糖尿病酮症酸中毒病人护理查房副本

1、时间： 2018年7月 日 地点： 华佗中医医院糖尿病科 主持人： 王秋侠 主讲人： 秦影 参加人员：本科室护理人员 糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的 急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当 升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至 水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血 酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。 酮症酸中毒定义： 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液 含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙 酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量 减少，导致体内脂肪分解加快。 发病机理： v当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做

2、 酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性， 称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的 代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35）， 这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说 的糖尿病酮症酸中毒。 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味; 临床表现： 三多症状 4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、 反应迟钝甚至昏迷. 5.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应 予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表 现。 1.病史：病史：患者，男，33岁。因口干多饮5天，加重 伴恶心呕吐2天入院.呕吐物

3、为胃内容物，未见咖啡 色物质。既往否认有糖尿病、高血压等慢性病史， 否认糖尿病家族史。入院时患者神志清楚，精神差， 急性病容，痛苦表情，扶入病房，呼吸深快且有烂 苹果气味。入院前在急诊科查急血糖为33.5mmol/ L ，于2018-6-24 02:13拟糖尿病收入我科。 典型病例： 2.查体查体 ： 体温36.5，呼吸24次/分，血压 110/70mmHg，心率95次/分，节律整齐，双肺 呼吸音清晰，未闻及啰音；腹壁柔软，无压痛及 反跳痛 3.辅助检查辅助检查（2018-6-24急查急查） 血常规：白细胞 13.6 109/L 中性84.3%？ 血生化：甘油三酯（9.54mmol/ L )

4、？ 血糖（33.5mmol/L) 胆固醇（ 15.11mmol/L ）尿酸709umol/ L) ？ 血钠117.8mmol/L 血钾5.8mol/mL 二氧化碳测定3.40mmol/L 尿常规：尿糖:( + + )， 尿酮体:(+ + +)， 心电图示：窦性心律 ST变化？ 实验室检查？实验室检查？ （2.5） 糖化血红蛋白163 mmol/ mol 血液结果：血糖（16.7 mmol/L ）甘油三酯7.18 mmol/ L) 胆固醇10.50 mmol/ L) 尿酸677 umol/ L) 尿常规：尿糖:( + + +） 尿酮体:(+ + +) （2.6）尿常规：尿糖:( + + +） 尿

5、酮体:(+ + +) （2.8）尿常规：尿糖:( + + +） 尿酮体:(+ + ) . （2.9）血液结果：血糖（11 . 2 mmol/ L) 。 尿常规：尿糖:( + + ） 尿酮体:(+ ) （2.10）尿常规：尿糖:( + + +） 尿酮体:(+ +) 早上7:00 尿常规：尿糖:( + -） 尿酮体:(-) 晚上18.20 （2.11）血液结果：血糖（11 . 1 mmol/ L)甘油三酯7.18 mmol/ L)白细胞 3.5 中性56.4% 。 中医辨证及证属中医辨证及证属 v患者嗜食辛辣，醇酒厚味，情志郁结， 血行不畅，血瘀凝滞，血脉瘀滞发为本 病。治法：滋阴补血 益气健脾

6、v证属：津伤燥热夹瘀证属：津伤燥热夹瘀 诊断治疗要点诊断治疗要点 西医西医：1.糖尿病（分型待定） 2.糖尿病酮症酸中毒（DKA） 3.糖尿病肾病？ 4.高钾血症 5.低钠血症 中医中医：消渴 （津伤燥热夹瘀津伤燥热夹瘀） 治疗治疗：西医:控制血糖纠酮，补液，改善微循环等治疗。 中医：予以参麦养阴益气 丹参活血化瘀 1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态(深大呼吸深大呼吸) 与酮症酸中毒有关；与酮症酸中毒有关； 2.营养失调与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢营养失调与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢 紊乱有关紊乱有关 3.体液不足与血糖升高体液不足与血糖升高.恶心，呕吐有

7、关恶心，呕吐有关 4.活动无耐力与严重代谢紊乱活动无耐力与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有蛋白质分解增加有 5.感染与疾病导致胃肠道功能紊乱有关感染与疾病导致胃肠道功能紊乱有关 6.知识缺乏与缺乏糖尿病相关知识有关知识缺乏与缺乏糖尿病相关知识有关 7.有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 8.水电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关水电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关 9.焦虑与糖尿病是慢性病担心疾病预后有关焦虑与糖尿病是慢性病担心疾病预后有关 10.潜在并发症：高渗性昏迷潜在并发症：高渗性昏迷 护理诊断护理诊断：低效型呼吸形

8、态（深大呼吸） 与酮症酸中毒有关； 护理目标护理目标：呼吸正常无烂苹果味 护理措施护理措施： 1.将患者安置在安静病房,卧床休息,吸氧,专人守护. 2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控 制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以 下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3.遵医嘱应用抗生素,控制胃肠道道感染,消除诱因. 4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼 吸1次，评估病情变化。 5.测定脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6.观察意识变化及有无头痛、喷射状

9、呕吐等颅内压增高的表现。 护理评价护理评价：6-25呼吸平稳。 6-27呼吸无烂苹果味。 护理诊断护理诊断：营养失调 与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有 关 护理目标护理目标：多饮、口干得到控制，体重能维持在理想范围内 护理措施护理措施： 1.饮食指导：根据身高，体重计算每天总热量2010千卡 （6.7）按1/5,2/5,2/5分配至 早、中、晚3餐中，或采用少食多餐的方法，将一天的热量分配5-6餐。 2.运动指导：解释运动的重要性。运动的时间从第一口饭算起餐后1小时左右，运动 强度和频率为每周3-5次，每次30分钟，自我感觉周身发热，微微出汗为宜。建议运 动脉率=170-

10、年龄。 3.监测血糖，关注空腹及餐后血糖变化。空腹血糖莫过七，餐后血糖莫过十，糖化蛋 白三月查，切记不要超过七。 4.监测体重变化，每周定期测量体重一次。 5.遵医嘱予穴位贴敷，耳穴埋豆改善多饮口干症状。 护理评价护理评价：6-25主诉口干多饮，无呕吐，乏力好转。 6-26主诉口干多饮。 6-28口干多饮好转， 能按要求进食。 7-1无 口干多饮 ，体重无明显变化。 护理诊断护理诊断：体液不足 与血糖升高.恶心，呕吐有关 护理目标护理目标：口渴缓解.四肢温暖，皮肤弹性正常 护理措施护理措施： 1开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入。 2.鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐.严重

11、感染时应保证足够的水分。 3.严密观察血压，脉搏，尿量，积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。 4.观察高血糖症状：口干，多饮，多食，多尿有无改善。 5.观察患者精神状态有无改善。 6.遵医嘱予穴位按摩缓解双下肢冷的症状，取穴足三里、阳陵穴、三阴交、涌泉穴。 7.遵医嘱予中药足浴改善双下肢冷的症状。 双下肢乏力的症状改善，无口渴，皮肤弹性正常。 活动无耐力 与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关 病人表示活动时能够耐受，无乏力症状 1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱。 2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处。 3.必要时协助病人自理。 4.给予心理支持和鼓励。 可以活动半小时 7-1精神可，

12、无乏力症状 护理诊断护理诊断：感染 与疾病导致胃肠道功能紊乱有关 护理目标护理目标：患者能掌握预防感染加重的措施，血象恢复正常 护理措施护理措施： 1.遵医嘱予抗生素治疗。 2.严格执行无菌技术操作。 3.保持良好的环境，定时通风。 4.指导患者皮肤及保健的相关知识。 5.保持口腔卫生，按时刷牙，定期检查牙齿。 6.嘱病人戒烟、禁酒。 护理评价护理评价：患者2.11出院时掌握预防感染的措施，白细胞正常 护理诊断护理诊断：知识缺乏 与缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关 护理目标护理目标：病人和家属了解糖尿病知识.治疗方案.有学习相关知识的强烈愿望 1.解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症。

13、2.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制。 3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射。 4.示范正确注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位。 5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法。 6.提供有关糖尿病知识的书面材料。 7.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现. 护理评价护理评价：6-30患者和家属掌握糖尿病的临床表现及应急措施 护理诊断护理诊断有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 护理目标护理目标患者无低血糖表现 护理措施护理措施： 1.密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿 酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监

14、测次数，以便随时发现病情变化。 2.酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰 岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度， 血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血 糖等症状。 3.为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰 岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛 素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早 发现及早处理。 护理评价护理评价：住院期间7-5早餐后血糖

15、3.8mmol/L出现低血糖表现,于注射胰岛素后进食 少有关，7-9出院时血糖 mmol/L 护理诊断护理诊断：水电解质和酸碱平衡失调 与患者恶心呕吐有关 护理目标护理目标：一周内患者水电解质紊乱得到纠正 护理措施护理措施： 1.遵医嘱予补液，补充电解质治疗 2.密切监测电解质酸碱平衡的变化 3.患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。 护理评价护理评价：6-25复查生化4血钾、血钠、血钙、CO2均正常。？ 护理诊断护理诊断：焦虑 与糖尿病是慢性病担心疾病预后有关 护理目标护理目标：患者住院期间焦虑感减轻，能说出疾病发生发展的原因 护理措施护理措施： 1.向病人讲解糖尿病发生的

16、原因，发展及转归。 2.介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗好转的病例，消除陌生感。 3.鼓励患者说出引起焦虑的原因 4.心理护理及健康教育，向患者及家属介绍疾病注意事项，获得患者家属的理解支持 与配合建立战胜疾病的信心。 护理评价护理评价：7-9出院时焦虑症状减轻 护理诊断护理诊断：潜在并发症：高渗性昏迷潜在并发症：高渗性昏迷 护理目标护理目标：患者住院期间不发生高渗性昏迷 护理措施护理措施： 1.为病人提供整齐，安静舒适安全的住院环境。 2.遵医嘱予大量补液。补充能量，降血糖治疗。 3.遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。 4.告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调节胰岛素的速度。

17、 5.密切观察血糖，肾功能。电解质，血。尿常规的变化，发现异常及时汇报医生。 6.密切观察病情及生命体征的变化，注意是否出现高渗性昏迷等症状。 护理评价护理评价：6-247-9住院期间神志清楚未发生高渗性昏迷 依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教： 1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪 的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力 活动锻炼，增强体质，预防感冒。 2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高 脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜以 及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食 物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者

18、更 应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。 3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水泡脚， 如有不适，及时就医。 4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺 激及情绪剧烈波动。 6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其 他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时， 应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生， 以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医，不可随便用药，以免延误病情。 鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。 4.提问：糖尿病酮症酸中毒(DKA)早期临床表现 回答

19、：口渴、多饮、疲倦。 5.提问：糖尿病酮症酸中毒(DKA)呼吸特点 回答：深度呼吸 6.提问：糖尿病酮症酸中毒(DKA)酮体一般指 回答：乙酰乙酸、丙酮、 -羟丁酸。 7.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？ 回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急 性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引 起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱 平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表 现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、 手术、 妊娠、和分娩等诱发. 让我们携手努力！ 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液 含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙

20、酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量 减少，导致体内脂肪分解加快。 发病机理： 中医辨证及证属中医辨证及证属 v患者嗜食辛辣，醇酒厚味，情志郁结， 血行不畅，血瘀凝滞，血脉瘀滞发为本 病。治法：滋阴补血 益气健脾 v证属：津伤燥热夹瘀证属：津伤燥热夹瘀 诊断治疗要点诊断治疗要点 西医西医：1.糖尿病（分型待定） 2.糖尿病酮症酸中毒（DKA） 3.糖尿病肾病？ 4.高钾血症 5.低钠血症 中医中医：消渴 （津伤燥热夹瘀津伤燥热夹瘀） 治疗治疗：西医:控制血糖纠酮，补液，改善微循环等治疗。 中医：予以参麦养阴益气 丹参活血化瘀 护理诊断护理诊断：营养失调 与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有 关 护理目标护理目标：多饮、口干得到控制，体重能维持在理想范围内 护理措施护理措施： 1.饮食指导：根据身高，体重计算每天总热量2010千卡 （6.7）按1/5,2/5,2/5分配至 早、中、晚3餐中，或采用少食多餐的方法，将一天的热量分配5-6餐。 2.运动指导：解释运动的重要性。运动的时间从第一口饭算起餐后1小时左右，运动 强度和频率为每周3-5次，每次3