糖尿病大血管并发症20130301

1、糖尿病大血管并发症的危害 防治大血管并发症强调综合管理 糖尿病心血管危险因素的筛查与控制 糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗 目录 防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标 1 中国已成为糖尿病第一大国，防治形势严峻 2012年全球糖尿病患者达到3.71亿，并造成480万例糖尿病患者死亡； 预计到2030年，全球糖尿病患者人数将超过5亿。 2 糖尿病大血管及微血管并发症 p大血管并发症 n 心血管病 n 脑血管病 n 外周动脉疾病 p微血管并发症 n 糖尿病视网膜病变 n 糖尿病肾病 n 糖尿病神经病变 中国2型糖尿病防治指南（2010）.3 糖尿病患者大血管并发症患病率高 中国医学科学院学报. 200

2、2;24:447-451. 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告，主要为三甲 医院中住院的2型糖尿病患者大血管并发症患病率分别为： 并发症患病率（%） 4 3B研究显示： 绝大多数糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常 3B研究结果：单纯罹患糖尿病的患者仅占27.9%，糖尿病合并 高血压的患者占30.1%，糖尿病合并血脂异常的患者占12.2%， 糖尿病合并高血压和血脂异常的患者占29.7%。 绝大多数（72.1%）糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常 5 1. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。 2. Diabetes Care 2003; 2

3、6 (Suppl. 1):S94S98. 3. Am Heart J 1990; 120:672676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病肾病 终末期肾病的首 要原因2 心血管疾病 糖尿病患者中每10人 有8人死于心血管事件4 脑卒中 危险性增加 2-4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下 肢截肢手术的主 要原因5 外周血管病变 导致非创伤性下肢截 肢手术的主要原因5 糖尿病眼病 成年人致盲的 首要原因 微血管并发症大血管并发症 糖尿病患者确诊时50%的患者已存在并

4、发症 糖尿病并发症的危害累及全身 6 心脑血管疾病是糖尿病死亡的主要原因 IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation 2009. 65% 7 糖尿病截肢患者多合并大血管并发症 糖尿病足截肢患者合并症情况糖尿病足截肢患者并发症情况 百分率（%） 百分率（%） 8 8 有大血管并发症的糖尿病患者医疗费用增加 p 中国城市统计年鉴数据：我国大城市治疗2型糖尿病及其并 发症的年直接医疗费用187. 5 亿元，其中治疗并发症的年直接 医疗费用为151. 7亿元, 占总治疗费用的81%1。 p 陈兴宝等人的研究显示，2型糖尿病

5、伴大血管并发症患者的 年治疗费用是无并发症患者的4.13倍2。 年人直接医疗费用（元） 9 3B研究显示，血糖、血压、血脂控制不理想 3B研究显示：超过一半患者的血糖控制不达标，仅有5.6% 的患者血压、血脂、血糖水平同时控制达标。 DM患者达标百分率(%) 10 防治大血管并发症势在必行，刻不容缓 p糖尿病大血管并发症危害严重，是糖尿病患者致死、 致残的主要原因 p大血管并发症患病率高 p大血管并发症明显增加患者的医疗费用，增加社会经 济负担 p糖尿病综合控制不理想 11 糖尿病大血管并发症的危害 防治大血管并发症强调综合管理 糖尿病心血管危险因素的筛查与控制 糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗

6、 目录 防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标 12 13 生活方式干预生活方式干预 控制高血糖控制高血糖 HbA1c7% 或或6.5% 严格降压严格降压 130/80mmHg 积极调脂积极调脂 LDL-C水平水平 无无CHD: 2.6mmol/L 有有CHD: 2.1mmol/L 预防微血管并发症预防微血管并发症降低大血管事件降低大血管事件 改善生活质量改善生活质量 防治大血管并发症强调综合管理 中国2型糖尿病防治指南： 强调2型糖尿病患者应积极实施综合管理策略 大量的循证医学证据显 示包括生活方式干预、 降血糖、降血压、调脂 和抗血小板等综合治疗 （标准治疗）是显著减 少糖尿病大、小血管并 发

7、症和死亡发生风险的 最有效措施。 14 UKPDS研究： 降低HbA1c可以降低心血管风险 14% decrease per 1% reduction in HbA1c p0.0001 0.5 1 5 0567891011 平均HbA1c 风险比 HbA1c每降低1%，致死和非致死性 心梗的风险降低14%，p4 0 岁， LDL-C 2.5mmol/L或 TC4.5mmol/L 他汀类 40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类 甘油三酯浓度超过4.5mmo l / L 先用贝特类药物 他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯 2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L 加

8、用贝特类 无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂 药物 糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常 35 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703 高LDL-C血症的治疗流程 糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常 36 混合性高脂血症(高LDL-C+高TG)的治疗流程 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703 糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常 2型糖尿病患者调脂治疗中应注意的若干问题： p提倡规范使用调脂药 p调脂药剂量与疗效：不宜片面追求达标而过度增大药物剂量， 必要

9、时他汀类可与其他调脂药合用 p联合用药：T2DM患者常见混合性高脂血症，为提高达标率多 需联合应用不同类型的调脂药，包括： n 他汀类和贝特类联用：适用于混合性高脂血症经单用他汀类或贝 特类药物治疗后未达标者 n 他汀类和依折麦布联用：适用于单用他汀类调脂药治疗后LDL-C 仍未达标者 p应坚持长期调脂治疗，可使患者更大获益 p加强血脂异常患者的健康教育和管理 37 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703 糖尿病心血管危险因素的控制抗血小板治疗 糖尿病患者心脑 血管事件患病风 险增加 糖尿病患者的 高凝血状态是 发生大血管病 变的重

10、要原因 阿司匹林可有效 预防 可以有效预防 包括卒中、心 梗在内的心脑 血管事件 已被推荐用于 糖尿病患者和 非糖尿病患者 的一级预防和 二级预防，可 使心肌梗死降 低约30%，卒 中降低约20% 建议 长期使用阿司 匹林时的最佳 剂量为75- 100mg/天， 以减少消化道 损伤 38 心血管风险评估 39 高危心血管风险 10年心血管风险10%，包括大部分50岁的 男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心 血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或 蛋白尿） 中危心血管风险 有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性 50岁或女性50岁或女性60岁），或10年 心血管风险5%10%的患者 低

11、危心血管风险 男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险 因素，或10年心血管风险5% 40 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司 匹林75150 mg/d作为二级预防措施 二级预防 具有高危心血管风险患者：应服用小剂量 （75150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂 量阿司匹林（75150 mg/d） 低危心血管风险成人糖尿病患者：不推荐阿 司匹林 一级预防 抗血小板治疗用法推荐 抗血小板治疗用法推荐 41 不推荐应用阿司匹林21岁以下人群 可考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治 疗 已有心血管疾病且对 阿司匹林过敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年 发

12、生急性冠状动脉综 合征的糖尿病患者 其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出 血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及 不能应用阿司匹林的活动性肝病患者 替代治疗药物 降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径 42 糖尿病大血管并发症的危害 防治大血管并发症强调综合管理 糖尿病心血管危险因素的筛查与控制 糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗 目录 防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标 43 糖尿病下肢血管病变 p主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 p糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后 更差 p下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 p大多数患者无症状，仅10%

13、20%患者有间歇性跛行 44 糖尿病下肢血管病变的特点 p低诊断率 n 50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9% p低治疗率（使用率） n 抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类 （24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%） p高致残率和死亡率 n 导致下肢缺血性溃疡和截肢 n 确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再 次发作风险相当 45 糖尿病周围动脉疾病的筛查路径 注：ABI：踝肱指数；TBI：趾肱指数；PAD：周围动脉疾病 46 无论患者有无下肢不适的 症状，诊断PAD 静息ABI0.90 如踏车平板试验后

14、ABI下降 15%-20%，诊断PAD 运动时出现下肢不适且静息ABI0.90 诊断为严重肢体缺血 静息ABI0.40或踝动脉压 50mmHg或趾动脉压1.3 47 PAD的诊断 PAD的分类与分期 Fontaine 分期Rutherford 分类 分 期临床评估分 级分 类临床评估 I无症状00无症状 IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行 IIb 中到重度 间歇性跛行 I2中度间歇性跛行 I3重度间歇性跛行 III缺血性静息痛II4缺血性静息痛 IV溃疡或坏疽 III5小部分组织缺失 III6大部分组织缺失 48 PAD的治疗目的和原则 49 改善患者下肢缺血症 降低心脏病发作、卒中、截肢

15、和死亡的 风险 治疗目的 控制高血糖、高血压 纠正血脂异常 阿司匹林治疗 戒烟和限制酒精摄入 治疗原则 PAD的治疗方法 50 鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者 前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他 唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等 使用血管扩张剂 介入治疗 血管外科成型术 成型术 血管旁路手术 交感神经切除术 外科手术 糖尿病大血管并发症的危害 防治大血管并发症强调综合管理 糖尿病心血管危险因素的筛查与控制 糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗 目录 防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标 51 血糖水平与心血管并发症呈线性相关 95783名受试者随访12.4年，共发生3707例心血管事件 Diabet

16、es Care. 1999 Feb;22(2):233-40 发生心血管事件的相对风险 52 DCCT/EDIC研究： 1型糖尿病患者早期强化治疗降低心血管事件的发生风险 强化治疗组全部事先定义的心血管终点 相对危险下降42，P0.02 强化治疗组非致死性心肌梗死、卒中和心血 管死亡相对危险下降57，P0.02 53 UKPDS研究中的3277名存活的患者参与了试验后随访，其目的 是明确早期改善血糖控制是否对大血管预后具有长期效应 Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 1997年 UKPDS结束 所有糖尿病相关终点 微血管疾

17、病 心肌梗死 全因死亡 P值 0.029 0.0099 0.052 0.44 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 P值 0.040 0.001 0.01 0.007 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 相对风险 相对风险 2007年 10年随访 UKPDS10年随访研究 早期强化、长期控糖可使患者长期获益 54 中晚期T2DM患者强化血糖干预难以获益 研究 名称 患者 平均 年龄 基线 HbA1c （%） 病史 （年） 强化降糖组 vs. 常规降糖组 ACCORD (n=10,251) 628.110 全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致 死性卒中和慢性心衰均无显著性变化，仅非 致死

18、性心梗显著下降 ADVANCE (n=11,140) 667.27 复合主要终点显著下降，主要大血管事件仅 有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管 事件有显著下降 VADT (n=1,791) 609.411 大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分 微血管病变亦无显著差异 55 中国2型糖尿病防治指南 二级预防策略：严格控制血糖来减少并发症发生的风险 本指南建议： 在新诊断和处在糖尿病早 期的2型糖尿病患者，采 用严格控制血糖的策略来 减少糖尿病并发症发生的 风险 56 中国2型糖尿病指南2010版 57 生活方式干预 一线治疗药物 二甲双胍 或糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂 或 糖苷酶抑制剂 胰

19、岛素促分泌剂 噻唑烷二酮类药物或DDP- 抑制剂 二线治疗药物 或 每日1-2次预混胰岛素 基础胰岛素 或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮 类药物或DDP- 抑制剂 胰岛素促分泌剂 三线治疗药物 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素 四线治疗药物 生 活 方 式 干 预 或 GLP-1受体 激动剂 血糖不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗 主要治疗路径 次要治疗路径 Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-34. 格列美脲联合用药，全面降糖效果更显著 一项多中心、随机

20、、双盲的研究 纳入372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者 随机接受二甲双胍安慰剂(75例)、亚莫利 安慰剂(150例)或亚莫利二甲双胍（147例)治疗，共20周 血糖自基线的变化(mmol/L) 亚莫利1-6mg qd + 二甲双胍850mg tid(n=147) 3.0 2.0 1.0 0 -1.0 -2.0 -3.0 二甲双胍850mg tid +安慰剂(n=75) HbA1C自基线的变化(%) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -2.4 * 0.8 2.6 * 1.1 -0.74 * 0.07

21、HbA1CFPGPPG *与二甲双胍+安慰剂组相比：P 0.001 联合二甲双胍 格列美脲有效改善胰岛素抵抗，低血糖风险小 治疗前 治疗后4.1 1.2 亚莫利亚莫利组组格列齐特组格列齐特组 14.3 14.6 13.1 10.5 （P0.01）空腹胰岛素空腹胰岛素(mU/L) 杨敏等.实用医学杂志.2009;25(13):2153-4. 亚莫利组格列齐特组 5 4 3 2 1 0 低血糖（人次）低血糖（人次） 1 5 6 P60岁，新诊断的T2DM患者 随机接受二甲双胍1.0g联合亚莫利1mg（根据血糖调整，最大剂量6mg/d）或格列齐特80-160mg （根据血 糖调整，最大剂量240mg

22、/d）治疗 观察FPG、2hPG、HbA1c、空腹胰岛素（FINS）及BMI变化 口服药控制不佳推荐起始基础胰岛素 2012 ADA/EASD立场声明 60 2012最新ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明 p在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线） p如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线） p对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（ 9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线）。部分患者也可考虑 转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素

23、方案（实线） 注射次数方案复杂 程度 1次 2次 口服降糖药物 基础胰岛素 （通常是最佳的起始方案） 基础胰岛素 +1针餐时胰岛素 每日2次预混胰岛素 更灵活不灵活灵活性 基础胰岛素 + 2针餐时胰岛素 3次 低 中 高 甘精胰岛素：100%一天一次，独特的24小时平稳释放 更好地模拟生理性基础胰岛素分泌 | | 6161 Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetes Care. 2007;30(6):1364-9. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetol

24、ogia. 2006 Mar;49(3):442-51. Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6. Bretzel RG, et al. Lancet.2008;371(9618):1073-84. Meneghini LF, et al. Endocr Pract. 2010 Jul-Aug;16(4):588-99. INITIATE 4.0-5.6 0.60 （IU/kg/d） 2.0% LANMET 4.0-5.6 0.69 （IU/kg/d） 2.0% TTT 5.6 0.48 （IU/kg/d） 1.6% AP

25、OLLO 5.6 0.59 （IU/kg/d） 1.7% MENEGHINI 4.0-5.6 51-59 （IU/d） 2.5% 空腹血糖控制 目标(mmol/L) 甘精胰岛素 终点剂量 9% 7% A1C降幅（%） 甘精胰岛素治疗组低血糖发生率为2.4-5.2次/人年 各类研究证实甘精胰岛素可强效降糖且低血糖风险小 63 有大血管并发症的糖尿病患者医疗费用增加 p 中国城市统计年鉴数据：我国大城市治疗2型糖尿病及其并 发症的年直接医疗费用187. 5 亿元，其中治疗并发症的年直接 医疗费用为151. 7亿元, 占总治疗费用的81%1。 p 陈兴宝等人的研究显示，2型糖尿病伴大血管并发症患者的

26、 年治疗费用是无并发症患者的4.13倍2。 年人直接医疗费用（元） 64 UKPDS： 严格血压控制降低大血管并发症的风险和糖尿病死亡率 UKPDS研究证明，严格血压控制（BP144/82mmHg）与一般血压 控制（BP154/87mmHg）相比，降低卒中风险及糖尿病死亡率。 糖尿病 有关终点 糖尿病 有关死亡 脑卒中微血管终点 (p=0.0046) (p=0.019) (p=0.013) (p=0.0092) 风险降低百分率（%） 65 66 检测指标 中国2型糖尿病防 治指南1 ADA糖尿病诊疗标 准（2012）2 HbA1c(%)7.0 血压(mmHg)130/80 LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病2.6 2.6 合并冠心病2.07 2型糖尿病患者血糖、血压及血脂的控制目标 糖尿病心血管危险因素的控制高血压 p药物治疗 n 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等 n ACEI或ARB为首选药物 n 通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、 小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂 67 降压药物选择的建议