糖尿病高血压治疗

1、糖尿病高血压1 定义：糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代 谢失调 1型糖尿病(胰岛素绝对缺乏) 510% 2型糖尿病(胰岛素相对缺乏) 9095% 诊断标准 非妊娠成年人，如符合下列条件之一即可诊断：非妊娠成年人，如符合下列条件之一即可诊断： n两次单独检测中空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) n葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl) n任何一次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，同时伴有糖尿 病症状 糖尿病高血压2 欧美糖尿病人高血压患病率3080% 患病率比非糖尿病人群高24倍(中国、 日本) 美国糖尿病高血压人数1100万 中国糖尿

2、病高血压人数 ？ 3000万糖尿病 9000万高血压 糖尿病高血压3 糖尿病肾病 交感神经系统及儿茶酚胺水平 肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽 高胰岛素血症/胰岛素抵抗 钠水潴留 高血糖 肥胖 内皮细胞功能障碍 血粘度、血小板聚集、血管弹性减退 糖尿病高血压4 糖尿病不伴肾病高血压 糖尿病伴肾病高血压 微量蛋白尿微量蛋白尿 1型 4050% 早期 300mg/d 糖尿病高血压5 胰岛素抵抗综合征(1988 Peaven) （X综合征） 高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病 或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、 PAI-1增高、tPA降低 代谢性高血压 指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种 代谢异

3、常 糖尿病高血压6 严重并发症终末期肾病 比仅患高血压增加56倍 主要死因心血管事件、冠心病、中 风 糖尿病高血压7 UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 1998 United Kingdom Prospective Diabetes Study HOPE 心脏事件预防评价 2000 Heart Outcomes prevention Evaluation FACET 福辛普利-氨氯地平心脏事件试验 1998 Fosinopril Amlodipine Cardiac Event Trial CAPPP 卡托普利预防研究 1994 Captopril Prevention Project 糖尿病

4、高血压8 JNC VI ( 美国高血压检测、评估和治疗联合委 员会第6次报告 1997年） 推荐 开始降压：130/85mmHg 目标血压：1.0克/天的降 压目标：125/75mmHg 糖尿病高血压9 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 Major CV events/1000 patient years 9 09 08 58 58 08 0 Target DBP(mmHg)Target DBP(mmHg) HOT 最佳血压控制研究HOT 最佳血压控制研究 N=1501 结论：血压控制最低的糖尿病个体心血管事件发生率最少 糖尿病高血压10 UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究

5、UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 中风中风任何糖尿病终点任何糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡微血管并发症微血管并发症 P0.05P0.05 严格控制血糖严格控制血糖严格控制血压严格控制血压 结论：结论：2型糖尿病患者严格控制血压比严格控制血糖可更显 著减少心血管事件的危险性 糖尿病高血压11 0 01 12 23 34 4 降压药物平均数目降压药物平均数目(3.2个）个） UKPDS8 5mmHg UKPDS8 5mmHg ABCD7 5mmHGABCD7 5mmHG HOT8 0mmHgHOT8 0mmHg AASK9 2mmHgAASK9 2mmHg 糖尿病高血压12 小剂量噻嗪类12.5m

6、g/d 增强ACEI、 ARB疗效 多代谢综合症 不良作用 糖尿病高血压13 降低心血管事件和死亡率 多代谢综合征的不良作用 已证实降低糖尿病心血管事件 不影响代谢，减少心血管事件 卡维地络 康可 倍他乐克 130/85mmHg Scr130/85mmHg Scr1.8mg/dl ACEI/噻嗪利尿剂ACEI/髓袢利尿剂 血压未达目标值 130/80mmHg 加用长效CCB中等剂量 若血压控制满意，转为固定剂量 ACEI/利尿剂或ACEI/CCB American Journal of Kidney Diseases 2000 糖尿病高血压21 糖尿病高血压治疗推荐(STEP TWO) 血压仍

7、末达到目标值130/80mmHg 基础心率84次/分基础心率84次/分 加用小剂量阻滞剂 或/阻滞剂 加用其它亚组CCB 血压仍末达到目标值130/80mmHg 加用长效阻滞剂 或 ？ 糖尿病高血压22 糖尿病高血压23 胰岛素抵抗综合征(1988 Peaven) （X综合征） 高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病 或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、 PAI-1增高、tPA降低 代谢性高血压 指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种 代谢异常 糖尿病高血压24 CCB 钙阻滞剂 肾脏保护作用和其它有益作用尚有争议 nSyst-Eur CCB明显减少心血管事件 （43%合用ACEI） nABCD、FACET CCB不能明显减少心血管 事件 nFACET、HOT 两种药物合用可最大程度降 低死亡 糖尿病高血压25 ACEI 转化酶抑制剂 WHO JNC VI ADA 推荐首选 咳嗽发生率？ 肾功能减退临床对策 ？ 双通道排泄、减量、肾功能监测手段 糖尿病高血压26 糖尿病高血压肾保护 剂量-疗效 ACEI呈剂量依赖性疗效 n升高的肌酐清除率趋向正常 n微量白蛋白尿减少 开搏通 赖诺普利 雷米普利 蒙诺 n最佳剂量？ n额外的益处？ 糖