大冢敬节论腹诊

1、大塚敬节论腹诊大塚敬节原著王宁元译腹诊是切诊之一，也被称为腹候、按腹、诊腹等，是日本汉方的常用诊法。汉方医学腹 诊的目的，在于判断虚实、确定治疗方针，与现代医学利用 腹部诊察判断脏器形态、肿瘤存在等不同。但是，在我们可 能的范围内，也进行各脏器形态及相互关系、甚至肿瘤等判 断，这些资料有助于治疗方针的确立，所以，也必须掌握肝 脏、脾脏、肾脏等触诊法及肿瘤诊察法。但本文以阐述汉方 医学独特腹诊法为目的，便略去脏器及肿瘤诊察法。腹诊也 存在多种流派，此处以伤寒派腹诊为主，对与方药治疗有关 的腹诊内容进行论述。腹诊法腹诊时，首先使患者仰卧，解 开衣服充分暴露腹部，双下肢伸直，上肢置于身体两侧或轻 松

2、地交叉在胸部。嘱患者身体放松，无需用力。如果于腹部 用力，有可能出现引起误诊的胸胁苦满、腹皮拘急等，也可 能妨碍腹部振水音的诊察。所以，我的方法是，首先使患者 伸展下肢进行腹诊，然后使膝关节弯曲屈，使腹肌松弛，再 做一次腹诊。一般医师位于患者的左侧，用右手进行诊察， 但位于患者的右侧亦可。在诊察小腹急结证时，位于患者右 侧比较方便。医生进行腹诊时，如果手凉，应该使手暖和后 再诊察为好，如果手凉按压腹部，腹壁会挛缩，可能会影响 诊察。另外，诊察腹部时，如果医生一开始就用手指用力按压腹部，患者的腹壁会变硬，或者有被胳肢的痒感，会影响 诊察的顺利进行。所以，开始时应当用手掌从胸下向腹部轻 柔地安抚，

3、此时便可得知腹壁的厚度、湿濡与干燥的程度以 及有无悸动等，然后再逐个诊察各腹征。还有，腹诊时需要 询问是餐后还是空腹，大小便是否通畅等。诊察心下痞硬时 要考虑是否刚刚进食等因素。腹证及其临床意义腹证是由腹 诊来确认的，腹证具有哪些类型，其临床意义如何，本章将 论述这些问题。腹壁的厚薄 腹壁薄，缺乏弹性，甚至用手 指可以捏起皮肤，这种情况多为虚证，小建中汤、人参汤、 真武汤等适应证患者可见此种腹证。 腹壁厚、皮下脂肪丰富、 有弹性的腹部，可见于实证患者。此种类型的患者，如果具 有胸胁苦满，则可用大柴胡汤。但是并非仅仅依据腹壁的厚 薄来确定虚实，必须参酌其他症状进行综合判断。图2，图3 心下 胸胁

4、 小腹 胁下 脐下 脐上心下痞鞕 鞕同硬， 如图 4，指心下部位有痞塞感、又具有抵抗的情况。 心下痞鞕为半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、人参汤 等应用指征。心下痞鞕有时与胸胁苦满同时存在，此为使用 小柴胡汤、大柴胡汤等方剂的指征。诊察心下痞鞕时，并拢 拇指以外的四指，探按腹部即可，一般可以感觉到抵抗，但 无压痛。心下痞坚 有一种近似于心下痞鞕，被称为心下痞 坚的腹证（图 5）。心下痞鞕为心下部位即使有抵抗感，也多 为具有弹性的抵抗，但心下痞坚为心下部位坚硬如板状且无 弹性。心下痞坚腹证为木防己汤的应用指征。还有一种类似 心下痞鞕、心下痞坚，但也并不相同的腹证，该腹证可见于 地黄剂适应证患者

5、，从心下部位朝向小腹，具有相同程度的 抵抗，上腹部膨隆如狮子的腹部，渐至下腹部则肌肉减少。 在八味肾气丸、滋肾明目汤适应证患者中，有表现为此种腹 证者。进行心下痞鞕的诊察时，需要注意患者自己有无胃部 或者鸠尾部的痞塞症状。另外，中年以上肥胖皮下脂肪多的 女性，即使有心下痞鞕，也可能漏诊。腹壁表面因皮下脂肪 软而无抵抗感，但至深部则可以感觉到抵抗，这也是心下痞 鞕。需要注意的是，心下痞鞕会在刚进食后变得明显，即使 在无心下痞鞕者，也可能在刚进食后表现出类似心下痞鞕的 情况。心下痞 指心下部位痞塞的自觉症状，但他觉诊察无 抵抗、无压痛。在主诉心下痞的患者中，多可触及振水音。 腹满 如图 6 所示，

6、腹满指全腹部膨满的状态，但腹满也有 虚实之别。如果腹部膨满而有弹力，脉沉而有力，兼有便秘 等，则为实证， 可使用大承气汤、 小承气汤、 防风通圣散等 与此相反，如果腹部虽然膨满但软弱无力，脉也微弱或沉弱 者，则为虚证。另外，有腹水者，发生腹膜炎者，亦多为虚 证。此种腹满多为桂枝加芍药汤、小建中汤、四逆汤、分消 汤等应用指征。心下满心下痞满心下满指仅仅心下部位的膨满，与腹满不 同。心下痞满，指心下部位有痞塞感，同时又处于膨满的状 态。有时心下满与心下痞满难以区别。此类腹证，多为茵陈 蒿汤、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、五苓散、茯苓饮、半夏厚 朴汤等方剂的应用指征。胸胁苦满 胸胁苦满是指在胸胁部 位，患

7、者自觉胀满感，他觉诊察时，医生的拇指从季肋下向 胸腔内按押时，如果存在胸胁苦满，手指会有抵抗感，患者 会有窒息般感觉而主诉痛苦难受，如图 7 所示。这种抵抗与 痛苦的强弱，会随着胸胁苦满的程度不同而变化。 胸胁苦满会同时出现在左右两侧，或者仅仅出现在左侧或右 侧，但多数的场合会呈现右侧偏强的倾向。胸胁苦满可见于 肝脏肿大、胆囊炎等场合，但并非这些疾病时亦可见到。胸 胁苦满是使用柴胡剂的重要指征。 如图 8 所示之胸胁苦满时， 为小柴胡汤应用指征， 如果出现图 9 所示之重度胸胁苦满时， 则为大柴胡汤应用指征。另外，如果如图 10 所示之既有胸 胁苦满，又可见腹直肌紧张，此种腹证为应用柴胡桂枝汤

8、之 指征。还有，如果既有胸胁苦满，又存在脐部悸动亢进者， 此为使用柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤之指征。 腹皮拘急（腹直肌紧张） 古人所说的腹皮拘急腹证，相当 于腹直肌的紧张。吉益东洞流派的医家称其为“二根棒”。另 外，古人称之为“里急”的腹证中，也有指腹直肌紧张者。腹 直肌如果左右侧同时紧张者，有时存在左或右的一侧偏强而 另一侧偏弱的情况。另外，有上部紧张而下部不紧张者，或者与此相反者。如图 11 所示之腹直肌紧张者为小建中汤、 黄芪建中汤、芍药甘草汤、桂枝加芍药汤等应用指征。如图12 所示之上腹部腹直肌紧张者为四逆散 （此时也会有胸胁苦 满）、抑肝散等应用指征。小腹拘急小腹弦急 金匮要略

9、中有“虚劳，腰痛，小腹 拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”条文，所谓小腹拘急， 指图 13 所示之可触及下腹部腹直肌牵拉样而发硬的状态。 此腹证为八味肾气丸应用之指征。小腹拘急与小腹弦急很近 似，不易区别。二者均呈下腹部腹直肌的紧张状态，但小腹 弦急则为如图 14 所示，多呈现为腹直肌的紧张延伸至上方， 而下部的紧张强度为高。小腹不仁 小腹不仁指如图 15 所示下腹部可见软弱无力之 处，这也是八味肾气丸之腹证。所以，八味肾气丸之腹证， 有如图 13 所示之下腹部硬而紧张者，亦有如图 15 所示者， 另外还有下腹部触及正中芯者。正中芯见后述。小腹急结 小腹急结为瘀血之腹证，是桃核承气汤的应用指

10、征。如图 16 所示于左侧髂骨窝，用手指按搓样施压时会出 现急迫性疼痛。该腹证出现在右侧者较少见。诊察小腹急结的方法，使患者两下肢伸直，医生并拢食指、 中指和无名指，将指头触及患者腹壁，从脐旁斜向左髂骨窝 方向，迅速地按搓样移动，如果患者存在小腹急结便会有疼 痛的诉说，疼痛剧烈时则会屈膝呼痛。即使是意识不清的患 者，也会有皱眉苦脸，甚至做出拨开医生手的动作。小腹急 结多见于女性患者。小腹满小腹鞕满 小腹满指下腹部的膨 满，小腹鞕满指于下腹部可触及抵抗物，同时具有膨满感。 小腹鞕满为瘀血腹证，为大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等使用 指征。另外，并无他觉的下腹部膨满， 却主诉自觉膨满感者， 为瘀血腹证。

11、小腹鞕满亦有如图 17 所示者，亦可见如图 18 所示可触及 1处、2处或者 2 处以上抵抗物者。如图 18 所 示腹证者也可能并无自觉膨满的主诉。心下悸脐下悸 心脏的悸动为心悸，所谓心下悸、脐下悸、 水分悸动、肾间悸动者，指腹部大动脉的搏动明显，可以视 见，或者他觉很容易触及的悸动。健康人的这些悸动，在腹 底处于沉静状态，若触诊，则呈现为或有或无的程度，所以 即使用手轻轻地按抵，也基本上无感觉。俗称的心口窝悸动 为心下悸，脐下部位的悸动为脐下悸（图 19）。另外，脐上 部位的悸动也称为水分悸动、脐下部位的悸动也称为肾间悸 动。对于这些悸动亢进证，可以使用炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡 蛎汤、苓桂术

12、甘汤、苓桂甘枣汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡 蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干 姜汤、五苓散等。如图 20 所示，从脐旁跨及心口窝，可触 及棒状明显悸动者，为使用抑肝散加陈皮半夏之应用指征。心下部位的振水音 医生用手指于心下部位施以冲击时，可 以听见水声，此为振水音或者拍水音。振水音屡屡出现于患 有胃弛缓、胃下垂、胃扩张等疾病的患者。振水音为使用人 参汤、四君子汤、六君子汤、茯苓饮、真武汤、五苓散、茯 苓泽泻汤、苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤等方剂指征。蠕动 不安 大建中汤腹证为“腹中寒， 上冲， 皮起出见， 有头足上 下，痛而不可触近”，这里所说的是腹部软弱无力， 可以经过 腹壁看见肠管蠕动的情况。如图 21 所示，这种肠管蠕动不 安也有同时伴腹痛者。大建中汤、解急蜀椒汤，可用于这种 腹证并伴有腹痛者，但人参汤、旋覆代赭汤适应证也有呈现 为该腹证者。小建中汤有时以腹直肌紧张为应用指征，但有时也用于与大 建中汤相同腹证者。正中芯 如图 22 所示，正中芯是指于 腹壁皮下沿正中线可触及的如铅笔芯样物。诊察正中芯的方 法，并拢食指与中指，手指与正中线呈直角，探巡皮下，可 触及无压痛的笔芯状物。正中芯的类型，可见从脐上至脐下 一线贯之者，或仅见于脐上者，或仅见于脐者下。从脐上至 脐下一线贯之者为使用真武汤、 小建中汤、 人参汤等之指征。 仅