精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用

1、? 肝脏外科手术在肝癌合并肝硬化 治疗中如何确定切除量？ 肝切除术中如何定肝切除界面？ 如何做到最小创伤侵袭、最大肝 脏功能保护和达到最佳康复效果 ？ High dorsal liver resection Limited resection for cirrhotic patients Systematized hepatectomy with Glissonean sheath code Introduction of intraoperative ultrasound 精准肝切除的现代肝脏外科精准肝切除的现代肝脏外科 理念理念 彻底清除目标病灶 确保剩余肝脏结构完整和功能性 体积最大化

2、最大限度控制出血和创伤侵袭 精准肝切除的理论基础精准肝切除的理论基础 解剖学：肝脏功能分段理论及肝内 脉管分布特征（ Couinaud,1953;Healey,1954) 病理学：HCC侵袭转移方式 生理学：肝脏代偿和再生功能 分子生物学：HCC的生物学特性和肝 脏功能保护 门静脉平面以上门静脉平面以上Glisson走行走行 门静脉平面以下门静脉平面以下Glisson走行走行 肝脏体积测算肝脏体积测算 以带尾状叶的半肝切除量：左半肝约292ml，切除比 例为27.5%；右半肝约771ml，切除比例为72.5% 肝切除安全限量的个体化评估肝切除安全限量的个体化评估 必需功能性肝脏体积 主要取决于

3、个体标准肝体积与肝脏储备 功能状态 A. Patients with a Normal Liver Normal liver Potential liver remant 30% volume YesNo Resection Portal-vein embolization Potential liver remant 30% volume YesNo No resection Clawien PA etal. N Engl J Med 2007 B. Patients with Cirrhosis Cirrhoric liver Child-Pugh Score of A Child-Pug

4、h Score of B or A Portal hypertension NoYes Potential liver remnant 50% volume Yes Resection No Portal-vein embolization Retention of ICG ati 15 minutes 20% Potential liver remnant 50% volume No resection YesNo Clawien PA etal. N Engl J Med 2007 规则性vs非规则性肝切除 规则性vs非规则性肝切除 我们的技术体会 C:UsersHuangHaiDeskt

5、op会议 .rmvb录像 精确肝切除手术规则精确肝切除手术规则 完整切除肿瘤所需切肝范围及体积完整切除肿瘤所需切肝范围及体积 保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积 无瘤肝脏部分切除平面的确定无瘤肝脏部分切除平面的确定防止肿瘤扩散的无瘤技术防止肿瘤扩散的无瘤技术 断面可能遭遇的脉管结构及应对方法断面可能遭遇的脉管结构及应对方法 预留肝脏的体积结构与功能的评定预留肝脏的体积结构与功能的评定 出血风险评估与控制出血的方法出血风险评估与控制出血的方法 减免剩余肝脏损伤的措施减免剩余肝脏损伤的措施 精准肝切除的技术支撑精准肝切除的技术支撑 精确的术前和术中评估：CT/MRI,

6、CTA/CTV 肝功能储备评估：Child-pugh Score,PAB 剩余肝体积和结构预测：CT/MRI,CTA/CTV 精确的影像导航技术：IOUS,术中CT 肝切除手术技术 入出肝血流阻断，肝实质离断，血管切除重建 CTA/CTV,血管三维重建术中B超精确定位肝切缘 确定手术流程及关键技术 1、解剖和阻断目标肝脏区段的肝蒂 2、解剖确认预留肝脏的肝蒂结构 3、控制肝脏出血 4、肝实质离断 5、重要脉管的离断 确定手术流程及关键技术 无瘤外科技术 1、阻断荷瘤肝脏区段的入肝和出肝血流 2、在瘤体外分离肝实质，完整切除肿瘤 3、避免挤压肿瘤及荷瘤肝段 确定手术流程及关键技术 减免剩余肝脏损

7、伤的措施 1、不阻断入肝血流的肝实质离断 2、选择性肝叶或者肝段血流阻断 3、避免过度挤压导致机械损伤 4、确保剩余肝脏 优化肝切除手术技术 肝叶(段）边界的确定 1、肝脏表面的解剖学标志 2、根据目标肝段的缺血界限 经肝门、肝实质内解剖阻断目标肝段肝蒂 3、目标肝段的染色标定 经肝门解剖后穿刺/超声引导下穿刺 病例 我们行肝实质离断的经验我们行肝实质离断的经验 1、精细粉碎切缘肝实质后处理管道结构 2、超声刀切断2mm2mm的管道，结扎切断2mm2mm的 管道 3、先横断切除肝段的Glisson系统 4、PMOD解剖三个肝门 5、不缝合肝断面 精准肝切除涵盖外科治疗 全过程 精准术前评估 精

8、密手术规划 精工手术操作 精良术后管理 我们在国际上的技术交流 明天会更好明天会更好 精准肝切除的理论基础精准肝切除的理论基础 解剖学：肝脏功能分段理论及肝内 脉管分布特征（ Couinaud,1953;Healey,1954) 病理学：HCC侵袭转移方式 生理学：肝脏代偿和再生功能 分子生物学：HCC的生物学特性和肝 脏功能保护 肝切除安全限量的个体化评估肝切除安全限量的个体化评估 必需功能性肝脏体积 主要取决于个体标准肝体积与肝脏储备 功能状态 精确肝切除手术规则精确肝切除手术规则 完整切除肿瘤所需切肝范围及体积完整切除肿瘤所需切肝范围及体积 保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积 无瘤肝脏部分切除平面的确定无瘤肝脏部分切除平面的确定防止肿瘤扩散的无瘤技术防止肿瘤扩散的无瘤技术 断面可能遭遇的脉管结构及应对方法断面可能遭遇的脉管结构及应对方法 预留肝脏的体积结构与功能的评定预留肝脏的体积结构与功能的评定 出血风险评估与控制出