神经内科补液讲座

1、1、脑卒中病人的补液特点 2、血脑屏障的作用和意义 3、稳定内环境的的因素 4、合理制定补液计划 脑卒中病人的补液特点脑卒中病人的补液特点 脑卒中病人补液的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补脑卒中病人补液的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补 液时需考虑以下几个特点：液时需考虑以下几个特点： 1 1、病人常有意识障碍，饮水呛咳、呕吐频繁，吞咽困难，往、病人常有意识障碍，饮水呛咳、呕吐频繁，吞咽困难，往 往引起体液及电解质紊乱。往引起体液及电解质紊乱。 2 2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此 点来确定输液的量、质、速度

2、，稍有不慎即可引起致命的脑疝。点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。 3 3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质 进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意 纠正。纠正。 血脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（1 1） 血脑屏障是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血血脑屏障是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血 浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊 液之间的屏障，这些屏障能够

3、阻止某些物质（多半是液之间的屏障，这些屏障能够阻止某些物质（多半是 有害的）由血液进入脑组织。有害的）由血液进入脑组织。 血血-脑屏障模式图脑屏障模式图 BBBBBB完整的病人：完整的病人：液体的移动按照液体的移动按照Starling Starling 规则规则进行进行 即取决于即取决于血管内、外流体静水压和渗透压血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异之间的差异 低渗液：低渗液：血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度 进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和 降低脑灌注压降低脑灌注压 （神经科病人体液管理必须严格

4、避免低渗溶液输注，（神经科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注， 目的是防止血渗透浓度降低。）目的是防止血渗透浓度降低。） 血脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（2 2） BBBBBB破坏的病人破坏的病人: :不论输注晶体液或胶体液，都会从血不论输注晶体液或胶体液，都会从血 管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。 输液量传统观念输液量传统观念: :严格限制输液量严格限制输液量 补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能 维持、加重脑损伤维持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）（必须竭力避免，保持灌注）

5、血脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（3 3） 稳定内环境的四要素稳定内环境的四要素 一、水的代谢一、水的代谢 二、电解质的平衡二、电解质的平衡 三、酸碱平衡三、酸碱平衡 四、维持渗透压四、维持渗透压 体 液 男性60% 女性50% 细胞内液（男性40%，女性35%） 细胞外液 （20%） 血 浆（5%） 组织间液 （15%） 功能性细胞外液 无功能性细胞外液（第 三间隙）1%2% 如70Kg成年男性 体液总量 （40L） 细胞内液 25L 血浆 3L （血液5L） 组织间液 12L 体液的组成体液的组成 水的代谢（水的代谢（3 3） 体液通过四种途径排出体外：体液通过四种途径排

6、出体外： 1 1、肾排尿：、肾排尿：每日尿量约每日尿量约1000150010001500mLmL（人体每日代谢产生固体（人体每日代谢产生固体 废物废物35403540g g，1515mLmL尿能排出尿能排出1 1g g固体废物固体废物） 2 2、皮肤的蒸发和出汗：、皮肤的蒸发和出汗：约约500500mLmL（恒定，不显性失水）（恒定，不显性失水） 出汗：从皮肤丢失的水份更多出汗：从皮肤丢失的水份更多 发热：体温每升高发热：体温每升高11，水份丢失增加，水份丢失增加100100mLmL。 3 3、肺呼出水份：肺呼出水份：约约400400mLmL（恒定，不显性失水），气管切开呼气（恒定，不显性失水

7、），气管切开呼气 散失的液体量散失的液体量(200ml(200ml左右左右) ) 4 4、消化道排水：、消化道排水：每日胃肠分泌消化液每日胃肠分泌消化液82008200mLmL，其中绝大部分重其中绝大部分重 吸收，约吸收，约100100mLmL左右从粪排出左右从粪排出 人体每日排出的水量就是需要的水量（约人体每日排出的水量就是需要的水量（约2000250020002500mLmL） 饮水饮水1000150010001500mLmL和摄入的固态或半固态食物所含的水份和摄入的固态或半固态食物所含的水份 体内氧化过程生成的水份体内氧化过程生成的水份( (内生水内生水) )约约200400200400

8、mLmL 一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水， 20002000mLmL就是最低生理需要量。就是最低生理需要量。 通过各种途径排出体外的水份总量约通过各种途径排出体外的水份总量约2000250020002500mLmL 水的代谢（水的代谢（1 1） 摄入水摄入水 （2000-30002000-3000） 水的代谢（水的代谢（2 2） 饮水1000-2000 食物中含水700 内生水300 糖0.6ml/g 脂肪1.07ml/g 蛋白质0.4ml/g 1 1、钠离子、钠离子( (Na+)Na+)：维持细胞外液维持细胞外液渗透压和

9、容量渗透压和容量主要阳离子主要阳离子 肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排 正常成人每日排出钠约正常成人每日排出钠约4.564.56g g，需要量需要量4.564.56g g 2 2、钾离子钾离子( (K+)K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经细胞内液主要阳离子，钾对神经- -肌肉应激性和肌肉应激性和 心肌张力与兴奋性有显著作用心肌张力与兴奋性有显著作用 肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的 排泄钾的量基本接近。排泄钾的量基本接近。 正常成人每日排出钾约正常成人每日排出钾

10、约3535g g，需要量需要量3535g g 电解质的平衡（电解质的平衡（1 1） 细胞外液中的两种主要阴离子：细胞外液中的两种主要阴离子：Cl-Cl-和和HCO3-HCO3-（代偿作用）（代偿作用） 大量呕吐丢失大量呕吐丢失Cl-Cl-时，时，HCO3-HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒浓度升高，引起低氯性碱中毒 输入大量盐水使输入大量盐水使Cl-Cl-增多，增多，HCO3-HCO3-减低，引起高氯性酸中毒减低，引起高氯性酸中毒 不能进食的成人每日需补充：生理盐水不能进食的成人每日需补充：生理盐水500500mLmL，10%10%氯化钾氯化钾2020 3030mLmL，其它液体都可以用葡萄

11、糖补足液体总量，即需其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%5%或或10%10%葡葡 萄糖萄糖15001500mLmL （葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸 道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算） 电解质的平衡电解质的平衡（2 2） 渗透压渗透压 正常血浆渗透压为正常血浆渗透压为300300mosm/Lmosm/L，渗透压的平衡对维持渗透压的平衡对维持 体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过： 下丘脑下丘脑- -垂

12、体后叶垂体后叶- -抗利尿激素系统调节渗透压。渗抗利尿激素系统调节渗透压。渗 透压增高时，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分透压增高时，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分 的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。 肾素肾素- -醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通 过肾素过肾素- -醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、 钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。 酸碱平衡酸碱平衡 u正常血液正常血液pHpH为为7.357.

13、457.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：。维持酸碱平衡的主要途径是： u血液缓冲系统：最重要的缓冲对是血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ；体内产酸 ；体内产酸 多时，由多时，由HCOHCO3 3- -中和；产碱多时，由中和；产碱多时，由H H2 2COCO3 3中和。中和。 u肺调节：通过增减肺调节：通过增减CO2CO2排出量来调节血中的排出量来调节血中的H H2 2COCO3 3浓度。当浓度。当 H H2 2COCO3 3浓度增高时，呼吸加深加快，加速浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2CO2排出；反之亦然。排出；反之亦然。 u肾调

14、节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a a主要靠主要靠H+H+与与 Na+Na+的交换，和的交换，和NaHCO3NaHCO3的重吸收；的重吸收；b b分泌分泌HN4+HN4+以带出以带出H+H+；c c直接直接 排出排出H2SO4H2SO4和和HClHCl等。等。 制定补液计划制定补液计划 一、能量的充足。一、能量的充足。 二、水、电解质的平衡二、水、电解质的平衡 三、酸碱平衡三、酸碱平衡 四、保持灌注四、保持灌注 五、预防脑水肿五、预防脑水肿 1 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液 计划。补液计划

15、应包括三个内容：计划。补液计划应包括三个内容： 估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人入院前可能丢失水的累积量； 估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠 减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热 散失的液体量散失的液体量( (体温每升高体温每升高11，每千克体重应补，每千克体重应补33 5 5mLmL液体液体) )；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失 的液体量等；的液体量等； 每日正常生理需要液体量，以每日正常生理需要液体量，以20002000mLmL计算。计算

16、。 2 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液( (电解质电解质) )常用常用 ：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、 血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%10%葡萄糖盐水；碱性葡萄糖盐水；碱性 液体常用：液体常用：5%5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2%11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。乳酸钠，用以纠正酸中毒。 3 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解 质和酸碱平衡；扩容时，先用

17、晶体后用胶体；补液速度：先快质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快 后慢。通常每分钟后慢。通常每分钟6060滴，相当于每小时滴，相当于每小时250250mlml。注意：心、脑、注意：心、脑、 肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快 ，应用，应用甘露醇甘露醇脱水时速度要快。脱水时速度要快。 补液原则补液原则-1-1 补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃 肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就肠液、血浆或血，这些液体都是等

18、渗的。为了恢复血容量，就 应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是 高渗的高渗的( (如如10%10%葡萄糖葡萄糖) )，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化 碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足 的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再 额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每 小时小时

19、4040毫升以上时，钾的补充才是安全的。毫升以上时，钾的补充才是安全的。 补液原则补液原则-2-2 2 2、先快后慢：特别是治疗休克及低血容量的病人，先快后、先快后慢：特别是治疗休克及低血容量的病人，先快后 慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后 再根据情况减慢输液速度。再根据情况减慢输液速度。 3 3、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表 现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并 记录下来。以后的继续失水量就应

20、该按记录的失水量损失记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失 多少，补充多少。多少，补充多少。 补钾补钾 正常人体内钾总量大概是50mmol/kg体重，其中98%位于细 胞内，细胞外液的钾仅占总体钾的2%（大概为60mmol,其中 约1/4位于血浆），正因为细胞外液的钾不多，所以在补钾 时不宜过快，否则可能在段时间内造成血钾急剧升高，严 重时危及生命。 血钾浓度低于3.5mmol/L则表示有低钾，血钾3.0- 3.5mmol/L为轻度，2.5-3.0mmol/L为中度，2.5mmol/L以下 为重度低钾血症。 低钾血症的常见原因包括：长期进食不足、应用速尿等利 尿剂、长期补液不含钾、

21、呕吐、持续胃肠减压、大量输注 葡萄糖和胰岛素等 补钾补钾 补钾原则：补钾原则：补钾以口服补钾以口服比较比较安全。安全。补钾的速度不宜快。一补钾的速度不宜快。一 般般20 mmol/h20 mmol/h。（1.5g氯化钾/小时） 浓度一般浓度一般1000ml1000ml液体中不超过液体中不超过40 mmol40 mmol（3g3g）。见尿补钾见尿补钾， 尿量在尿量在30ml/h30ml/h。 低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g100g糖糖= =消耗消耗2.8g 2.8g 钾钾 补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量，而不是补补钾更重要的是单位时间内进入

22、体内的钾含量，而不是补 钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键. . 补钠补钠 公式：公式： 应补应补NaNa（mmolmmol）=142-=142-病人血病人血Na(Na(mmolmmol/L)/L)体重体重 (kg)(kg)0.60.6（女性为女性为0.50.5） 应补生理盐水应补生理盐水142-142-病人血病人血Na(Na(mmolmmol/L)/L)体重体重 (kg)(kg)3.53.5（女性为女性为3.33.3） 氯化钠氯化钠=142-=142-病人血病人血Na(Na(mmolmmol/L)/L)体重体重(kg)(kg)0.0350.035 （

23、女性为女性为0.030.03）或体重或体重(kg)(kg)142142病人血病人血 Na(Na(mmolmmol/L)/L)0.6(0.6(女性为女性为0.5)0.5)1717 补钠补钠 1. 1. 补钠首选口服补钠，安全，补充等渗液补钠首选口服补钠，安全，补充等渗液 2. 2. 口服或鼻饲有困难，或血钠低于口服或鼻饲有困难，或血钠低于120mmol/L120mmol/L，需从，需从 静脉补钠，也以等渗盐水为主；静脉补钠，也以等渗盐水为主； 3. 3. 补充高渗盐的原则，多用补充高渗盐的原则，多用3 3高渗盐，补液速度不高渗盐，补液速度不 能过快，以缓慢、匀速为主，纠正低钠速度不能过快能过快，

24、以缓慢、匀速为主，纠正低钠速度不能过快 ，第一天只补缺失量的一半加生理需要量，经过，第一天只补缺失量的一半加生理需要量，经过3 35 5 天补到正常。以血钠每小时升高天补到正常。以血钠每小时升高0.5mmol/L0.5mmol/L的的速度速度为为 宜，每天的血钠升高不要超过宜，每天的血钠升高不要超过20mmol/L20mmol/L； 推荐公式推荐公式（130mmol/L 130mmol/L 实际血钠值实际血钠值mmol/Lmmol/L） 体体 重重kg kg 1.1 1.1（女（女 0.9 0.9） 如血钠如血钠110mmol/L110mmol/L的的50kg50kg的女子，根据公式需补充的女

25、子，根据公式需补充3%3% 高渗盐水的量是高渗盐水的量是900ml900ml，可当天补充，可当天补充300300400ml400ml高渗高渗 盐生理需要的等渗盐水盐生理需要的等渗盐水 补钠补钠 补钠过快，会出现并发症补钠过快，会出现并发症脑桥中央髓鞘溶解症，脑桥中央髓鞘溶解症， 表现为短时间内进行性四肢瘫、假性球麻痹、闭锁综表现为短时间内进行性四肢瘫、假性球麻痹、闭锁综 合症等，虽然少见，但预后差合症等，虽然少见，但预后差！ 为什么脑卒中病人应减少应用葡萄糖为什么脑卒中病人应减少应用葡萄糖 1 1、葡萄糖体内分解后成为水、葡萄糖体内分解后成为水+ +二氧化碳，降低血渗透压二氧化碳，降低血渗透压

26、 ，加重脑水肿。，加重脑水肿。 2 2、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。 3 3、建议少用葡萄糖作为补液载体，能量的补充建议超早、建议少用葡萄糖作为补液载体，能量的补充建议超早 期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量 注意事项注意事项 1 1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿 病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等， 来调整补液的量和质，来调整补液的量和质，根据患者病情可请相关根据患者病情可请相关专科专科

27、 会诊。会诊。 2.2.一般禁食一般禁食3 3天内，不用补蛋白质、脂肪乳，天内，不用补蛋白质、脂肪乳，禁食禁食 大于大于3 3天，每天天，每天需需补补蛋白质、蛋白质、脂肪乳。脂肪乳。 BBBBBB破坏的病人破坏的病人: :不论输注晶体液或胶体液，都会从血不论输注晶体液或胶体液，都会从血 管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。 输液量传统观念输液量传统观念: :严格限制输液量严格限制输液量 补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能 维持、加重脑损伤维持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）（必须竭力避免，保持灌注） 血

28、脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（3 3） 酸碱平衡酸碱平衡 u正常血液正常血液pHpH为为7.357.457.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：。维持酸碱平衡的主要途径是： u血液缓冲系统：最重要的缓冲对是血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ；体内产酸 ；体内产酸 多时，由多时，由HCOHCO3 3- -中和；产碱多时，由中和；产碱多时，由H H2 2COCO3 3中和。中和。 u肺调节：通过增减肺调节：通过增减CO2CO2排出量来调节血中的排出量来调节血中的H H2 2COCO3 3浓度。当浓度。当 H H2 2COC

29、O3 3浓度增高时，呼吸加深加快，加速浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2CO2排出；反之亦然。排出；反之亦然。 u肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a a主要靠主要靠H+H+与与 Na+Na+的交换，和的交换，和NaHCO3NaHCO3的重吸收；的重吸收；b b分泌分泌HN4+HN4+以带出以带出H+H+；c c直接直接 排出排出H2SO4H2SO4和和HClHCl等。等。 1 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液 计划。补液计划应包括三个内容：计划。补液计划应包括三个内容： 估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人入院前可能丢失水的累积量； 估计病