《高血压治疗新策略》

1、 Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, et al. Lancet 2005; 365: 21723. 2025年 2000年 972,000,000 2000年，全球约有年，全球约有26.4% 的成年人为高血压患者的成年人为高血压患者 2025年，全球将有年，全球将有29.2% 的成年人为高血压患者的成年人为高血压患者 2000年和年和2025年，全球高血压患者人数年，全球高血压患者人数 注：高血压定义为收缩压注：高血压定义为收缩压 140 mmHg，舒张压，舒张压90 mmHg，或使用降压药物。，或使用降压药物。 西北 17

2、%(0.3) 东北 25%(0.4) 西南 12%(0.2) 中南 17%(0.2) 华东 19%(0.3) Circulation. 2008;118:2679-2686 中国心血管病报告2006年 *数据源自2002年中国营养和健康调查 华北 27%(1.2) 目前目前, ,我国控制高血压所面临的严峻问题我国控制高血压所面临的严峻问题 高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低 百百 分分 比比 中国心血管病报告2006年 Messerli FH. Am J Hypertens 1999; 12(8 Pt 2): 86S-90S. 2005中国高血压防治指

3、南 ALLHATALLHAT UKPDSUKPDS ABCDABCD MDRDMDRD HOTHOT IDNTIDNT Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405. http:/ 大量研究显示，大量研究显示，60%-70%60%-70%以上的患者需要服用两种或多种降压药物治疗以上的患者需要服用两种或多种降压药物治疗 目标目标BP (mm Hg

4、)BP (mm Hg)联合使用降压药物数量联合使用降压药物数量 SBP 140/DBP 90SBP 140/DBP 90 DBP 85DBP 85 DBP 75DBP 75 DBP 80DBP 80 SBP 135/DBP 85SBP 135/DBP 85 MAP 92MAP 92 1.04 1 1.16 0.89 1.01 0.19 0.23 0.2 0.37 0.22 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 噻嗪类利尿剂受体阻滞剂ACEICCB各类降压药物 SBP降低增量的观察值/预期值的比值 加用其他类别降压药(标准剂量)单药剂量加倍(标准剂量增至双倍剂量) 联合治疗的S

5、BP降低增量预期值/观察值的比值是1.01 单药剂量加倍的血压降低增量预期值/观察值的比值是0.22 The American Journal of Medicine 2009;122: 290-300 得到众多权威指南推荐得到众多权威指南推荐 指南指南地位描述地位描述 JNC 7 2003 n大多数高血压患者大多数高血压患者需要联合治疗 n当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗起始联合治疗 ESH/ESC 2007 n对于大多数患者大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物 n2-3级高血压患者以及总心血管危险因素级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患

6、者， 应该采用起始联合治疗起始联合治疗 加拿大加拿大 (CHEP)2009 nSBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗起始联合治疗 日本日本(JSH) 2009 n血压达标通常通常需要2种或3种药物联合治疗 n起始小剂量联合降压起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群级高血压患者；高危人群，目 标血压值较低的1级高血压患者 中国中国 2005 n2级以上高血压级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 n根据基线水平及有无并发症，高血压低剂量两种药物低剂量起 始联合是合理的 ？ 证据！证据！ 2007年 ESC高血压防治指南高血压防治指南ESH高血压指南再评价

7、高血压指南再评价 ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536. Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158. + + + 利尿剂利尿剂 ARB CCB 受体受体 阻滞剂阻滞剂 受体受体 阻滞剂阻滞剂 ACE抑抑 制剂制剂 经过循证医学验证，适合临床经过循证医学验证，适合临床 使用的药物联合方式主要有：使用的药物

8、联合方式主要有： 利尿剂利尿剂 /ARB CCB 利尿剂利尿剂 CCB 2009 ESH高血压指南再评价高血压指南再评价: :优选联合方案优选联合方案 ACEI SOLACE研究研究 与基线相比时的血压变化值与基线相比时的血压变化值(mmHg) GUARD研究研究 SELECT研究研究 收缩压收缩压 舒张压舒张压 贝那普利贝那普利/CCB N=182贝那普利贝那普利/HCTZ N=151 贝那普利贝那普利/CCB N=149 Kidney International (2008) 73, 13031309 J Clin Hypertens. 2005;7:641646) AJH 2004; 1

9、7:495501 43%改善改善 13%无改善无改善 42%完全改善完全改善 2%恶化恶化 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 改善改善没有改善没有改善 85 15 Am J Hypertens 2002; 15:550556 贝那普利改善贝那普利改善CCB外周水肿的不良反应外周水肿的不良反应 水肿改善的患者水肿改善的患者(%) Messerli. Am J Hypertens 2001;14:9789 Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305 动脉扩张动脉扩张 静脉不扩张静脉不扩张 液体渗漏液体渗漏 液体渗漏液体渗漏毛细血管床毛细血管床 Me

10、sserli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789 动脉扩张动脉扩张 (CCB 和和 ACEI) 静脉扩张静脉扩张 (ACEI) 毛细血管床毛细血管床 N Engl J Med. 2008; 359:241728 贝那普利贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg 贝那普利贝那普利 40 mg +氨氯地平氨氯地平 5 mg 贝那普利贝那普利 40 mg + 氨氯地平氨氯地平 10 贝那普利贝那普利 20 mg +氨氯地平氨氯地平 5 mg *阻滞剂阻滞剂; a阻滞剂阻滞剂;可乐定可乐定; (袢利尿剂袢利尿剂) 14 天天 第第1天天 1月月 2月月 5年

11、年 筛选筛选 随机分组随机分组 贝那普利贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg 自由加药自由加药* 3月月 自由加药自由加药* 贝那普利贝那普利 20 mg + 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg 滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者） 强制性滴定强制性滴定 N Engl J Med. 2008; 359:241728 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）（平均血压控制率，滴定后结果） 控制定义

12、为血压控制定义为血压 140/90 mmHg 基线控制率基线控制率 37.2 37.9 贝那普利贝那普利 / HCTZ贝那普利贝那普利 / CCB 控制率控制率 (%) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 72.4 75.4 Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Pre

13、ss. 2007 53 60.5 46.5 65.8 75.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ACCOMPLISH ASCOT-BPLA VALUELIFEALLHAT 临床试验临床试验 % 患者患者BP达标的比率达标的比率* -12.5mmHg-12mmHg-13mmHg mmHg Blood Pressure. 2007; 16: 8086 累积事件率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% 风险下降风险下降 第一个第一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间 (天天) p = 0 贝那普利贝那普利 / HCTZ 贝那普

14、利贝那普利/ CCB .0 002 N Engl J Med. 2008; 359:241728 主要终点主要终点 随访时间（年）随访时间（年） 贝那普利贝那普利/ /氢氯噻嗪氢氯噻嗪 贝那普利贝那普利/ /氨氯地平氨氯地平 P=0.002 HR=0.796 1 主要终点:心血管事件和死亡 -20.4% AHA Scientific Sessions 2010, Nov. 17 in Chicago 5314名ACCOMPLISH研究中伴发冠心病的患者,随机接受受贝那普利/氨氯地 平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡. 随访时间（月）随访时间（月） 贝那普利

15、/氨氯地平 N=3478 贝那普利/氢氯噻嗪 N=3468 HR=0.79(0.68-0.92) P=0.003 -21% 6946例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血压患者随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗, 平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡。 Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2010 累积事件发生率 95%CI17%38% 年年 p1.0g/24h)和慢性肾 功能减退 (SCr:1.55.0mg/dl)的 非糖尿病CKD患者 (N=360) 贝那普利常规剂量 (10mg/d) 滴定剂量(平均 20mg/d) 氯沙坦 常规剂量(50mg/d) 滴定剂量(50- 200mg/d