外科学课件：休克

1、DEFINITION Shock, regardless of the cause, may be defined as a syndrome that results from inadequate perfusion of tissues. 定义：休克是指各种原因造成的血容量锐减、组织与器官 灌注不足、细胞缺氧和功能障碍为主要病理生理改变的综 合征。 分类分类Classification病因学病因学 1 低血容量休克 Hypovolemic :Hemorrhage, Plasma volume loss 2 心源性休克Cardiogenic: Intrinsic, Extrinsic 3.

2、 神经源性休克Neurogenic 4. 感染性休克Infectious (septic) 5. 过敏性休克Anaphylactic 发病学分类 根据发病过程中血容量丢失： 低血容量休克 正血容量后休克 根据休克时外周血管阻力变化： 高阻力型 低阻力型 PATHOPHYSIOLOGY OF SHOCK 各类休克共同病理生理基础：各类休克共同病理生理基础：有 效循环血容量减少、组织灌注不 足、细胞功能障碍。 其它病理生理变化：其它病理生理变化：微循环变化、 代谢变化及内脏器官受损。 病理生理 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害secondary gut damage 肺 通气/血流比例失调

3、 ARDS。 肾 肾衰。 心缺氧、酸中毒心肌损害 心肌微循环内血栓形成 心肌局灶性坏死 心肌缺血-再灌注损伤 钾、钠、钙变化 心肌收缩功能损害 脑 脑水肿、颅内压增高。 胃肠 肠粘膜屏障破坏细菌易位 MODS。 肝 内毒素血症 代谢紊乱和酸中毒加重。 临床表现与休克程度 Clinical Manifestation 分期 休克代偿期 休克抑制期 程度 轻度 中度 重度 神志 清楚、痛苦、紧张 尚清楚、淡漠 模糊、昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴 皮肤色泽 开始苍白 苍白 苍白、青紫 皮肤温度 正常、发凉 发冷 厥冷 P 100次/分,有力 100200次/分 速、细或摸不清 BP SBP正常

4、或稍高 SBP9070mmHg SBP70mmHg DBP增高，脉压 脉压小 或测不到 缩小 体表血管 正常 静脉塌陷、毛细血管 静脉塌陷、毛细血管 充盈迟缓 充盈非常迟缓 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 估计 40% 失血量 1600ml 一般监测一般监测Conventional Monitoring Techniques（non-invasive） 1.精神状态Consciousness 2.皮肤温度、色泽Capillary refill 、 turgor、 skin temperature 、 colour and lustre 3.血压 Blood pressure BP：收缩压90mm

5、Hg、脉压差1.01.5有休克、2.0严重 休克。 2.尿量Urine output：30ml/小时。 3.动脉血氧饱和度Saturation of arterial oxygen SaO2： 90% abnormal values reflect secondary effects of shock or tissue hypoxia SHOCK 休克的监测休克的监测 PATIENT MONITORING 二特殊监测二特殊监测Adjunctive Monitoring Techniques 1.中心静脉压Central Venous Pressure CVP， 0.490.98kPa 510

6、cmH2O， 15cmH2O提示心功能不全、外周血管过度收缩、肺循 环阻力过高； 20cmH2O提示充血性心力衰竭。 导管经颈内静脉、无名静脉抵达 上腔静脉与右心房交界处为止 测压管0点位置以右心房水平为准，相当于平 卧位第4肋间隙腋中线水平 休克的监测休克的监测 PATIENT MONITORING 二特殊监测二特殊监测Adjunctive Monitoring Techniques 2 肺毛细血管楔压Pulmonary Capillary Wedge Pressure PCWP，0.82kPa 615mmHg。 肺动脉压Pulmonary Artery Pressure PAP，1.32.

7、9kPa (10-22mmHg) 。反映肺静脉、左心房和左心室压 力。 PCWP(615mmHg)降低，提示血容量不足； PCWP 升高，提示肺循环阻力增高，如肺水肿。 休克的监测休克的监测 Complications from use of the pulmonary artery catheter are not infrequent and include pneumothorax, hemothorax, arterial injury, air embolism, venous thrombosis, pulmonary artery rupture, knotting of the

8、 catheter, valvular injury, line sepsis, and dysrhythmias. The incidence of major complications appears to be 3% to 5%. 休克的监测休克的监测 PATIENT MONITORING 休克的监测休克的监测 PATIENT MONITORING 休克的监测休克的监测 特殊监测特殊监测 3.心排出量和心脏指数 Cardiac output and Cardiac index CO CI：CO正常值46L/min、CI 为2.53.5L/min. M2 。选定最佳CO，依病人及临床具体

9、情况而 定，有两个参数可提供参考， 即Oxygen Delivery (DO2) 400500ml/min.m2 Oxygen Consumption (VO2), 120140ml/min.m2 Oxygen Extraction Ratio (O2ER), Mixed Venous Oxygen Saturation (SvO2) 当VO2的变化不依赖于DO2的增加而变化时，此时CO最佳最佳 休克的监测休克的监测 特殊特殊监测监测 DO2=1.34SaO2 Hb CO 10 VO2=(CaO2 - CvO2 CO 10 CaO2=1.34 SaO2 Hb CvO2=1.34 SvO 2 H

10、b DO2与VO2的关系见下表， SvO 2 正常值为 75%（0.75） 休克的监测休克的监测 PATIENT MONITORING 特殊监测特殊监测Adjunctive Monitoring Techniques 休克的监测休克的监测 特殊特殊监测监测 4 动脉血气分析： PaO2动脉血氧分压：正常值10.713kPa 80100mmHg，4550mmHg时，提示肺泡功能不全。 60mmHg提示ARDS。 动脉血乳酸盐/丙酮酸盐（L/P）：10：1。 休克的监测休克的监测 PATIENT MONITORING 特殊监测特殊监测Adjunctive Monitoring Techniques

11、 5 DIC Disseminated Intravascular Coagulation ， 参考指标有PLT8万/L；PT或APTT异 常；血浆纤维蛋白原7.35的治疗效果与生存率明显优于 PHi30； CVP1215；尿量30/h；面红肢暖脉搏有力。 补充血容量补充血容量 先快后慢原则 缺什么补什么原则 兼顾其它器官功能原则 6h内的液体复苏目标 CVP 8 12 cmH2O SBP 90mmHg及MAP 65mmHg 尿量 0.5 ml/kg/h 中心静脉氧饱和度(SCVO2)70% HR 80 110次/min HCT25-30% 容量复苏的常用液体 晶体溶液 天然胶体 人工胶体 生

12、理盐水 全血 羟乙基淀粉 乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖苷 其他电解质溶液 白蛋白 明胶 血液制品的选择 1. 浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液: 增强运氧能力, 适用于各种急性失血的输血,各种慢性贫血, 注意高钾血症,肝肾心功能障碍者的输血,小 儿老年人的输血 血液制品的选择 2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单采浓缩 血小板(PC-2): 作用: 止血 适用于血小板减少所致的出血;血小板功能障 碍所致的出血. 血液制品的选择 3. 机器单采浓缩白细胞悬液(GRAN S) 作用:提高机体抗感染能力适用于中性粒细胞 0.5+10 9/L, 并发细菌感染,抗生素治疗48小 时无效者.(从

13、严掌握适用症) 血液制品的选择 4. 新鲜液体血浆(FLP): 作用:补充凝血因子,扩充血容量. 适用于补充全部凝血因子(包括不稳定的凝 血因子V,VIII),和大面积烧伤,创伤. 血液制品的选择 5. 新鲜冰冻血浆(FFP): 作用:扩充血容量,补充凝血因子 适用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强 机体免疫力和创面的修复 血液制品选择 6. 普通冰冻血浆(FP): 作用: 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白. 适用于补充稳定的凝血因子缺乏,手术,外伤, 烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大量丢失. 积极处理原发病 强调在积极抗休克的同时，处理原发病灶。 包扎固定 清创缝合 剖腹探查 切开引流 积极处理

14、原发病 抗休克与原发灶处理 原发灶处理与控制性损伤 纠正酸碱失衡 根据 E4A和血气分析结果使用。 轻微可在扩容时自行纠正。 必要时输5%碳酸氢钠200400ml。 药物 作用机制 作用 剂量 去甲肾上腺素 兴奋、受体 心肌、收缩血管、升 0.20.5mg 压、增加冠脉血流量 5%GS静滴 阿拉明 兴奋、受体 同上 210mg，im 25mg静滴 多巴胺 、1和多巴胺 小剂量增加心肌收缩 15g/min/kg 酚妥拉明 受体 扩张小血管、增强左 0.10.5mg静滴 室收缩 654 2 抗胆碱能受体 解除血管平滑肌痉挛 10mg，im， q15min或4080mg/h持续泵入 西地兰 强心剂

15、增强心肌收缩力，减慢 0.4mg，iv 心率 使用血管活性药物 重酒石酸去甲肾上腺素， 24mg+5%GS500ml，（210ug），使收缩 压维持在90mmHg，20mg为无效剂量 感染性休克、过敏性休克等 使用血管活性药物 盐酸多巴胺，40100mg+5%GS500ml， ivgtt，25ug/min 心源性休克，感染性休克 使用血管活性药物 硫酸阿托品，12mg，iv，Q1030min 感染性休克中晚期 一般用药810次 使用血管活性药物 西地兰，0.20.4mg，iv CVP15cmH2O，充血性心衰 使用血管活性药物 多巴胺: 5ug-20ug.kg-1.min-1 去甲肾上腺素:

16、0.5-5.0ug.kg-1.min-1 间羟胺:0.5-8ug.kg-1.min-1 肾上腺素: 1.0-20ug/min 皮质类固醇 氢化可的松，200300mg，iv，QD 容量足够，血压不稳的感染性休克 其它 血液净化 免疫治疗 中医药治疗 机械辅助治疗 低血容量性休克低血容量性休克Hypovolemic Shock 由大量出血、体液丢失或体液留存于第三间 隙，导致有效血容量降低。有失血性休克与 损伤性休克。 一、失血性休克失血性休克：肝、脾破裂，溃疡出血，食道 静脉曲张破裂出血等。当迅速出血超过全身 总量的20%时，即发生休克。 治疗治疗：包括补充血容量、处理原发病灶止血两包括补充血

17、容量、处理原发病灶止血两 个方面。个方面。 1.补充血容量：参照下表指导补液 低血容量性休克低血容量性休克Hypovolemic Shock 1.补充血容量：参照下表指导补液 补液试验：NS 250ml，510min 内静滴。如 BPCVP不变，提示血容量不足，如BP不变， CVP升高提示心功能不全。 CVP PAWP MAP Cause Principle 血容量严重不足 充分补液 Q 血容量不足 适当补液 心功能不全或血容量相对过多 强心、纠正酸中毒、解痉 Q 容量血管过度收缩 舒张血管 Q Q 心功能不全或血容量 补液试验 低血容量性休克低血容量性休克Hypovolemic Shock

18、2.止血：抗休克同时，积极处理原发病灶。 The pneumatic antishock garment (PASG) G阴性菌内毒素补体、抗体结合刺激交感神经 血管痉挛、血管内皮细胞受损。 内毒素炎性介质（组胺、激肽、前列腺素） 微循 环障碍、代谢紊乱、器官功能不全。 炎症反应综合征 SIRS 4级诊断标准 全身炎性反应综合症的四级诊断标准全身炎性反应综合症的四级诊断标准 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS) 符合其中两项或者更多： 1.体温高于38，或者小于36 2.心率大于90次/分 3.呼吸大于20次/分或者Paco2小于32mmHg 4.白细胞计数大于12000/mm，或

19、者小于4000 mm，或者杆状细胞大于10% SIRS 4级诊断标准 脓毒症脓毒症 与SIRS相同诊断标准，但有明确的感染灶 SIRS 4级诊断标准 重度脓毒症重度脓毒症 脓毒症并伴有器官功能障碍和低灌注压 低灌注压的指针： 1. 收缩压小于90mmHg 2. 与正常收缩压相比下降超过40mmHg 3.乳酸性酸中毒 4.少尿 5.急性精神状态的改变 SIRS 4级诊断标准 感染性休克感染性休克 在重度脓毒症的基础上合并有 1.对静脉输注液体无明显复苏反应 2. 需要通过正性肌力药和血管加压素来维持 血压 感染性休克感染性休克Septic Shock 感染性休克依血流动力学分高动力型（高排低阻型

20、、暖休克）和 低动力型（低排高阻型、冷休克）。 感染性休克的临床表现 临床表现 冷休克 暖休克 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 毛细血管充盈时间 延长 12秒 皮肤温度 湿冷或冷汗 比较温暖或干燥 脉搏 细速 慢、搏动清楚 脉压（kPa） 4 尿量（h） 30ml 感染性休克感染性休克 Septic Shock 治疗治疗：治疗原则为在休克未纠正前，休克与感染同时并重；休 克纠正后，重点治疗感染。 1.补充血容量 2.控制感染 3.纠正酸碱失衡 4.应用血管活性药物 5.皮质激素 6.其他治疗 低血容量休克复苏低血容量休克复苏指南解读指南解读 (中华医

21、学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2007) 推荐意见推荐意见1 应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌 注引起的系列不良后果。注引起的系列不良后果。(级级) 推荐意见：传统推荐意见：传统的的诊断指标对低血容量休克的早期诊断指标对低血容量休克的早期 诊断有一定的局限性诊断有一定的局限性（）（）。 推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血 乳酸与碱缺失检测（乳酸与碱缺失检测（E级）。级）。 推荐意见：应当警惕重视低血容量休克病程中生命推荐意见：应当警惕重视低血容量休克病程中生命 体征正常

22、状态下的组织细胞缺氧。（体征正常状态下的组织细胞缺氧。（E级）。级）。 推荐意见：低血容量休克早期复苏过程推荐意见：低血容量休克早期复苏过程 中，要在中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。发生之前尽早改善氧输送。 （C级级）。）。 推荐意见推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用：对于持续低血压病人，应采用 有创动脉血压监测（级）有创动脉血压监测（级） 推荐意见推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密：低血容量休克的病人需要严密 的血流动力学监测并动态观察其变化（的血流动力学监测并动态观察其变化（E 级）。级）。 推荐意见：对低血容量休克病人，应监 测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C 级）。

23、推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是 治疗的基本措施。（推荐级别：治疗的基本措施。（推荐级别：D级）。级）。 推荐意见推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性：对于出血部位明确、存在活动性 失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血 （推荐级别：（推荐级别：D级）。级）。 推荐意见推荐意见11：应迅速利用包括超声和手段：应迅速利用包括超声和手段 在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不 明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级 别：别：

24、D级）。级）。 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐水 和乳酸林格氏液 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再 分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分 布于血管外间隙 0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输 注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理， 为轻度低渗，同时含有少量的乳酸 推荐意见推荐意见12 应用人工胶体进行复苏时应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶应注意不同人工胶 体的安全性问题。（体的安全性问题。（C级级） 推荐意见推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶：目前，尚无足够的证据表明晶 体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏体

25、液与胶体液用于低血容量休克液体复苏 的疗效与安全性方面有明显差异。（的疗效与安全性方面有明显差异。（C级级） 推荐意见推荐意见14：为保证低血容量休克液体复苏：为保证低血容量休克液体复苏 速度，必须尽快建立有效静脉通路。（速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E 级）。级）。 推荐意见推荐意见15 失血性休克患者血红蛋白低于失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行，应进行 输血治疗。输血治疗。C级级） 推荐意见推荐意见16 大量失血时应注意凝血因子的补充（大量失血时应注意凝血因子的补充（C级级）。）。 推荐意见推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，：在积极进行容量复苏状况下， 对于存在持续性低血压的低血容量休克病对于存在持续性低血压的低血容量休克病 人，可选择使用血管活性药物。（推荐级人，可选择使用血管活性药物。（推荐级 别：别：E级）。级）。 推荐意见推荐意见18 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容 量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠