糖尿病胰岛素治疗

1、提纲 胰岛素的作用 胰岛素分泌和血糖的关系 胰岛素种类（已上市胰岛素种类及特点） 胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗时HbA1c的目标值 胰岛素临床使用路径 新诊断2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗 血糖监测频率 常用胰岛素笔种类 胰岛素注射、保存等注意事项 胰岛素的作用 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 胰岛素作为一种蛋白质，普通制剂易为消化胰岛素作为一种蛋白质，普通制剂易为消化 酶所破坏，口服无效，必须注射给药。酶所破坏，

2、口服无效，必须注射给药。 胰岛素分泌和血糖的关系 基础胰岛素分泌基础胰岛素分泌 小剂量小剂量1U/h，24U/d持续稳定，维持基础非进食状态血糖持续稳定，维持基础非进食状态血糖 正常（正常（3.96.1 mmol/L）。主要受肾上腺糖皮质激素及生长激素分泌影响。）。主要受肾上腺糖皮质激素及生长激素分泌影响。 餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌 高血糖刺激：可达高血糖刺激：可达5U/h,8U/餐，餐，24U/d，维持餐后血糖正常维持餐后血糖正常 1hPG8.9mmol/L，2hPG接近空腹血糖。接近空腹血糖。细胞的胰岛素分泌受葡萄糖传感器调控。细胞的胰岛素分泌受葡萄糖传感器调控。 低血糖状态（低血糖状

3、态（ 1.67mmol/L or 30mg/dl）：分泌基本停止）：分泌基本停止） 正常人群胰岛素和血糖特征 10 胰岛素胰岛素 血糖血糖 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 79111357 30 20 10 0 81224689 a.m.p.m. 75 50 25 0 基础胰岛素基础胰岛素 基础血糖基础血糖 胰岛素胰岛素 ( (U/mL)U/mL) 血糖血糖 (mg/dL)(mg/dL) 时间 时间时间 ( (分钟分钟) ) 血浆胰岛素血浆胰岛素 U/LU/L 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 0 0303060609090 第一时相第一时相 第二时相第二时相 静脉注射葡

4、萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 胰岛素分泌的正常生理状态（2） 第一时相和第二时相前半部为早期分泌时相。 生理意义： 抑制肝糖原的输出，促进 肝糖原的摄取； 降低餐后血糖； 减轻分泌后期的高胰岛素血症； 第一时相释放消失可预测IGT和糖尿病的发生。 胰岛素的代谢和分解 半衰期：4-5分钟消除 主要在肝脏和肾脏清除。 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢 分解。 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清 除率比约为6:3:2。 胰岛素的种类（来源） 19221922年年19811981年年 9090年代初年代初 赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛

5、素（诺和锐）（无色澄清）（无色澄清） 普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI） 优泌林优泌林R R 诺诺和灵和灵 甘舒霖甘舒霖R（无色澄清）（无色澄清） 诺和灵诺和灵N N、优泌林、优泌林N N 低精蛋白低精蛋白锌人胰岛素锌人胰岛素， NPH （白色混悬）（白色混悬） PZIPZI、甘精胰岛素、甘精胰岛素( (来得时来得时) ) 地特胰岛素地特胰岛素( (诺和平诺和平) )（无色澄清）（无色澄清） 诺和锐诺和锐30 30 诺和灵诺和灵30R30R（50R50R） 优泌林优泌林70/30.70/30. 优泌乐优泌乐25 25 （5050）（白色混悬）（白色混悬） 胰岛素的分类（按作用时间分类） 已上市

6、胰岛素种类及其特点 主要胰岛素治疗方案的特点 胰岛素治疗适应症 2型糖尿病出现以下情况时： 急性并发症或严重慢性并发症； 应激情况（感染、外伤、手术等）； 严重合并症，肝肾功能不全； 妊娠期间。 胰岛素治疗适应症（2） 以下情况可予胰岛素单药或联合口服药治疗： 新诊断2型糖尿病患者，HbA1C9.0%且糖尿 病症状明显； 在采用有效生活方式干预及2种或2种以上口 服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达 标（HbA1c7.0%）的患者； 病程中出现无明显诱因的体重下降者。 中国成人2型糖尿病HbA1c目标值 胰岛素临床使用路径 胰岛素剂量起始与调整方法 胰岛素起始剂量：基础胰岛素起始计量0.1

7、- 0.2U/kg/d;餐时胰岛素一般起始计量为4u；预 混胰岛素每日1次起始剂量0.2u/kg/d；每日2 次起始剂量0.4-0.6u/kg/d,按1:1比例分配到早 餐前和晚餐前。 胰岛素剂量调整原则：若空腹血糖不达标，需 要增加2-4u；若出现低血糖，需要减少2-4u； 胰岛素剂量调整频率：门诊每3-5d调整1次； 住院每2-3d调整1次。 短期胰岛素强化治疗 2013年短期胰岛素强化治疗专家共识 方案：CSII、MDI和预混胰岛素日2或3次。 启用时间：新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖 时（HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/l） 可短期使用胰岛素治疗 治疗时间：2周-3个月。 治

8、疗目标：空腹（3.9-7.2mmol/l），非空腹 （10.0mmol/l），不以HbA1c为目标。 短期胰岛素强化治疗的临床益处 获益 恢复和改善细 胞功能 改善胰岛素 抵抗 不增加心血管 发生风险 临床缓解 （3-59个月） 短期胰岛素强化治疗血糖监测方案 强化治疗阶段：每周3d，每天5-7个时间 点。 强化治疗结束后：仅需运动和饮食者，前3 个月每月监测，之后每3个月监测。 血糖监测 表1 多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案 血糖血糖 监测监测 空腹空腹早餐早餐 后后 午餐午餐 前前 午餐午餐 后后 晚餐晚餐 前前 晚餐晚餐 后后 睡前睡前 未达 标 已达 标 血糖监测 表2 非胰岛素治疗

9、患者的短期强化血糖监测方案 时间时间空腹空腹早餐早餐 后后 午餐午餐 前前 午餐午餐 后后 晚餐晚餐 前前 晚餐晚餐 后后 睡前睡前 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 血糖监测 表3 非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案 时间时间空腹空腹早餐早餐 后后 午餐午餐 前前 午餐午餐 后后 晚餐晚餐 前前 晚餐晚餐 后后 睡前睡前 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 血糖监测 表4 非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案 时间时间空腹空腹早餐早餐 后后 午餐午餐 前前 午餐午餐 后后 晚餐晚餐 前前 晚餐晚餐 后后 睡前睡前 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 胰岛素注射装置

10、胰岛素笔的种类 从使用功能上划分胰岛素笔的种类从使用功能上划分胰岛素笔的种类 一次性胰岛素笔：有些胰岛素笔是一 次性使用的，用完之后，连笔带芯一起扔 掉，更换新笔。这类胰岛素笔简单卫生。 可重复使用的胰岛素笔：笔芯用完后， 更换笔芯再用，胰岛素笔可以使用很多年， 甚至终身。目前在我国可以买到的主要是 这种胰岛素笔，如诺和笔3。 可重复使用的诺和笔可重复使用的诺和笔 一次性来得时笔一次性来得时笔 从生产厂家上划分胰岛素笔的种类从生产厂家上划分胰岛素笔的种类 诺和胰岛素笔（(Novo Nordisk) 来得时胰岛素笔 自动胰岛素笔Autopen（ Owen Mumford） 不同品牌的胰岛素笔外观

11、和操作不尽相同， 病友们购买时应该根据使用说明书，同时在医务 人员的帮助下学习操作。下面就以我国目前最常 使用的诺和笔3为例具体介绍胰岛素笔使用时的注 意事项。 诺和笔(NovoPen) 笔形注射器：诺和笔笔形注射器：诺和笔 3 笔芯胰岛素：诺和灵笔芯胰岛素：诺和灵 、诺和锐、诺和锐 、诺和锐、诺和锐30 注射用针头：诺和针注射用针头：诺和针 诺和笔胰岛素注射系统 诺和笔诺和笔 3 3 注射注射 推键推键 笔帽笔帽 笔芯架笔芯架 机械装置机械装置 剂量剂量 选择选择 环环 剂量显剂量显 示窗示窗 回弹回弹 装置装置检查窗检查窗刻度刻度 活塞杆活塞杆 诺和笔芯 橡皮膜橡皮膜 颜色代码帽颜色代码帽

12、 色带色带 玻璃珠玻璃珠 橡皮活塞橡皮活塞 诺和针诺和针 内针帽内针帽 保护片保护片 针头针头 外针帽外针帽 笔芯的安装（笔芯的安装（1 1） 压着笔帽的顶端，将诺和笔压着笔帽的顶端，将诺和笔 3 3从盒子里拿出从盒子里拿出 旋下笔帽旋下笔帽 拧开笔芯架拧开笔芯架 笔芯的安装（笔芯的安装（2 2） 确定回弹装确定回弹装 置完全转出置完全转出 将回弹装置向右将回弹装置向右 转，直到活塞杆转，直到活塞杆 完全进入为止。完全进入为止。 笔芯的安装（笔芯的安装（3 3） 注射前的排气（1） 用酒精棉签用酒精棉签 将橡皮膜擦将橡皮膜擦 干净干净 将诺和针将诺和针 的保护片拿开，的保护片拿开， 将针头紧紧

13、地拧在颜色将针头紧紧地拧在颜色 代码帽上。代码帽上。 将针的外针帽和内针帽将针的外针帽和内针帽 取走取走 确定剂量选择环设在零的位置 旋转剂量选择环，调拨2个单位 将安装好诺和针的诺和笔3直立竖 起，用手指轻轻弹笔芯架数次 推下注射推键，有一滴胰岛素出现在 针头尖 如果没有出现上述情况，重复这一程 序直到一滴胰岛素出现为止 注射前的排气（2） n确定剂量选择环放在零上， 如果不是，将注射键往里推 n每次注射前检查是否有足够 剂量的胰岛素（笔芯架上有 显示胰岛素剩余剂量的刻度） n旋转剂量选择环，调到所需 要注射的剂量 n奇数夹在偶数间，用长实线 代表 注射胰岛素（1） n如果所调的剂量超出 自

14、己所需的剂量，应 将机械装置部分与笔 芯架部分拉开 n然后压下注射推键以 使其返回零处 n然后放手，笔芯架会 滑回原位 n重新选择剂量 注射胰岛素（2） 如果使用的是悬浮型胰岛素 （诺和灵N、30R、50R），应 将诺和笔3从如图所示的A位 置向B位置上下颠倒摆动 以使管内的玻璃珠从一端滑到 另一端 至少重复这动作十次，直到笔 芯液体呈均匀的白色混悬液 注射胰岛素（3） 按照图中所示方法来注射 注射时，完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下 十秒钟以上，继续按住推键， 直至针头完全拔出，这样可 以确保正确的剂量注入，并 且阻止身体内的血液或其他 液体流入针头或胰岛素笔芯 内 注射胰岛素（4

15、） 胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法 注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造 成注射时的不适感成注射时的不适感 用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发 后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛 使用使用BD31G x 5mm超细超短针头可垂直进针，无需捏超细超短针头可垂直进针，无需捏 起皮肤起皮肤 使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以90或或 45角，快速地插入皮下层进行注射角，快速地插入皮下层进

16、行注射 在注射完后，装在注射完后，装 回外针帽，旋下回外针帽，旋下 诺和针诺和针 小心地将针头丢小心地将针头丢 弃弃 戴回笔帽戴回笔帽 注意事项-1 n在在旋回活塞杆时，如果回弹装置被旋回活塞杆时，如果回弹装置被 卡住，应往两边轻轻摇动，直到回卡住，应往两边轻轻摇动，直到回 弹装置出来为止弹装置出来为止 n活塞杆只能旋回，不能往回推活塞杆只能旋回，不能往回推 当检查窗中可见到橡皮活塞时不 要注射 可以在注射完后从药量显示窗内 看到仍需注射的剩余单位剂量 笔的损坏会影响治疗，不要强行 用力去压推键，应及时换上新笔 芯 检查窗检查窗 注意事项注意事项-2 -2 安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋

17、紧 每支诺和笔芯的标签上都有一条色带，其色代表胰岛素 的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型 每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出 注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射 完检查是否将完整的一次药量注入 每次注射后，必须将针头从诺和笔3上取走。否则气温 的变化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰 岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗） 注意事项-3 注射、排气时注射推键压不动，怎么办？ 不要用力强迫性地压注射推键! 检查笔芯是否空了，需要的话更换笔芯 如果使用悬浮型胰岛素，检查在检查窗中是否看到 橡皮活塞，需要的话更换笔芯 针头可能被堵住，需要更换针头 可能

18、您的笔出现了故障，请及时与厂家联系 注意事项-4 针头重复使用安全吗？ 疼痛增加 增加感染机会 脂肪肥大 胰岛素流量改变 胰岛素浓度改变 使用前使用前 使用一次使用一次 使用两次使用两次使用六次使用六次 注射胰岛素最合适的部位注射胰岛素最合适的部位 腹部腹部在距肚脐在距肚脐35公分的两侧的一个手掌距离内注公分的两侧的一个手掌距离内注 射射.越往身体两侧皮下层越薄越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层越容易扎至肌肉层 大腿外侧大腿外侧 只能由前面或外侧面只能由前面或外侧面 进行大腿注射进行大腿注射,内侧有较多的血管内侧有较多的血管 和神经分布和神经分布 手臂外侧四分之一部分手臂外侧四分之一部分

19、 臀部臀部 人体正面人体正面人体背面人体背面 胰岛素注射部位的选择 不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸 收速度、吸收率 15 mm15 mm 7575分钟分钟 85%85% 23 mm23 mm 6060分钟分钟 100%100% 14 mm14 mm 9090分钟分钟 70%70% 手臂手臂 9 mm9 mm 75 75 分钟分钟 85% 腹部腹部 14 mm14 mm 60 60分钟分钟 100% 大腿大腿 7 mm7 mm 90 90分钟分钟 70% 胰岛素的储存注意事项有哪些？ 未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽 可能放在温度28的冷藏室储存。 避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间震

20、荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机时不能托运，需随身携带 在室外温度过高时，外出建议使用保 温袋 未开封的人胰岛素未开封的人胰岛素 28C 冷藏冷藏 瓶装胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，可以保存2 2年半年半 笔芯胰岛素，可以保存笔芯胰岛素，可以保存2 2年半年半 人胰岛素特充，可以保存人胰岛素特充，可以保存2 2年半年半 已开封的人胰岛素已开封的人胰岛素 室温（室温（25C） 瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存4 4周周 笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存4 4周周 人胰岛素人胰岛素 特充，保存特充，保存4 4周周 http:/ Medscape Diabetes 胰岛素的作用 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生 4）抑