糖尿病的诊断与分型及并发症的认识

1、1 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素和胰岛素 作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的 代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织， 特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤 、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多 尿、烦渴、多食及体重减轻尿、烦渴、多食及体重减轻 American Diabetes Accosiation, 2003 l 多基因遗传与环境因素相互作用的结果多基因遗传与环境因素相互作用的结

2、果 l 伴有糖、脂、蛋白、水、电解质、酸硷平衡等伴有糖、脂、蛋白、水、电解质、酸硷平衡等 一系列代谢紊乱一系列代谢紊乱 l 严重并发症是致死、致残的主要原因严重并发症是致死、致残的主要原因 -慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视网膜、慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视网膜、 神经病变神经病变 -急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合 征、乳酸性酸中毒征、乳酸性酸中毒 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 DM诊断标准：诊断标准： 症状症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/L （200mg/dl）；）； 或或 FPG 7.0mmol/L（126

3、mg/dl）；）； 或或 OGTT中中2HPG 11.1mmol/L（200mg/dl）。）。 ADA Recommandation, 2003 5 6 7 糖尿病糖尿病 IGR 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) 75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mg/dl) 126 110 140200 正常糖耐量正常糖耐量 IFG IGT IGR=IFG+IGT 0 0 5 5 1010 1515 2020 视网膜病变视网膜病变(%)(%) FPG 2hPG HbA1c Diabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003 FPG(mg/dl) 42- 87- 90-

4、93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 12 * 部分患者可能需胰岛素以维持生存部分患者可能需胰岛素以维持生存 14 (WHO(WHO咨询报告，咨询报告，1999)1999) 18 19 血浆胰岛素浓度 时时 间（分钟）间（分钟） u/ml 21 1) MODY1: 1) MODY1: 染色体染色体20q20q，HNF-4alpha(HN

5、F-4alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-4-4 ) )突变突变 2) MODY2: 2) MODY2: 染色体染色体7p7p，葡萄糖激酶，葡萄糖激酶(GCK)(GCK)突变突变 3) MODY3: 3) MODY3: 染色体染色体12q12q，HNF-1alpha(HNF-1alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1 ) )突变突变 4) MODY4: 4) MODY4: 染色体染色体13q13q，IPFIPF1(1(胰岛素促进因子胰岛素促进因子1)1)突变突变 5) MODY5: 5) MODY5: 染色体染色体17cen-q17cen-q，HNF-1beta(HNF-1beta(肝细

6、胞核因子肝细胞核因子1 1 ) ) 突变突变 6 6）MODY6MODY6：染色体：染色体2q322q32， NEUROD1NEUROD1基因突变基因突变 线粒体线粒体DNA3243A-GDNA3243A-G突变突变 MODY1MODY1 MODY2 MODY2 MODY3 MODY3 HNF-4a HNF-4a 葡萄糖激酶葡萄糖激酶 HNF-1aHNF-1a 空腹高血糖空腹高血糖 0- 0- 0- 0- 0- 0- 餐后高血糖餐后高血糖 - - 0- 0- - - 诊断时最小年龄诊断时最小年龄 7-9 7-9 岁岁 1 1 岁岁 5 5 岁岁 需要胰岛素治疗的比例需要胰岛素治疗的比例 30%

7、 2% 30% 2% 30% 30% 晚期糖尿病并发症晚期糖尿病并发症 常见常见 少见少见 常见常见 病理生理病理生理 细胞细胞 细胞细胞 细胞细胞 各类各类MODY MODY 所占比例所占比例 5% 5% 10-15% 10-15% 60-75% 60-75% 其他类型的其他类型的MODY临床资料缺乏临床资料缺乏 32 33 定定 义：义： 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起 糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质 和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性 酸中毒为

8、主要表现的临床综合征。酸中毒为主要表现的临床综合征。 34 Dan Kraft ， The University of North Carolina 35 36 脂肪动员和分解增加脂肪动员和分解增加胰岛素不足胰岛素不足 血糖升高血糖升高 FFAFFA增加增加 细胞外液高渗细胞外液高渗 细胞内脱水细胞内脱水 电解质紊乱电解质紊乱 大量酮体产生大量酮体产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 53 一、糖尿病心血管病变概况 脑血管病脑血管病 冠心病冠心病 周围周围 血管血管 病病

9、 微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变 弱弱 特特 异异 性性 强强 （一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米） （动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主） 视网膜病变视网膜病变 肾病变肾病变 神经病变神经病变 54 二、糖尿病大血管病变流行概况（1） 0 5 10 15 20 25 30 35 40 糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病 冠心病冠心病 间歇跛行间歇跛行 脑梗塞脑梗塞 52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham study） 男性男性 女性女性 主要大血管疾病平均每千人年发病人数主要大血

10、管疾病平均每千人年发病人数 55 1.1. Diseases of heartDiseases of heart 2.2. Malignant neoplasmsMalignant neoplasms 3.3. Cerebrovascular diseasesCerebrovascular diseases 4.4. Chronic respiratory Chronic respiratory diseasesdiseases 5.5. AccidentsAccidents 6.6. Diabetes mellitusDiabetes mellitus 7.7. Influenza and

11、pneumoniaInfluenza and pneumonia 8.8. Alzheimers diseaseAlzheimers disease 9.9. nephrosisnephrosis 10.10. SepticemiaSepticemia US2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序 二、糖尿病大血管病变流行概况（2） Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85 糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因 v 肾病肾病12.8% 12.8% v 冠心

12、病冠心病12.3%12.3% v 脑血管病变脑血管病变16.4%16.4% 日本日本. .坂本坂本.9734.9734例例 v 肾病肾病7.0%7.0% v 冠心病冠心病54.5%54.5% v 脑血管病脑血管病11.3%11.3% Joslin Clinic 4290Joslin Clinic 4290例例 N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92 56 三、糖尿病大血管病变临床特点（1） 心脏病 57 三、糖尿病大血管病变临床特点（2） 脑血管病脑血管病 58 糖尿病性周

13、围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 三、糖尿病大血管病变临床特点（3） 59 619例例2型糖尿病随访型糖尿病随访13年结果年结果 里弗金斯糖尿病学里弗金斯糖尿病学(第第5版版) 60 糖尿病与高血压糖尿病与高血压 三、糖尿病大血管病变临床特点（4） 61 糖尿病微血管病变 62 个体易感性的 遗传决定因素 细胞代谢发生反复的 剧烈的改变 在稳定的大分子上 长期变化的累积 某些独立的加速 因素(如高血压 、高血脂) 高血糖高血糖糖尿病组织损伤糖尿病组织损伤 糖尿病微血管并发症发生机制 63 糖尿病引起的微循环功能及结构变化 64 糖尿病微血管病变（1） -视网膜病变 65 正常眼底正常眼底 66

14、DM眼底病变眼底病变 67 血液血液- -视网膜屏障破坏 视网膜屏障破坏 血压血压 血流量血流量/ /自律性自律性 视网膜毛细血管视网膜毛细血管 病变机制病变机制 生长因子生长因子 生长激素生长激素 高血糖高血糖 山梨醇途径山梨醇途径 高通透性高通透性 黄斑水肿黄斑水肿 胰岛素胰岛素 氧化应激氧化应激 NO NO 形成形成 血管阻塞血管阻塞 缺血缺血 增殖增殖 HbAHbA 1c1c 血小板血小板 血液流变学血液流变学 白细胞白细胞 遗传学遗传学 68 糖尿病视网膜病变的临床分类 （国内：1984） 69 糖尿病患者眼科检查指南 什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检

15、查？ 确诊后每年进行一次确诊后每年进行一次 如果患者有背景性视网膜病变，则需要每如果患者有背景性视网膜病变，则需要每 半年进行一次眼科检查半年进行一次眼科检查 如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变 ，则需要每四个月进行一次眼科检查，则需要每四个月进行一次眼科检查 如果患者突然出现视力改变或者出现视觉如果患者突然出现视力改变或者出现视觉 相关症状，需要对患者立即进行相关症状，需要对患者立即进行 视力视力 远距离视力远距离视力 近距离视力近距离视力 检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对 的传入障碍的传入障碍 扩瞳后进行眼底检查

16、扩瞳后进行眼底检查( (青光眼患者禁忌扩瞳青光眼患者禁忌扩瞳 ) ) 眼科专家的检查：眼科专家的检查： 对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂 隙灯检查隙灯检查 间接眼底镜间接眼底镜( (单目镜单目镜) ) 测定眼压测定眼压 70 糖尿病微血管病变（2） -糖尿病肾病 71 糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的流行病学 * *USRD (USRD (美国肾脏数据统计源美国肾脏数据统计源), 1996), 1996 * * * EDTA ( EDTA ( 欧洲肾透析移植学会欧洲肾透析移植学会) )， 19971997 DNDN：糖尿病肾病：糖尿病肾病 ESRFESR

17、F：终末期肾功能衰竭：终末期肾功能衰竭 72 引发糖尿病肾病的危险因素 73 高血压是糖尿病肾病进展的非常危险因素高血压是糖尿病肾病进展的非常危险因素 74 尿白蛋白排泄 量正常 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 终末期肾病 死亡死亡 糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可 以停留在此阶段一段较长的时间。指向以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾的箭头的宽度代表在此糖尿病肾 病阶段患者发生死亡的可能性。病阶段患者发生死亡的可能性。 糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征

18、 75 糖尿病肾病的临床分期（1） UAEUAE：尿白蛋白排泄量：尿白蛋白排泄量 GFRGFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率 76 糖尿病肾病的临床分期（2） 77 白蛋白尿的定义 78 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 79 糖尿病神经病变 80 糖尿病神经病变流行病学 81 糖尿病神经病变的病理改变 82 糖尿病神经病变的分类 83 末梢对称性神经病变的临床特点 84 弥散性小神经纤维神经病变临床特点 85 86 自主神经病变自主神经病变（1 1） 交感、副交感神经的传入和传出纤维均可受累：交感、副交感神经的传入和传出纤维均可受累： 87 自主神经病变自主神经病变（2 2） 体位性低血压：体位性低血压： 当体位改变为站立时，收缩压下降大当体位改变为站立时，收缩压下降大30mmHg30mmHg。 临床症状有，站立后患者出现头晕、一过性视临床症状有，站立后患者出现头晕、一过性视 力丧失，有时甚至意识丧失。力丧失，有时甚至意识丧失。 88 自主神经病变自主神经