糖尿病的神经病变与相关诊断

1、n糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病 神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段 相关相关 n- -近近606090%90%的病人通过神经功能详细检查，的病人通过神经功能详细检查， 均有不同程度的神经病变均有不同程度的神经病变 n-30-3040%40%的人无症状的人无症状 n吸烟、年龄吸烟、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病人中岁及血糖控制差的糖尿病人中 神经病变的发病率更高神经病变的发病率更高 n高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂 n良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展良好的血糖控制

2、可以延缓本病的发生与进展 n缓慢进展型缓慢进展型 n神经病变与病程正相关，但与症状严重神经病变与病程正相关，但与症状严重 程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊 乱的纠正，神经病变可自行部分或完全乱的纠正，神经病变可自行部分或完全 缓解与恢复，多见于缓解与恢复，多见于型糖尿病型糖尿病 n急剧进展型急剧进展型 n多见于多见于型糖尿病，常在诊断后型糖尿病，常在诊断后2 23 3年年 内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严 重的代谢紊乱有关重的代谢紊乱有关 n 按临床表现可分二类按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查亚临床

3、型神经病变：仅由神经电生理检查 或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上 病人常无感觉病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功临床型神经病变：病人已有各种感觉与功 能异常能异常 n 按所累及的神经纤维种类不同又可分为：按所累及的神经纤维种类不同又可分为： 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的临床弥散性神经病变（常同时有对称性的 感觉神经、运动神经有及自主神经病变）感觉神经、运动神经有及自主神经病变） 局灶性神经病变局灶性神经病变 n单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神 经、外展神经、面神经等：出现眼睑垂，复经、外

4、展神经、面神经等：出现眼睑垂，复 视、斜视视、斜视 n也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰 疼、腿疼，、胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功疼、腿疼，、胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功 能障碍能障碍 n 近端运动神经病变近端运动神经病变 缓慢或突然起病缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼 痛为主诉痛为主诉 近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能 站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质 随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧随着病变的发

5、展，由单侧逐渐发展到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无 力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见 自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩 n 急性痛性神经病变急性痛性神经病变 病程多小于病程多小于6 6月月 常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部 以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧 样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如 衣被、床单）都可诱发剧疼，夜

6、晚加重衣被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与 肌肉运动正常肌肉运动正常 常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、 血管舒缩障碍血管舒缩障碍 n 慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变 常发生于糖尿病病程数年后常发生于糖尿病病程数年后 疼痛可持续半年以上疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾， 临床处理最为困难临床处理最为困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降神经小纤维病变引起疼痛的机理

7、不清，高血糖是降 低痛阈的可能原因之一低痛阈的可能原因之一 n 本体感觉，位置感觉，振动感觉，温度觉异常本体感觉，位置感觉，振动感觉，温度觉异常 n 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 n 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 n 感觉共济失调、走路不稳，如感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭北京鸭”步，或步，或 有啋棉花样感觉有啋棉花样感觉 n 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 n 远端手、足间小肌群萎缩无力、远端手、足间小肌群萎缩无力、 n 跟腱缩短呈马蹄样足跟腱缩短呈马蹄样足 n 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖由于血管

8、舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖 （暖足）（暖足） n 心血管系统心血管系统 n 消化系统消化系统 n 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 n 血管舒缩功能血管舒缩功能 n 瞳孔、汗腺等瞳孔、汗腺等 n 临床表现多种多样临床表现多种多样 n 心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变 安静时心率增快（安静时心率增快（9090次次/ /分），而运动时心率不分），而运动时心率不 能加快能加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭 n 消化系统消化系统 胃麻痹胃麻痹 肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠痹

9、，便秘、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁肠激惹：腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘交替出现 n 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄 n 汗腺与周围血管汗腺与周围血管 出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无 汗、干裂，而上半身大量出汗汗、干裂，而上半身大量出汗 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱 动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及动、静脉

10、分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及 毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿 n 瞳孔瞳孔 瞳孔缩小瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失 n 对代谢的影响对代谢的影响 对低血糖古感知或无反应对低血糖古感知或无反应 自行从低血糖中恢复的过程延长自行从低血糖中恢复的过程延长 n 浅感觉浅感觉 保护性触觉保护性触觉1010克尼龙丝感觉检查克尼龙丝感觉检查 保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查 保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查 n 深感觉深感觉 震动感觉音叉或震动感觉阈值（震动感觉音叉或震动感觉阈值（V

11、PTVPT）检查）检查 本体位置觉足趾屈伸位置觉检查本体位置觉足趾屈伸位置觉检查 n 植物神经检查植物神经检查 心脏植物神经的检查心电图节律检查心脏植物神经的检查心电图节律检查 皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查 n 简单便捷简单便捷 n 尼龙丝弯曲时，丝端尼龙丝弯曲时，丝端 对皮肤所施的压力为对皮肤所施的压力为 1010克克 n 对足底多个固定部位对足底多个固定部位 进行检查，便于评估进行检查，便于评估 和对比和对比 n缓慢进展型缓慢进展型 n神经病变与病程正相关，但与症状严重神经病变与病程正相关，但与症状严重 程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊程度不相关，随着

12、高血糖控制，代谢紊 乱的纠正，神经病变可自行部分或完全乱的纠正，神经病变可自行部分或完全 缓解与恢复，多见于缓解与恢复，多见于型糖尿病型糖尿病 n急剧进展型急剧进展型 n多见于多见于型糖尿病，常在诊断后型糖尿病，常在诊断后2 23 3年年 内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严 重的代谢紊乱有关重的代谢紊乱有关 n 心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变 安静时心率增快（安静时心率增快（9090次次/ /分），而运动时心率不分），而运动时心率不 能加快能加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭 n 消化系统消化系统 胃麻痹胃麻痹 肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁肠激惹：腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘交替出现 n 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄 n 汗腺与周围血管汗腺与周围血管 出