FIGO 2009 妇癌新分期解读

1、FIGO 2009 妇癌新分期解读 制定肿瘤分期的目的 能够比较不同单位的治疗效果 能够较好地预测预后 肿瘤分期不宜频繁更改，当发现某一个分期不能满足上述基 本要求时，就有必要修订 FIGO 2009 新分期修订过程 2006年：FIGO开始了外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌分期的修 订工作，并计划在未来的3年内修订卵巢癌分期 2008年3月初：经过和IGCS、GCIG、SGO、AJCC、ISGP等多 个国际肿瘤学术团体的共同努力，形成新分期文件 2008年5月初：“新分期”提交TNM分期核心小组会议审核， 并得到TNM和AJCC的批准 2008年9月初：FIGO正式批准了外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌

2、 的新分期 2009年5月：FIGO正式公布了“09妇癌新分期” 主要内容 修订背景为什么要改？ 新老异同改什么地方？ 临床决策有什么影响？ 外阴癌 1970临床分期 1988手术分期 外阴癌 1970 FIGO 临床分期 I肿瘤局限于外阴，最大径线2cm，无可疑腹股沟 淋巴结转移 II肿瘤局限于外阴，最大径线2cm，无可疑腹股沟 淋巴结转移 IIIIIIa：肿瘤侵犯外阴以外部位，但无腹股沟淋巴结转 移 IIIb：肿瘤局限于外阴但有可疑腹股沟淋巴结转移 IV IVa：有腹股沟淋巴结转移 IVb：肿瘤侵犯膀胱黏膜、直肠黏膜、尿道黏膜或骨 骼 IVc：任何远处部位或盆腔深部转移 外阴癌 1988

3、FIGO 手术分期 0原位癌（浸润前癌） I肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm Ia肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸 润1.0mm Ib肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸 润1.0mm II肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单 侧区域淋巴结转移 IV IVa 肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏 膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴结转移 IVb 任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移 外阴癌分期修订背景 临床分期和手术分期均能较好反应预后 外阴癌5年生存率 I I期期II II

4、期期III III期期IVIV期期 7070临床分期临床分期90.4%77.1%51.3%18.0% 8888手术分期手术分期98%85%74%31% 修订背景：88分期存在问题 资料表明 病灶大小不是独立预后因素 淋巴结状态是独立预后因素 修订背景：外阴癌88分期存在问题 临床检查淋巴结状态并不准确 Morley报道：临床检查判断淋巴结转移有25%是错误的 Cavanagh报道： 触摸淋巴结阳性中有50%有转移 触摸淋巴结阴性中有8%有转移 1342例不同病灶直径、无淋巴结转移患者 有相近的生存率 病灶直径2cm的淋巴结状态 浸润深度浸润深度病例数病例数淋巴结阳性淋巴结阳性% % 1mm 1

5、2mm 23mm 35mm 5mm 合计 163 145 131 101 38 578 0 11 11 27 13 62 0 7.7 8.3 26.7 34.2 10.7 病灶直径2cm不是一个合适的分期指标 121例I期和II期患者的生存率无差异 外阴癌09分期主要修订1 删除0期，I期和II期合并，只要没有临近器官侵犯和无淋巴结转 移，不管病灶大小都分为I期 Ia期不变，原II期并入Ib期 原分期 新分期 I肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm Ia肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mm Ib肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mm II

6、肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm I肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移 Ia肿瘤局限于外阴或会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mm Ib肿瘤最大径线2cm或局限于外阴或会阴，间质浸润1.0mm 修订背景：88分期存在问题 按88分期，下列病例都被归为III期，但生存率波动在100%和 34%之间，说明该期不能很好预测预后 状态例数生存率 病灶2cm，累及阴道和/或尿道，淋巴结阴性6100% 病灶2cm，1个淋巴结转移4795% 病灶2cm，1个淋巴结转移 病灶8cm，2个淋巴结转移 9574% 病灶8cm，2个淋巴结转移2834% 修订背景：88分期存在问题 淋巴结转移和临床分期及预后有

7、密切关系 淋巴结状态是最重要独立预后因素 I I期期II II期期III III期期IVIV期期 5 5年生存率年生存率90.4%77.1%51.3%18.0% 淋巴结转移率淋巴结转移率10.7%26.2%64.2%88.9% 修订背景：88分期存在问题 阳性淋巴结的数量也是影响预后的重要因素，但在原分期中也 没有体现 淋巴结状态淋巴结状态例数例数5 5年生存率年生存率 阴性38590.9% 12个阳性 34个阳性 56个阳性 7个阳性 125 40 19 40 75.2% 36.1% 24.0% 0 修订背景：88分期存在问题 GOG 淋巴结状态淋巴结状态5 5年生存率年生存率 阴性 1个阳

8、性 94% 2个阳性 3个阳性 80% 12% 修订背景：88分期存在问题 阳性淋巴结的大小和是否囊外扩散也是影响预后的重要因素 淋巴结状态淋巴结状态例数例数5 5年生存率年生存率P P 直径5mm 直径510mm 直径10mm 11 12 15 50.9% 41.6% 20.6% 0.001 局限囊内 囊外扩散 14 24 85.7% 25.0% 0.001 修订背景：88分期存在问题 许多报道表明单侧和双侧淋巴结转移的生存率没有差异 双侧淋巴结转移不是一个独立的预后因素 外阴癌09分期主要修订2 原III期中侵犯下尿道、阴道或肛门、无淋巴结转移者现分为II期 明确下、上尿道和阴道的概念：下

9、1/3 上2/3 原分期 新分期 III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移 II肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移 外阴癌09分期主要修订3 腹股沟-股淋巴结转移分为III期，根据受累淋巴结的数量和大小 及有无囊外扩散再进行细分期，但忽略单侧或双侧淋巴结转移 原分期 新分期 III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移 III肿瘤有或（无）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹 股沟-股淋巴结转移 IIIa（）1个淋巴结转移（5mm），或（）12个淋巴结转移（5mm） IIIb（）2

10、个淋巴结转移（5mm），或（）3个淋巴结转移（ 5mm） IIIc阳性淋巴结伴囊外扩散 外阴癌09分期主要修订4 IVa期增加“上2/3阴道转移”，双侧腹股沟淋巴结转移改为 “固定或溃疡”，IVb期不变 原分期 新分期 IVa肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜；或骨质 固定和（或）双侧区域淋巴结转移 IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移 IV肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移 IVa（）肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、 直肠黏膜、或固定在骨盆壁，或（）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃 疡形成 IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远

11、处转移 外阴癌 2009 FIGO 手术分期 I肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移 Ia肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mm Ib肿瘤最大径线2cm或局限于外阴和会阴，间质浸润1.0mm II肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转 移 III肿瘤有或（无）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门， 有腹股沟-股淋巴结转移 IIIa（）1个淋巴结转移（5mm），或（）12个淋巴结转移（ 5mm） IIIb（）2个淋巴结转移（5mm），或（）3个淋巴结转移（ 5mm） IIIc阳性淋巴结伴囊外扩散 IV肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/

12、3阴道）或远处转移 IVa（）肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、 直肠黏膜、或固定在骨盆壁，或（）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃 疡形成 IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移 新分期对临床决策的影响 病灶大小不再是腹股沟淋巴结切除术指征 浸润深度比病灶大小和淋巴结转移的关系更密切，术前活检应 包含部分皮下组织 应强调系统切除腹股沟淋巴结，而不应采用取样或活检 病理报告应包括：阳性淋巴结的数量、大小和是否囊外扩散 宫颈癌 宫颈癌FIGO分期 1928年最早的妇癌分期，当时根据肿瘤生长的范围，首 次将宫颈癌分成不同的期别 19501994，7次修改，主要是针对I期并再分亚

13、期 至今仍采用临床分期 宫颈癌FIGO分期的争议 临床分期手术分期？ 临床分期 准确性低 更适合发展中国家 全世界80%新诊断病例 晚期患者较多 手术设施缺乏 手术分期更有利于判断： 病灶大小 阴道及宫旁浸润 淋巴结浸润 FIGO推荐 LVSI （淋巴脉管间隙浸润）不包括在分期中 淋巴状态也不包括在分期中，但如有淋巴结转移预后差，为了 评估病灶的范围和大小，鼓励使用影像技术 从成本-效益和全球视野出发，仍采用临床分期 鼓励在手术分期领域的研究 宫颈癌09分期主要修订 删除0期：FIGO已决定从所有肿瘤的分期中删除0期，因为它 是一个浸润前病灶 IIa期：文献中数据分析表明，IIa期的病灶大小，

14、对预后的影响 与Ib期相似 原分期 新分期 IIa无宫旁浸润 IIa无宫旁浸润 IIa1肉眼可见病灶最大径线4cm IIa2肉眼可见病灶最大径线4cm 新分期对临床决策的影响 实际上从2003年第二版FIGO和IGCS妇科恶性肿瘤临床实践 指南起就在宫颈癌的治疗分类中将IIa期分为： IIa最大径线4cm，治疗归入Ib1期 IIa最大径线4cm，治疗归入Ib2期 NCCN也是如此 分为IIa1期和IIa2期，只是方便治疗上的描述和预后判断，对临 床决策没有影响 子宫内膜癌 1971临床分期 1988手术分期 子宫内膜癌 1988 FIGO 分期 0 期原位癌（浸润前癌） 期肿瘤局限于子宫体 a

15、 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 c 肿瘤浸润深度1/2肌层 期肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质浸润 期局部和（或）区域的扩散（如a、b和c中详述） a 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和（或）腹水或 腹腔洗液有癌细胞 b 阴道浸润（直接蔓延或转移） c 盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜 ，和（或）远处转移 a 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的 转移以及主动脉旁和（或）腹股沟淋巴结转移 手术分期和预后 分期分期5 5年生存率年生存率% %

16、a91 b88 c81 a77 b67 a60 b41 c32 a20 b5 组织学分级组织学分级5 5年生存率年生存率% % 192 287 374 总生存率为84% 分期和组织学分级是最 重要的预后因素 和期有关的新证据 8888手术分期手术分期5 5年生存率年生存率P P A期G1 B期G1 93.4% 91.6% 0.05 A期G2 B期G2 91.3% 93.4% 0.05 88分期中A和B期的生存率没有明显差异 子宫内膜癌09分期修订1 期期肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 c 肿瘤浸润深度1/2肌层 期期肿瘤局限于子宫体肿瘤局限

17、于子宫体 a 肿瘤浸润深度1/2肌层 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 和期有关的新证据（修订2） 累及宫颈内膜腺体的预后和期无差异 09分期把累及宫颈内膜腺体归入期 期期肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延 a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质浸润 期期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 和期有关的新证据 腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性88分期为A期 近年多项大样本病例对照研究结果，认为腹水细胞学阳性和腹 腔或淋巴结的转移不相关，不影响预后 目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗 效果有何关系 针对腹水细胞学阳性的治疗尚有争议：不处理？

18、化疗？放疗？ 激素治疗？ 子宫内膜癌09分期修订3 期期局部和（或）区域的扩散局部和（或）区域的扩散 a 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和 （或）腹水或腹腔洗液有癌细胞 b 阴道浸润（直接蔓延或转移） 期期局部和（或）区域的扩散局部和（或）区域的扩散 a 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件 b 阴道和（或）宫旁受累 09分期删去细胞学检查结果 子宫内膜癌09分期修订4 资料表明主动脉旁淋巴结转移预后比盆腔淋巴结转移差 cc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 cc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 c1 盆腔淋巴结阳性 c2 腹

19、主动脉旁淋巴结阳性（和盆腔淋巴结阳性） 子宫内膜癌09分期 期无变动 期期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜 ，和（或）远处转移，和（或）远处转移 a 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜 b 远处转移，包括腹腔和（或）腹股沟淋巴结转移 子宫内膜癌 2009 FIGO 分期 期肿瘤局限于子宫体 a 肿瘤浸润深度1/2肌层 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 期肿瘤局部和（或）区域扩散 a 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 b 肿瘤累及阴道和（或）宫旁 c 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 c1 盆腔淋巴结阳性 c2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性

20、 期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜 ，和（或）远处转移 a 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 新分期对临床决策的影响 术前宫腔镜检查是否还有价值？ 在88分期中，宫腔镜有助于判断是否累及宫颈管以决定宫 旁切除范围（型或/型子宫切除术） 09分期中宫颈间质浸润才是期，宫腔镜不能区分 新分期对临床决策的影响 MRI检查是否应列为术前检查常规？ 软组织分辨能力较强 T2加权像评估肌层浸润深度敏感性6882%，辅用静脉内 显影剂动态观察8591% 但区分内膜和浅肌层浸润有局限性，阴性预测值也仅有60% 可与经阴道B超联合应用 MRI是目前评估肌层浸润最灵敏的方法，但