儿科医疗文件书写

1、 内内 容容 病历书写规范病历书写规范 住院病历的书写要求住院病历的书写要求 入院记录的书写要求入院记录的书写要求 病程记录的规定病程记录的规定 知情同意书知情同意书 医嘱医嘱 住院病案首页的填写住院病案首页的填写 病历书写病历书写定义定义 T病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片的资料的文字、符号、图表、影像、切片的资料 的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。 T病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治

2、疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。 病历病历重要意义重要意义 T 最高人民法院公布自最高人民法院公布自20022002年年4 4月月1 1日起，日起， 实施医疗侵权诉讼的实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置举证责任倒置”。 T 国务院颁布的国务院颁布的医疗事故处理条例医疗事故处理条例中中 规定规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政医疗机构应当按照国务院卫生行政 部门规定的要求，书写并妥善保管病历资部门规定的要求，书写并妥善保管病历资 料料”。明确患者有权复印或复制病历。明确患者有权复印或复制病

3、历。 病历病历重要意义重要意义 T 医疗事故处理条例医疗事故处理条例于于20022002年年9 9月月1 1日实日实 施，更加突出了病案的重要性，一旦发生施，更加突出了病案的重要性，一旦发生 医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责 任的法律依据。任的法律依据。 T 病案真实直接地反映了医疗护理活动和病案真实直接地反映了医疗护理活动和 医疗护理质量，维系着医院的生存发展、医疗护理质量，维系着医院的生存发展、 维护着医院和医护人员的权益和良好形象，维护着医院和医护人员的权益和良好形象， 同时也直接反映和维护了患者应有的权益。同时也直接反映和维护了患者应有的权益。

4、T 是医院评审的重要内容是医院评审的重要内容 病历书写的基本规范病历书写的基本规范 1 1、按规定的格式书写。、按规定的格式书写。 2 2、客观、准确、真实、及时、完整、规范。、客观、准确、真实、及时、完整、规范。 3 3、住院病历使用黑色墨水，门（急）诊病、住院病历使用黑色墨水，门（急）诊病 历和需要复写的资料可以使用黑色油水的历和需要复写的资料可以使用黑色油水的 圆珠笔，计算机答应的病历应担反应和病圆珠笔，计算机答应的病历应担反应和病 历保存要求。历保存要求。 4 4、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写 错误处，用双线划掉，错误处，用双线划掉，不得用任何

5、方式掩不得用任何方式掩 盖或去掉原来的字迹盖或去掉原来的字迹。 病历书写的基本规范病历书写的基本规范 4 4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。 5 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关 医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，据实补记， 并加以注明。并加以注明。 6 6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性 临床医疗等），应当由患者本

6、人签署同意书。临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权 的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。人或者授权的负责人签字。 门（急）诊病历书写要求及内容门（急）诊病历书写要求及内容 1 1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、 现病史

7、、既往史、阳性体征、必要的阴性现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 医师签名。医师签名。 2 2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名。断及治疗意见和医师签名。 3 3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分 钟。钟。 门（急）诊病历书写要求及内容门（急）诊病历书写要求及内容 4 4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留 院观

8、察期间的记录，重点记录观察期间病院观察期间的记录，重点记录观察期间病 情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢救记录。门抢救记录。门( (急急) )诊抢救记录书写内容及诊抢救记录书写内容及 要求按照住院病历抢救记录书写内容及要要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行。求执行。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记住院病历内容包括住院病案首页、入院记 录、病程记录（包括疑难病例讨论、会诊录、病程记录（包括疑难病例讨论、会诊 记录、

9、死亡讨论等）、知情同意书（早产记录、死亡讨论等）、知情同意书（早产 儿用氧、输血治疗等）、特殊检查儿用氧、输血治疗等）、特殊检查( (特殊特殊 治疗治疗) )同意书、病危同意书、病危( (重重) )通知书、医嘱单、通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查辅助检查报告单、体温单、医学影像检查 资料、病理资料等。资料、病理资料等。 儿科住院病历完成时间的要求儿科住院病历完成时间的要求 病案项目完成时间 入院记录入院记录入院后入院后24小时内小时内 首次病程首次病程入院后入院后8小时内小时内 转科记录转科记录转出记录于转科前完成，转入记录转出记录于转科前完成，转入记录 于转入后于转入后

10、24小时内完成小时内完成 死亡记录死亡记录死亡后死亡后24小时内小时内 死亡病例讨论死亡病例讨论死亡后死亡后1周内周内 出院记录出院记录出院后出院后24小时内小时内 病案首页病案首页出院后出院后3天内天内 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 入院记录入院记录 是指患者入院后，由经治医师通过问诊、是指患者入院后，由经治医师通过问诊、 查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录。料归纳分析书写而成的记录。 书写形式：入院记录、再次或多次入院书写形式：入院记录、再次或多次入院 记录、记录、2424小时内入出院记录、小时内入

11、出院记录、2424小时内入院小时内入院 死亡记录。死亡记录。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 病程记录病程记录 首次病程记录：指患者入院后由经治医师或首次病程记录：指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例 特点、拟诊讨论特点、拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断) )、诊疗计、诊疗计 划等。划等。 日常病程记录：首先标明记录日期，另起一日常病程记录：首先标明记录日期，另起一 行记录具体内容。（危重病人记录时间应具体到行记录具体内容。（危重病人记录时间应具体到 分钟）分钟） 上级医师查房记录

12、：是指上级医师查房时对上级医师查房记录：是指上级医师查房时对 患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效 的分析及下一步诊疗意见等的记录。的分析及下一步诊疗意见等的记录。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 疑难病例讨论疑难病例讨论 是指由科主任或具有副主任医师以上专是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务业技术任职资格的医师主持、召集有关医务 人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录。录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员内容包括讨论日期、主持人、参加人员

13、姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持 人小结意见等。人小结意见等。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 转科记录转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医 师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医 师分别书写的记录。师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科 室医师在患者转出科室前书写完成室医师在患者转出科室前书写完成( (紧急情况除紧急情况除 外外) )；转入记录由转入科室医师于患者转入

14、后；转入记录由转入科室医师于患者转入后2424 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出 或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转 入诊疗计划、医师签名等。入诊疗计划、医师签名等。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 阶段小结阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每是指患者住院时间较长，由经治医师每 月所作病情及

15、诊疗情况总结。月所作病情及诊疗情况总结。 内容包括入院日期、小结日期，患者姓内容包括入院日期、小结日期，患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 诊疗计划、医师签名等。诊疗计划、医师签名等。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 抢救记录抢救记录 是指是指患者病情危重，采取抢救措施时作患者病情危重，采取抢救措施时作 的记录。的记录。 内容包括内容包括病情变化情况、抢救时间及措病情变化情况、抢救时间及措 施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职施、参加抢救的医务人员姓名

16、及专业技术职 称等。记录抢救时间应当具体到分钟。称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 有创操作记录有创操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种是指在临床诊疗活动过程中进行的各种 诊断、治疗性操作诊断、治疗性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿如胸腔穿刺、腹腔穿 刺等刺等) )的记录。的记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步内容包括操作名称、操作时间、操作步 骤、结果及患者一般情况，记录过程是否骤、结果及患者一般情况，记录过程是否 顺利、有无不良反应，术后注意事项及是顺利、有无不良反应，术后注意事项及是 否向患者说明，操作医师签名。否向患者说明

17、，操作医师签名。 注意：一定要签知情同意书注意：一定要签知情同意书 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 会诊记录会诊记录 是指患者在住院期间需要其他科室或者其是指患者在住院期间需要其他科室或者其 他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和 会诊医师书写的记录。会诊医师书写的记录。 内容包括内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗 情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医 师签名等。师签名等。 儿科住院病历书

18、写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 出院记录出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结。情况的总结。 内容包括入院日期、出院日期、入院情内容包括入院日期、出院日期、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院 情况、出院医嘱、医师签名等。情况、出院医嘱、医师签名等。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 死亡记录死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和 抢救经过的记录。抢救经过的记录。 内容包括内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院日期、死亡

19、时间、入院情况、 入院诊断、诊疗经过入院诊断、诊疗经过( (重点记录病情演变、抢重点记录病情演变、抢 救经过救经过) )、死亡原因、死亡诊断等。、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 死亡讨论死亡讨论 是指是指在患者死亡一周内，由科主任或具在患者死亡一周内，由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的有副主任医师以上专业技术职务任职资格的 医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记 录。录。 内容包括内容包括讨论日期、主持人及参加人员讨论日期、主持人及参加

20、人员 姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持 人小结意见、记录者的签名等。人小结意见、记录者的签名等。 儿科住院病历书写内容及要求儿科住院病历书写内容及要求 特殊检查、特殊治疗同意书：特殊检查、特殊治疗同意书： 实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向 患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况， 由患者签署由患者签署同意检查同意检查、治疗的医学文件。、治疗的医学文件。 内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者签目的、可能出现的并

21、发症及风险、患者签 名、医师签名等。名、医师签名等。 医医 嘱嘱 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。分医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。分 短期医嘱和长期医嘱。短期医嘱和长期医嘱。 医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。 医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水 标注标注“取消取消”字样并签字。字样并签字。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢 救结束后，医师应当即刻据

22、实补记医嘱。救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 打印病历的内容及要求打印病历的内容及要求 是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历 ( (如如WordWord文档、文档、WPSWPS文档等文档等) )。打印病历应当按。打印病历应当按 照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务 人员手写签名。人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字 号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病 历保存期限和复印的要求。历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行 修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 病历书写常见缺陷病历书写常见缺陷 医师签名不全或签名无法辨认医师签名不全或签名无法辨认 病历中错别字病历中错别字 病历中字迹潦草难认病历中字迹潦草难认 医学术语不规范医学术语不规范 药物剂量书写错误药物剂量书写错误 病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑 病历续页缺姓名、住院号、页码号病历续页缺姓名、住院号、页码号 病案首页填写潦草病案首页填写潦草 病程记录书写常见缺陷病程记录书写常