孤立性肺结节处理策略

1、孤立性肺结节处理策略（ NCCN2015 肺癌筛查 Fleischner协会）随着低剂量螺旋 CT 筛查的普及，孤立性肺结节的检出 率明显提高。如何鉴定肺结节的良恶性及对于考虑良性结节 的随访时间的选择是临床医生目前面临的棘手的问题。目前 针对肺结节的处理目前有很多重要的可参考标准，但各个标 准均未达成统一的共识。本文通过结 NCCN2015v1 肺癌筛 查指南及 Fleischner 学会对孤立性肺结节的处理策略进行阐 述。一、NCCN 指南和 Fleischner 协会筛查人群的选择 两个指南中均建议对于高危人群进行常规筛查。高危人群界 定标准为 ,年龄在 55-74 岁之间，每年吸烟至少

2、 30 包，目前 正在吸烟或戒烟不超过 15 年。不同指南一致推荐，对于戒 烟超过 15 年且无其他危险因素人群， 不建议进行常规筛查。 对于每年吸烟大于 30 包，年龄 55 岁以上及具有肿瘤家族史 的人群进行筛查，可以早期发现肺癌病变。二、孤立性肺结节的处理策略。2.1Fleischner 处理原则2.1.1 实性肺结节处理原则：实性结节直径w 4 mm,低风险人群，无须进行随访；高风险 人群，应在第 12 月进行随访，如随访结果显示结节稳定，则不需要再进行随访。实性结节直径为 4-6mm ，低风险人 群，应在第 12 月进行随访；高风险人群，则应在其第 6-12 月时进行随访，如果随访显

3、示结节稳定，可于第 18-24 月 时再次复查。 对于 6-8 mm 的实性肺结节， 低风险人群， 6-12 月随访一次，如果无变化 18-24 随访一次；高危人群， 3-6 月随诊一次，如果无变化 18-24个月随诊一次。结节直径 8mm，无论有无风险因素均于 3、9、及24个月进行增强 CT、PET/CT或穿刺检查。此外需要注意的是：对于既往 具有肿瘤病史的患者随访时间应该缩短。 35 岁以下人群肺癌发生率小于 1% ，且对放射线敏感，应用 CT 随访时应慎 重。考虑炎症性病变时，抗炎治疗后应缩短随访时间。 小病灶内钙化多提示良性病变。大于 8mm病灶恶性可能 性为 10-20% ，应积极

4、采取治疗手段。2.1.2 非实性肺结节处理原则：纯磨玻璃密度结节直径w5mm不需要随访。推荐理由为，此类结节多为不典型腺瘤样增生，结节大小稳定，几年内通 常无变化。纯磨玻璃结节直径5mm，建议3个月复查CT , 如果结节没有变化，每年复查 1 次 CT ，至少持续 3 年。对 于非实性结节中，如果实性成分 5mm,建议3个月复查CT , 结节无变化时，进行活检或手术切除。如果实性成分v 5mm , 建议3个月复查CT ,结节未发生变化，每年复查1次CT ,至少持续3年。对于部分实性结节10mm考虑PET-CT检 查。首次复查推荐为 3个月主要原因为：纯磨玻璃结节和 部分实性结节都可能在短期随访

5、后消失。短期随访还能确 保早期发现迅速增大的结节，并在早期进行相应的处理。2.2 肺癌 NCCN2015v2 筛查指南处理原则2.2.1 实性或部分实性结节处理原则：对于结节直径小于6mm ，每年 LDCT 检查，持续 2 年。结节直径为 6-8mm ，3 个月后复查 LDCT ，结节大小无变化， 6个月后复查 LDCT ， 仍无变化则 12 个月后复查 LDCT ，之后每年复查 LDCT ，持 续2 年。结节直径 8mm ，考虑 PET/CT 检查，如低度怀疑 肺癌，进行随访，随访原则与结节直径 6-8mm 一致。高度 肺癌，活检或手术切除。以上所有情况如在随访发现结节增 长，建议手术切除。

6、2.2.2 非实性结节处理原则：结节直径， 12 个月后复查 CT， 结节大小无变化， 每年 LDCT 检查，持续 2 年。直径 5-10mm ， 6 个月后复查 CT ，无变化，每年 LDCT 检查，持续 2 年。直径10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以 6-12 个月后复查 LDCT ，或者活检或手术切除。以上所有情况随 访过程中如果发现结节增大或者非实性结节向实性结节转 变，除直径三、NCCN 指南和 Fleischner 之间的异同点 两个指南主要参考 NLST 试验结果，并且数据主要来自于 E-ELCAP 和 NELSON 试验。 尽管不同协会针对于需要应用LDCT 筛查的靶人群非常相似，但对于阳性结果的随访仍有很多不同。对于5 mm的孤立性纯磨玻璃影 Fleischner指 南认为， 应该在发现 3 个月进行随访， 以明确其持续存在， 之后每年复查 1 次 CT ，至少持续 3 年。 NCCN 指南建议 6 个月进行随访， 之后每年 CT 复查，持续 2 年。 Fleischner 、 NCCN 指南对于较大的部分实性肺结节的 CT 随访建议基 本相似。但对于筛查风险问题，两个仍存在争议。四、总结