难治性双相情感障碍的临床治疗课件

1、难治性双相情感障碍的临床治疗1 难治性双相情感障碍的临床治疗难治性双相情感障碍的临床治疗 湖南省脑科医院 主任医师 湖南中医药大学 教授 硕导 郭田生 Tel: 难治性双相情感障碍的临床治疗2 提 要 一、双相障碍概述 1、流行病学 2、临床特征： 二、双相障碍难治的影响因素 1、疾病因素 2、医生因素 3、病人因素 三、临床治疗策略 （一）用药原则 (二二) 选药参考选药参考 （三）丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用（三）丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用 （四）经验之谈（四）经验之谈 难治性双相情感障碍的临床治疗3 一、双相障碍概述 1、流行病学 a. 国外 终生患病率 发达国家：0.60.9

2、（70年代） 美 国 1.6 （1994年） 时点患病率 0.050.2 （19381969年） 发 病 率 每年2.822.2/10万. b.国内 终生患病率 0.0581.23（80年代） 时点患病率 0.0370.088% （80年代） 发 病 率 ? 难治性双相情感障碍的临床治疗4 一、双相障碍概述 c. 近年来，双相障碍诊断率有增高的趋势。 全世界各国报道， 单相抑郁的患病率约35。 单相抑郁患病率：双相障碍患病率约为1：1。 双相谱系障碍终生患病率女性1025，男 性 512。 难治性双相情感障碍的临床治疗5 一、双相障碍概述 d.双相障碍在情感障碍中的比例： 传统观点认为，双相障

3、碍的患病率很低。 夏镇宜（1980）报道704例回顾性研究，双相 障碍（45.5）单相抑郁（36.5单相躁狂 （18）。 沈其杰（19821990）前瞻性研究发现，双 相障碍单相抑郁单相躁狂，单相躁狂只占1.5， 与国外1.1接近。 难治性双相情感障碍的临床治疗6 一、双相障碍概述 2临床特征： A.抑郁症状群 .情绪低落（微笑性抑郁）:主诉心情抑郁、高兴不起来或 “心闷、心烦”. .悲观失望 反省过去自责，自罪； 面对现在无用，无助； 考虑将来无望，无意义； .兴趣减少或缺失 （日常工作、生活和业余爱好） 兴 趣 索然,不再热心; .精力减退疲乏、力不从心；欲做什么都感到难。 .精神运动性抑

4、制 联想困难、言行反应迟缓， 语音低微； 难治性双相情感障碍的临床治疗7 一、双相障碍概述 .仪表衣着随便、双眉紧锁、嘴角向下 垂 挂、弯要垂肩，两眼凝视地面； .生物性症状 睡眠障碍、情绪昼重夜轻、 食欲减退、性欲减退、体重减轻、内脏功能减退 （肺量活下降胸闷气短、叹气，胃肠分泌蠕动 下降口干口苦、腹胀、便秘）。 .植物神经功能紊乱头痛，头晕，心悸，出 汗，发麻，尿频尿急。 难治性双相情感障碍的临床治疗8 一、双相障碍概述 B 躁狂症状群 .情绪高涨 .思维奔逸 .夸大观念或妄想 .注意转移 .活动增多 .睡眠需要减少 难治性双相情感障碍的临床治疗9 一、双相障碍概述 C.各亚型症状特征 .

5、双相（BP） 有抑郁发作史;躁狂发作重, 抑郁发作 重或轻。 .双相（BP） 有轻躁狂发作史，抑郁发作重，躁狂 轻。 .双相混合状态（抑郁、躁狂两种症状同时或在数小时 内迅速交替） 双相快速循环型（RC）占双相障碍10。 .环性心境障碍：至少持续2年的心境不稳定（轻性抑郁 或轻躁狂的周期的严重程度和持续时间均达不到诊断标 准），伴有或不伴有正常的心境间歇期。 难治性双相情感障碍的临床治疗10 二、双相障碍难治的影响因素 1.疾病因素 临床相不典型： 双相障碍中分裂样症状发生率2050， Schneider一级症状出现率1217.7，紧 张症状14，偏执综合症38.942，幻听 48%,思维形式

6、障碍23。 难治性双相情感障碍的临床治疗11 二、双相障碍难治的影响因素 抑郁、躁狂症状不典型： 知、情、意三者未必协调一致，并非都“三高、 三低”，并非“富有感染力”。 如重性抑郁中RC 占7.914.9 , BP 中RC占15.224.2(占双相 71.583.5). 难治性双相情感障碍的临床治疗12 二、双相障碍难治的影响因素 2 . 医生因素： 诊断观念问题（标准问题），临床经验与技巧 （治疗策略）-误诊误治？ 3. 病人因素： 对疾病的复杂性、长久性认识不足，治疗依从 性差。 难治性双相情感障碍的临床治疗13 三、临床治疗策略 （一）双相障碍用药原则 1.心境稳定剂双相障碍基础治疗药

7、，不论抑郁相还是 躁狂相都应用。 2抑郁相时，心境稳定剂抗抑郁药，抑郁缓解后，停抗 抑 郁药，持续心境稳定剂治疗。 3难治性双相障碍 抑郁相：心境稳定剂抗抑郁药（安非他酮）非典 型 抗精神病药 躁狂相：心境稳定剂非典型抗精神病药 4双相快速循环型（RC）：心境稳定剂非典型抗精神 病 药，不用抗抑郁药。 难治性双相情感障碍的临床治疗14 三、临床治疗策略 (二二)选药参考选药参考 Presenting Evidence-Based Management Options:Offer a Menu of Reasonable Choices 难治性双相情感障碍的临床治疗15 三、临床治疗策略 （三）

8、丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用三）丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用 适应症： 1.具有抗躁狂用，主要用于急性躁狂和双相障碍 躁狂发作的治疗和预防。 2.双相障碍伴有焦虑的躁狂症、混合发作、快速 循循环型，尤其对锂盐治疗无效的躁狂有效。 3.对双相障碍有预防复发的作用，用于维持治疗。 4.可用于双相障碍抑郁发作的治疗。 难治性双相情感障碍的临床治疗16 三、临床治疗策略 VPA的心境稳定作用机制 1.抗躁狂：拟5-HT能，通过阻断钠通道增加 GABA能，抑制腺苷酸环化酶。 2.双相抑郁发作：双相抑郁病人5-HT能 、 GABA能低下，VPA增加5-HT能、 GABA 能，双相抑郁缓解。 难治性

9、双相情感障碍的临床治疗17 三、临床治疗策略 VPA的心境稳定作用机制 3.快速循环：腺苷酸环化酶系统功能亢进， 甲状腺功能低下。 VPA抑制腺苷酸环化酶， 不抑制甲状腺功能，对快速循环发作有效率 高达93；锂盐抑制腺苷酸环化酶，抑制甲 状腺功能，对快速循环发作有效率仅20% 难治性双相情感障碍的临床治疗18 三、临床治疗策略 临床动态： 双相障碍 丙戊酸盐已被视为治疗双相障碍的首选 药物之一，无论单用或合用锂盐及卡马西，在治疗 和预防快速循环发作方面均显示非常好的疗效（可 达 93），其中包括许多过去对锂盐和卡马西平治 疗无效者。 目前在双相型抑郁的治疗中一直强调心境稳 定剂的联合应用，这已

10、经是世界生物精神病学协会 基金会和美国精神病学会双相抑郁治疗指南中的主 要精神，并且作为一线方案。 难治性双相情感障碍的临床治疗19 三、临床治疗策略 小结 ： 丙戊酸盐是一种有效的心境稳定剂。 对急性躁狂 /混合状态有效； 对急性双相抑郁/混合抑郁有效； 减少躁狂和抑郁复发的频率和严重性， 不使躁狂抑郁恶化，不引起心境或快速循环 等作用。 对快速循环型有效。 难治性双相情感障碍的临床治疗20 三、临床治疗策略 丙戊酸镁缓释片用法：开始 0.25g bid ， 根据 病情每隔23天加0.25g，剂量加至0.751.25g. 6 岁以上儿童2030mg/(kg.d)，分23次服。 丙戊酸钠（镁）

11、的半衰期 T1/2=820小时，因 为丙戊酸盐有5种活性代谢产物生物半衰期T1/2 4072h ，所以该药每天服12次。 难治性双相情感障碍的临床治疗21 三、临床治疗策略 提示： 与卡马西平、氟哌定醇、吩噻嗪类抗精神病药、 三环抗抑郁药合用，使丙戊酸盐血药浓度降低； 与华法令、阿司匹林、苯妥因钠，苯巴比妥等 联用，使其血药浓度升高。 与氯硝安定合用，诱发癫痫小发作频率增加。 难治性双相情感障碍的临床治疗22 三、临床治疗策略 丙戊酸镁缓释片优点： 丙戊酸钠片易受潮崩解，不好保存；丙戊 酸镁缓释片不易受潮崩解，好保存。 丙戊酸镁缓释片中的镁离子在体内对钙离 子有拮抗作用，具有某些生理效应。 丙戊酸镁缓释片 血浆半衰期长，有利于治 疗，保持病人情绪稳定。 难治性双相情感障碍的临床治疗23 三、临床治疗策略 （四）双相障碍治疗经验之谈（四）双相障碍治疗经验之谈 抑