妇科护理病历的书写

1、2021/3/10讲解：XX1 第十二章第十二章 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX2 一、护理评估一、护理评估 （一）病史采集（一）病史采集 （二）病史内容（二）病史内容 1 1、一般项目、一般项目 2 2、主诉、主诉 3 3、现病史、现病史 4 4、月经史、月经史 5 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX3 妇产科常见主诉 1 1、阴道流血、阴道流血 2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒 3 3、白带异常、白带异常 4 4、闭经、闭经 5 5、下腹痛、下腹痛 6 6、下腹包块、下腹包块 7 7、

2、不孕、不孕 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX4 l月经周期的表示方法月经周期的表示方法 l生育史的表示方法生育史的表示方法 l 月经期月经期 初潮年龄初潮年龄 绝经年龄绝经年龄 月经周期月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数 足足-早早-流流-存存 孕孕2产产1 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX5 （三）生理评估内容（三）生理评估内容 1 1、全身检查、全身检查 2 2、腹部检查、腹部检查 3 3、盆腔检查、盆腔检查 l外阴检查外阴检查 l阴道窥器检查阴道窥器检查 l直肠直肠- -腹部检查腹部检查 l双合诊、三合诊双合

3、诊、三合诊 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX6 l双合诊双合诊：检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸 入阴道阴道内，另一手放在腹部腹部配合检查。 l三合诊三合诊：将双合诊的中指退出，进入直肠直肠，即一 手食指在阴道阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部腹部 配合。 2021/3/10讲解：XX7 双双 合合 诊诊 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX8 三合诊三合诊 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX9 妇妇 科科 检检 查查 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX10 2021/3/10讲解：XX11 妇科护理病历妇科护理

4、病历 2021/3/10讲解：XX12 记记 录录 l外阴外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； l阴道阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 l子宫颈子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、 囊肿、接触性出血、举痛等。囊肿、接触性出血、举痛等。 l子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 l附件附件：有无块状物、增厚、压痛等：有无块状物、增厚、压痛等 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX13 1.1.初诊格式：

5、初诊格式： l科、科、年年月月日日 l主诉主诉: : l现病史现病史 l既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有 关的病史或其他有意义的病史）关的病史或其他有意义的病史） l体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） l实验室检查结果实验室检查结果 l特殊检查结果特殊检查结果 l初步诊断初步诊断 l处理与建议：处理与建议： （1 1） l （2 2） l 医师签字医师签字 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX14 2.复诊格式：复诊格式： l科、科、年年月月日日

6、l病史：（病史：（1 1）上次诊治后的情况）上次诊治后的情况 l （2 2）上次建议检查的结果）上次建议检查的结果 l体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现） l实验室检查及其他特殊检查结果实验室检查及其他特殊检查结果 l初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变 者，应再写诊断。）者，应再写诊断。） l处理与建议：处理与建议： （1 1） l （2 2） l 医师签名：医师签名： 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX15 （四）心理社会评估（四）心理社会评估

7、 1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对健康问题和医院环境的感知 2 2、病人对疾病的反应、病人对疾病的反应 3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX16 二、护理诊断二、护理诊断 （North American Nursing Diagnoses Association NANDA） l现存的护理诊断现存的护理诊断 l潜在的护理诊断潜在的护理诊断 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX17 三、预期目标三、预期目标 l长期目标（远期目标）：长期目标（远期目标）：数月、数周达到数月、数周达到 的目标的目标 l

8、短期目标（近期目标）：短期目标（近期目标）：1 1周、周、1 1天或更短天或更短 的时间内的时间内 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX18 四、护理措施四、护理措施 l1 1、依赖性护理措施、依赖性护理措施 l2 2、协作性护理措施、协作性护理措施 l3 3、独立性护理措施、独立性护理措施 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX19 五、护理评价五、护理评价 1 1、停止、停止 2 2、修订、修订 3 3、排除、排除 4 4、增加、增加 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX20 妇科常用的特殊检查妇科常用的特殊检查 1、白带镜检白带镜检 l

9、方法方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片， 立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 l目的目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检， 查阴道致病菌及阴道清洁度。查阴道致病菌及阴道清洁度。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX21 2 2、宫颈刮片、宫颈刮片 l方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周， 轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经 巴氏染色，查瘤细胞。巴氏染色

10、，查瘤细胞。 l目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门 诊常规检查或防癌普查。诊常规检查或防癌普查。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX22 3 3、宫颈活体组织检查 l在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检， 即在即在3 3、6 6、9 9、1212点处取材。点处取材。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX23 4 4、诊断性刮宫及分段刮宫、诊断性刮宫及分段刮宫 l方法方法：以：以1 1：10001000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒新洁尔灭液消毒外阴，碘酒 和酒精消毒阴

11、道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的 深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角 有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX24 5 5、卵巢功能检查、卵巢功能检查 基础体温基础体温 l方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础 体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵 日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个

12、月以上。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX25 宫颈粘液检查宫颈粘液检查 l目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫 出血等方面有一定应用价值。出血等方面有一定应用价值。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX26 子宫内膜检查子宫内膜检查 l方法：于经前方法：于经前1 13 3天或行经初天或行经初1212小时内取内膜，小时内取内膜， 送病检。送病检。 l意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵， 增殖期宫内膜则无排卵。增殖期宫内膜则无排卵。 妇科护理病历妇科护理病历

13、 2021/3/10讲解：XX27 阴道脱落细胞检查（阴道涂片）阴道脱落细胞检查（阴道涂片） 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色 l雌激素轻度影：镜检角化细胞雌激素轻度影：镜检角化细胞2020。 l中度影响：镜检角化细胞中度影响：镜检角化细胞20206060。 l高度影响：镜检角化细胞高度影响：镜检角化细胞6060。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX28 6 6、探测宫腔、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫 底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与

14、否，以及 鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX29 7 7、阴道后穹窿穿刺术、阴道后穹窿穿刺术 l目的目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血 液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX30 8 8、超声检查、超声检查 1 1、目的、目的 l子宫大小、形态。子宫大小、形态。 l诊断子宫病变。诊断子宫病变。 l了解胎心、胎动。了解胎心、胎动。 l能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断能迅速有效地进行早孕

15、、葡萄胎、死胎等的诊断 和鉴别诊断。和鉴别诊断。 l测量胎头双顶径、股骨长等指标，测量胎头双顶径、股骨长等指标， l了解胎儿宫内生长发育情况，了解胎儿宫内生长发育情况， l胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX31 l对盆腔肿块的诊断，对盆腔肿块的诊断，B B超具有不可取缔的作超具有不可取缔的作 用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及 与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊 断外，一定程度上还可进行病理诊断。断外，一定程度上还

16、可进行病理诊断。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX32 l探测宫内节育器了解其位置，排除异常。探测宫内节育器了解其位置，排除异常。 l进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。 l宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、 人工流产、清宫术、节育器异位的取器术人工流产、清宫术、节育器异位的取器术 及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有 十分重要的应用价值。十分重要的应用价值。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX33 9 9、宫腔镜检查、宫腔镜检查 l目的：观察宫腔与颈

17、管内病变，必要时取目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取 活检诊断与治疗。活检诊断与治疗。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX34 1010、阴道镜检查、阴道镜检查 l阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10104040倍，可倍，可 观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变， 发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及 早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活 检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有 效辅助诊断方法。效辅助诊断方法。 妇科护理病历妇科护理病历 2021/3/10讲解：XX35 11 11、腹腔镜检查、腹腔镜检查 l 主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生 殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子