、

34、责任到人。五、输血科应制定技术操作规范及质量控制程序，制定符合医院实际情况的输血专业技术操作规程，现有仪器设备的操作规程，切实建立起输血科质控标准。六、输血科应在临床输血管理委员会的指导和协助下建立职工培训和继续教育制度、输血不良反应反馈制度、输血不良反应处理程序、防火安全制度、血液报废登记制度等一系列相关制度，报批医务科审批后严格实施，并在医务科协助下对相关人员进行规范化培训。七、患者入院24小时内，责任医师应完成血常规、肝动、肾功等相关检查，必要时进行abo血型鉴定；对有创手术、检查、凝血机制障碍、有出血倾向预计可能输血的患者，术前必须进行abo血型测定、不规则抗体筛查。具备以上情形，患者

35、不同意行血型等相关检查的，应要求其签署知情同意书。临床医师应逐项填写临床输血申请单，并根据告知制度与病人及家属谈话，病人签订输血同意书，由主治医师核准签字。八、平诊和择期手术普通患者，应当提前24小时抽取患者血样送输血科备血；特殊血型患者，应当提前72小时备血；遇紧急情况时应立即电话通知输血科，并将血型检查单和合血单一并送输血科。九、临床医师可严格掌握输血适应症，正确使用全血、成分血，一次用血量超过2000ml者须报医务科审批；急症用血一次超过2000ml者，可在抢救结束后再向医务科履行报批手续。十、为确保输血安全，严禁从输液管中抽血查血型；严禁向血袋内加入药物。十一、输血科发放血液时，标签卡

36、无无损不清，血液无溶血、凝块和污染情况，并与受血者的血液做配合实验后无配合禁忌。十二、在病人输血前，负责输血的护士必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分袋内血液，以备必要时检查。十三、血液出库原则上不可退还，如出库时间短（半小时以内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血液科医师鉴定同意，方可考虑重新储存。十四、值班医师应随时检查病人有无输血反应，出现反应后，应立即采取措施，并及时上报。疑难病例讨论制度一、疑难病例是指入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳的病例，住院期间诊疗方案可能有重大改变的病例，病情疑难复杂或罕见病例，病情危重或需多科室协助抢救的病例，以及本科室认为必须讨论的其他

37、病例等，均应组织讨论。二、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、临床药师和护士长参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有光材料整理完善，并汇报病例；主治医师应详细分析病情，提出本次讨论的目的及关键的疑难、难点；参加讨论的人员应充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定诊疗方案。四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论本。记录内容包括：讨论日前、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主任或上级医师总结讨论意见等，确定性或总结性意见记录于病程记录中。术前讨论制定一、 对重大、疑难、

38、致残、重要器官摘除、新开展的手术及各专业中等以上的手术，必须进行术前讨论。急症手术无法进行术前讨论的，中等手术必须由主治医师以上人员确定手术方案，大型手术必须由副高以上人员确定手术方案。二、 术前讨论会有专业组组长主持，组内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长、临床药师和责任护士参加。三、 讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应症、手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否签署了手术知情同意书、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后观察和护理等事项，检查术前各项准备工作的完成情况。最后由主持人确定手术方案。讨论情况记入病历。死亡病例讨论制度一、 死亡病例，一

39、般情况下应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时以内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。二、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加（护士长、临床药师必须参加），必要时请医务部派人参加。三、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、 死亡记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。重大手术报告审批制度为进一步加强全体医护人员的医疗安全意识及工

40、作责任心，以确保手术质量和手术安全，根据卫生部医院管理工作的要求及评审标准，结合我院实际情况，制度本制度。一、 各科各级各类手术的术前谈话须由手术者或手术第一助手进行。二、 对于科内一般性手术，术前谈话结束后，由病人家属签字，科室主任（正、副主任）审批后，方能进行，其他人员不得代替科主任进行手术审批。三、 重大手术范围：（一） 甲类手术中的高风险和高难度手术；（二） 重大的新手术以及探索性手术；（三） 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞等；（四） 被手术者系特殊保健对象，如县（处、团）级以上高级干部、著名专家、学者、特等功臣、县持绿卡人员、知名人士及民主党派负责人；（五） 各种原因导致毁容或

41、致残的；（六） 可能引起司法纠纷的；（七） 同一病人24小时内需再次手术的。四、 重大手术的审批程序和要求以上手术必须组织科内术前讨论，在科室讨论的基础上，上报医务科进行审批后，方可实施手术，特殊保健对象需经院领导审批后，方可进行手术。医疗技术准人管理制度一、医疗技术准人，是指医务人员为帮助患者恢复健康而采取的相关诊断、治疗措施，应当按照法律规定通过相应审批后才能实施，以遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合理论的原则。二、我院对医疗技术临床应用实行三类、三级准人管理。第一类医疗技术：安全性、有效性确切，由我院审判后可以开展的手术。第二类医疗技术：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理后可以开展的

42、手术。报省卫生厅审批后才能开展的医疗技术。具体名录见省卫生厅第二类医疗技术目录。第三类医疗技术：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术。具体名录见卫生部第三类医疗技术目录。三、医疗技术首次应用于临床前，科室必须向医务科提交医疗技术临床应用可行性报告报请审批，内容包括：（一）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。（二）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应症、禁忌症、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术治疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（三）开展该项医疗技术具备的条件，包括

43、主要技术人员的资质、相关进行培训履历，设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案等。四、各级医务人员必须严格按照批准的医疗技术项目实现，凡增加或改变项目内容，必须经过再次审核批准后方可进行。五、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，主管医师应当立即停止该项医疗技术的临床应用，启动应急预案，科主任应立即向医务处报告：（一）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；(二)从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（四）该项医疗技术存在伦理缺陷；（五）该项医疗技术临床应用效果不确切；（六）其他情形。

44、六、医疗技术实施后，科室应认真记录病例资料，定期总结疗效，妥善保存相关技术资料，并将年度开展的新病例资料复印件交医务处存档备案。临床实验室“危急值”报告制度为了保护患者的合法利益，保障医疗安全，增强检验工作者的责任心和服务临床的意识，根据省卫生厅关于在全省医疗机构开展“防范纠纷、从我做起”主题实践活动实施方案，特制定本制度。一、医院对下列项目实行“危急值”报告制度。k 5.8mmol/l； na155mmol/l；cl120mmol/l； ca3.50mmol/l；glu15.0mmol/l； urea15.0mmol/l；alt300u/l； amy、ck随做随报hgb180g/l； wbc

45、28.0109/l；plt20s；aptt150s；inr4.00；抗hav-igm阳性二、对可能为甲类传染病和sars、禽流感的检验结果应立即逐级报告。三、检验科工作人员发现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，即刻电话通知临床科室，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、报告人、联系电话、接电话人、报告时间等。四、医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，应考虑样本的留取是否存在问题，必要时马上重取标本，立即送检。五、值班护士接

46、到检验科“危急值”报告后，应立即报告值班医师。下级医师接到检验科“危急值”报告后，应立即报告上级医师。六、接到“危急值”报告单时，应立即按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在病历本中。医师应将相应分析、处置情况在病程记录中反映。七、本制度从 年 月 日起实施。金乡县宏大医院手术风险评估表科室：_ 床号:_ 姓名:_ 住院号:_ 日期:_年_月_日拟实施手术名称:_1. 手术切口清洁程度类手术切口(清洁手术) 0类手术切口(清洁-污染手术) 1 手术野无污染;手术切口周边无炎症; 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口；

47、手术中需采取消毒措施的切口类手术切口（相对清洁手术） 0类手术切口（污染手术） 1 上、下呼吸道，上下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外商，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签字：_2.麻醉分级(asa分级)3.手术类别p1: 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术p2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术p3:有严重系统性疾病，日常活动受限，单未丧失工作能力 13.器官手术p4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 1

48、4.腔隙手术p5:病情危重，生命难以维持的濒死病人 1p6：脑死亡的患者 1麻醉医生签字:_4.手术持续时间t1:手术在3小时内完成 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！t2：完成手术，超过3小时 急诊手术 ”巡回护士签字：_手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)+麻醉asa分级( 分)+手术持续时间( 分)=_分, nnis分级:0- 1- 2- 3-患者安全目标监管制度“患者安全目标”是医院全面质量管理的重要内容之一，从重视治疗疾病到重视治疗病人，从强调医疗安全到强调患者安全是管理理念的变革，是质量管理

49、的深化，是以病人为中心的体现。一、最大限度减少诊疗操作错误（一） 健全与完善患者识别制度。1、严格执行查对制度。在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。（不得以床号作为识别依据）2、建立“腕带”识别标识制度。至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等高危科室中得到实施。3、在实施任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把主动与患者（或家属）进行反向式沟通，作为最后识别与确认患者的手段。4、完善关键流程识别措施。（1）急诊与病房

50、、与手术室、与icu之间流程管理的识别具体措施、交班规范与记录文书。（2）手术室（麻醉）与病房、与icu之间流程管理的识别具体措施、交班规范与记录文书。（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交班规范与记录文书。落实危重患者的陪送、陪检制度。（二）严格防止手术与有创高危部位及术式发生错误。1、建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品（病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，有交接核查表。2、手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，并主动邀请患者（或家属）参与认定的制度与程序。（三）严格执行诊疗常规及操作流程。各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员

51、对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。二、努力提高检查、用药的安全性（一）建立与实施临床实验室“危急值”报告制。（二）提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力。各临床科室及医技科室对患者检查过程中可能突发的如：晕厥、休克、心跳呼吸骤停、i型变态反应等意外情况，有现场应急处置的准备能力。（三）1、建立与完善在特殊情况下医务人员有效地沟通。 （1）在紧急抢救危急重症患者时，对一时下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药的情况下），事后应准确记录。 （2）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、规整

52、的记录检查结果和报告者的姓名与科室、报告时间，进行确认后方可提供医师使用。2、 做好病房用药安全（1）病房及时抢救药柜药品存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范。（2）毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实、符合相应法规与行政规章规定。（3）病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。（4）存放的高危药品不得与其他药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，标志醒目。（5）病房及抢救室用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。（6）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都

53、有严格核对程序并认真遵循。（7）在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。（8）病房建立重点药物用药后的观察制度程序，医师、护士知晓这些观察制度并能执行。3、做好门诊用药安全。（1）药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。（2）完善输液及输血安全管理，严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察，选择合适大的静脉输注流速，预防与及时处置输液和输血反应和并发症。（3）简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病开具处方。三、严防患者意外受伤及其他医源性损害（一）防止患者意外受伤。1、认真实施有效地跌倒、圧疮、电

54、梯失控沉底、坠楼（非自住性）、放射性辐射与火灾防范制度，警示标识醒目。2、建立跌倒与圧疮的报告与认定制度。3、配好、用好护理人力资源，切实做好基础护理，开放床位与病房在岗护士比达标。（二）预防其他医源性损害1、按医院感染管理与医疗废物管理法规与行政规章控制医院感染，减少院内感染对患者的损害。（1）制定并落实医护人员手部卫生制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。（2）制定并落实医护人员在手术操作过程中，使用无菌医疗器械（器具）制度或常规。（3）手术后的废物处理应达到医院感染控制要求，（4）各种内镜、重复使用的介入诊疗器械和口腔科器械清洗消毒符合要求。（5）落实医院感染报告制度，有效监控院内感染的耐药菌谱，激励医护技人员主动报告院内感染的机制健全。（6）认真按医疗废物管理法规及行政规章要求，切实做好医院废物的分类收集、贮存、转运与无害化处理。2、严防院内群体性食物中毒。健全落实细菌性与化学性食物中毒防范制度、措施和应急预案，严防院内群体性食物中毒。四、奖励主动报告医疗隐患和不良事件健全医疗隐患报告与分析处理机制。1、健全落实非惩罚性、不针对个人的威胁病人安全的医疗隐患报告制度，有鼓励员工报告的机制。2、建立健全医疗隐患的信息报告系统。3、及时分析处理医疗隐患信息，从医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有