缬克内分泌科高血压合并型糖尿病治疗的首选

1、1 1 各大指南一致推荐，糖尿病患者血压更需达标各大指南一致推荐，糖尿病患者血压更需达标 缬克缬克强效平稳降压，更多血压达标强效平稳降压，更多血压达标 经典循证，全面保护，患者更多获益经典循证，全面保护，患者更多获益 目录目录 2 100100 9090 8080 7070 6060 5050 4040 3030 无事件发生存活概率无事件发生存活概率 (%) (%) 发生事件的时间发生事件的时间 ( (年年) ) 0 03 36 69 912121515 Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963969. 无糖尿病无糖尿病 新发糖尿病新发糖尿病

2、既往已知患既往已知患 糖尿病糖尿病 新发糖尿病患者与已知糖尿病患者新发糖尿病患者与已知糖尿病患者 心血管事件危险相同心血管事件危险相同 - - 比非糖尿病患者高比非糖尿病患者高3 3倍倍 3 MetaMeta分析显示：糖尿病合并高血压患者分析显示：糖尿病合并高血压患者 达标达标SBPSBP为为130-135mmHg130-135mmHg最佳最佳 Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31. 强化降压组患者的全因死亡 率降低10%，但主要归因于 130mmHgSBP135mmHg

3、2 2型糖尿病型糖尿病/ /空腹血糖异常空腹血糖异常/ /糖耐量受损患者的收缩压治疗达标控制在糖耐量受损患者的收缩压治疗达标控制在130-135130-135 mmHgmmHg是可以接受的。然而，对于是可以接受的。然而，对于 更积极的达标更积极的达标( (130130 mmHg)mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管( (心、肾、视心、肾、视 网膜网膜) )事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加 将收缩压降低至将收缩压降低至130 130 mmHgmmHg以下以

4、下 可以更为可以更为 明显的降低卒中发明显的降低卒中发 生率，但其他心血生率，但其他心血 管事件未减少，不管事件未减少，不 良反应事件发生率良反应事件发生率 却显著增高却显著增高 4 GFRGFR和尿蛋白和尿蛋白 可共同增加患者心血管及肾脏事件风险可共同增加患者心血管及肾脏事件风险 J Am Soc Nephrol .2009.20: 18131821, 针对针对ADVANCEADVANCE研究人群的后续分析，数据源自研究人群的后续分析，数据源自1064010640例患者，观察例患者，观察 尿蛋白肌酐比与尿蛋白肌酐比与eGFReGFR对心血管及肾脏事件风险的影响。对心血管及肾脏事件风险的影响。

5、 5 20132013年中国年中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因 素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发 生心、脑血管疾病的风险增加24倍。 我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30% 伴有已诊断高血压。 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目 标应该140 mmHg，舒张压应控制在80 mmHg。年轻没有并发症的患者在没有明显 增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在 130 mmHg。 供选择的药物主要有ACEI、ARB、钙拮抗 剂、利尿剂、受体阻滞剂等，其中ACEI 或ARB为首选药物。 6 6 各大高血压防治指南推荐各大高血压防治指南推荐 高血压合并糖尿病

6、达标血压水平高血压合并糖尿病达标血压水平 中国医学前沿杂志（电子版）2011年第3卷第5期 Hypertens Res 2014; 37: 253392. J Chin Med Assoc. 2015 Jan;78(1):1-47. Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 270287 JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16. 指南指南糖尿病达标血压值糖尿病达标血压值 2010 CHL130/80mmHg 2014 JSH130/80mmHg 2015 TSOC1

7、30/80mmHg 2012 CHEP130/80mmHg JNC 8140/90mmHg 2013 ESH140/85mmHg 7 u与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病 的风险的风险增加增加2 24 4倍。倍。 u对于高血压伴糖尿病的达标血压水平，大多数指南推荐对于高血压伴糖尿病的达标血压水平，大多数指南推荐 130/80mmHg130/80mmHg。 小结（小结（1 1） 8 8 各大指南一致推荐，糖尿病患者血压更需达标各大指南一致推荐，糖尿病患者血压更需达标 缬克缬克强效平稳降压，更多血压达标强效平稳降压，更多血压达标 经典循

8、证，全面保护，患者更多获益经典循证，全面保护，患者更多获益 目录目录 9 该结果可能也反映了该结果可能也反映了ARBARB类别之间的异质性（不同）！类别之间的异质性（不同）！ 来自来自TRANSCENDTRANSCEND研究的述评，发表于柳叶刀杂志研究的述评，发表于柳叶刀杂志 因此，并不是所有的因此，并不是所有的ARBARB都一样都一样 ARBARB类存在异质性类存在异质性 10 缬克缬克 ：对：对AT1AT1受体的选择性最高的受体的选择性最高的ARBARB 对AT1/AT2受体的选择性 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 缬沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 厄贝沙

9、坦 替米沙坦 氯沙坦 3000030000 10000 8500 3000 1000 AT2AT2受体受体 血管舒张 抗增殖 细胞凋亡 抗利尿/抗尿钠排泄 舒缓激肽生成 NO 释放 AT1AT1受体受体 血管收缩 醛固酮释放 氧化应激 加压素释放 交感神经系统兴奋 肾素释放减少 肾Na+和H2O重吸收 细胞生长和增殖 血压升高 靶器官损害 血压降低 保护靶器官 血管紧张素血管紧张素 II II ARBARB阻断阻断 Lemari CA, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2010;11(1):19-31. Siragy HM. Am J

10、Hypertens. 2002;15(11):1006-14. 11 缬克缬克不经不经P450P450酶代谢与其他药物相互作用少酶代谢与其他药物相互作用少 缬克缬克厄贝沙坦氯沙坦 是否经P450酶代 谢 否否是是 Exp. Opin. Pharmacother. (2000) 1(2):337-350. 缬沙坦缬沙坦为非前体药，不需要经过肝脏的生物转化而直接具有药理活性为非前体药，不需要经过肝脏的生物转化而直接具有药理活性 12 服用后快速经胃肠道吸收 可以在进餐时或空腹时服用 缬克缬克吸收快速，疗效不受饮食结构影响吸收快速，疗效不受饮食结构影响 Flesch G, Muller P, Llo

11、yd P. J Hypertens. 1997; 52:115-20. 13 Palatini P, et al. J Hypertens. 2001 Sep;19(9):1691-6. 缬克缬克降压疗效与氨氯地平相当降压疗效与氨氯地平相当 P=NS P=NS 多中心、随机、双盲研究，690名坐位SBP 160 mmHg且DBP 95 mmHg的高血压患者 经过2周安慰剂洗脱期，随机接受缬沙坦(n = 342)或氨氯地平(n = 348)治疗4周。 与基线时相比较血压 差值（mmHg） 14 在常用在常用ARBARB中，中，缬克缬克降压疗效从未被超越降压疗效从未被超越 显著优于氯沙坦显著优于氯

12、沙坦 Int J Clin Pract, May 2009, 63, 5, 766775 荟萃分析：共纳入1997年10月至2008年5月期间发表的31项双盲、平行组、随机 对照试验（RCT），共计13110例成人高血压患者（舒张压在90-110 mmHg间） 与基线时相比较，血压变 化值（mmHg） *与氯沙坦相比 较：P0.05* * 15 * * * 0 0 -3-3 -6-6 -9-9 -12-12 * * * * * * * * * * * * 24小时 2周4周2周4周2周4周 白 天夜 间 *p0.01 *p0.05 vs 氯沙坦和替米沙坦 平 均 舒 张 压 下 降 值 （mm

13、Hg） Fogari R, et al. Curr Ther Res, 2002,63:1. 氯沙坦50mg/天 安慰剂替米沙坦40mg/天 缬沙坦 80mg/天 048101416202226 周 安慰剂 洗脱入 组 安 慰 剂 安 慰 剂 安 慰 剂 强效降压强效降压 16 缬沙坦一天一次，有效控制缬沙坦一天一次，有效控制2424小时血压小时血压 Neutel J et al. Clin Ther 1997;19:44758 缬沙坦或安慰剂每日一次治疗8周后24小时动态SBP/DBP 安慰剂 (n=42) 缬沙坦 80 mg (n=44) 160 mg (n=41) 320 mg (n=4

14、5) SBP (mmHg ) 165 155 145 135 125 115 0 DBP (mmHg) 810121416182022242468 105 100 90 80 70 95 85 75 0 时间（小时） 17 缬克缬克 ：真正长效的降压药物：真正长效的降压药物 l 美国美国FDAFDA要求降压药物的谷峰比值必须大于要求降压药物的谷峰比值必须大于 0.5 0.5 才能一天一次使用才能一天一次使用 l 缬克缬克和氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事件发病率。和氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事件发病率。 1.Donnelly R, et al. Clin

15、 Pharmacol Ther, 1993,54:303 2.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:127 3.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165 0.3 0.5 0.6 0.7 0.49 0.68 依那普利缬克缬克氨氯地平 动 脉 血 压 T / P 比 值阿替洛尔 0.4 0.40 雷米普利氯沙坦 0.52 0.65 0.50 低低 T/ PT/ P 高高 T/ PT/ P 中中 T/ PT/ P 18 P0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； *P50%服用CCB） 33% 回顾性队列研

16、究328697缬沙坦氨氯地平21% 回顾性队列研究414588缬沙坦氯沙坦23% SCOPE5,124342坎地沙坦安慰剂19%* CHARM6,125439坎地沙坦安慰剂22% CASE-J72685坎地沙坦氨氯地平36% ALPINE8,12392坎地沙坦氢氯噻嗪88% LIFE97998氯沙坦阿替洛尔25% TRANSCEND103808替米沙坦安慰剂15%* PRoFESS1114562替米沙坦安慰剂12%* *P=NS参考文献见备注参考文献见备注 23 缬沙坦缬沙坦被一致证实能够预防糖尿病发生被一致证实能够预防糖尿病发生 HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 缬沙坦组

17、Vs 安慰剂组： P 0.001 在生活方式干预基础上 进一步降低新发糖尿病2 1.Stevo Julius, et al. Lancet 2004; 363: 202231. 2.The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90. P 0.0001 HR: 0.77 95% CI: 0.690.86 新发糖尿病 风险降低1 23% -14% 24 缬沙坦降低新发糖尿病风险的作用优于氯沙坦缬沙坦降低新发糖尿病风险的作用优于氯沙坦 回顾性队列研究：入选1998年1月至2005年3月之间的14,588例初始用药为 缬沙坦或氯沙坦单药治

18、疗的高血压患者（来源于美国医疗保险数据） Weycker et al. J Clin Hypertens 2007; Suppl A (9):P-448 21.5 27.8 30 25 20 15 10 5 0 缬沙坦 (n=9,968) 氯沙坦 (n=4,620) 每1000病人年新发糖尿病危险 23%23%* * *缬沙坦的相对风险为0.77 （95%CI: 0.63-0.95） 25 蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的 独立危险因素独立危险因素 1.01.0 0.90.9 0.80.8 0.70.7 0.60.6 0.50.5 0 01 12

19、 23 34 45 56 6( (年 年) ) 存活率存活率 ( (总体总体死亡率死亡率) ) 正常正常 (n=191) (n=191) 微量微量白蛋白尿白蛋白尿 (n=86)(n=86) 大量大量白蛋白尿白蛋白尿 (n=51)(n=51) MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309 P0.01 P0.01 正常正常 vs. vs. 微量和微量和 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 P0.05 P0.05 微量微量 vs. vs. 大量大量白蛋白尿白蛋白尿 26 多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿(20- 200g/m

20、in）患者（伴或不伴高血压，平均58岁)，随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平 5-10mg治疗，随访24周 Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8. 缬沙坦缬沙坦80-160mg80-160mg显著降低微量白蛋白尿显著降低微量白蛋白尿 048121824 -60 -40 -20 0 20 p 0.001 -8% -44% UAER的变化 时间(周) (%) 缬沙坦80-160mg(n=146) 氨氯地平5-10mg(n=145) 恢复至正常白蛋白尿*水平的患者 0 5 10 15 20 25 30 35 29.9%29.9% (%

21、) 缬沙坦80-160mg (n=146) 氨氯地平5-10mg (n=145) p=0.001 * 定义为 UAER 20g/min 14.5%14.5% 27 P=0.01058 缬沙坦 160 mg (n=130) 缬沙坦 320 mg (n=130) 与基线时相比较， UAER变化值 (%) -25% -51%*-55 -45 -35 -25 -15 -5 UAER 20-700 g/min; *p0.001 vs.160 mg (30 weeks vs. 4 weeks); *p50%50%；全程降低蛋白尿，缬沙坦；全程降低蛋白尿，缬沙坦和氨氯地平降和氨氯地平降 压疗效相当，较其更显

22、著降低蛋白尿；压疗效相当，较其更显著降低蛋白尿；缬沙坦缬沙坦大剂量更优大剂量更优，更有效降低蛋更有效降低蛋 白尿水平白尿水平。 u 更多循证证明缬沙坦（如更多循证证明缬沙坦（如缬克缬克）降压领导品牌降压领导品牌，减少心脑肾血管事件及死，减少心脑肾血管事件及死 亡率，更多保护靶器官，患者更多获益。亡率，更多保护靶器官，患者更多获益。 小结（小结（3 3） 29 缬克缬克简明处方资料简明处方资料 通用名称通用名称：缬沙坦胶囊：缬沙坦胶囊 商品名称商品名称：缬沙坦胶囊：缬沙坦胶囊( (缬克缬克) ) 化学成分化学成分：每片含有缬沙坦：每片含有缬沙坦40mg/80mg.40mg/80mg. 适应症适应

23、症: :缬沙坦适用于各类轻至中度高血压，尤其适用于对缬沙坦适用于各类轻至中度高血压，尤其适用于对ACEACE抑制剂不耐受的患者。抑制剂不耐受的患者。 用法用量用法用量：本品推荐起始剂量为本品推荐起始剂量为80mg(280mg(2片片) )，每日口服一次。一般，每日口服一次。一般4 4周无效时可加大周无效时可加大 剂量至剂量至160mg(4160mg(4片片) )，每日一次。国外临床应用资料报道，最大剂量可达，每日一次。国外临床应用资料报道，最大剂量可达320mg(8320mg(8片片) )， 每日一次。重度高血压及药物增量后血压下降仍不满意者，可加用小剂量的利尿剂每日一次。重度高血压及药物增量

24、后血压下降仍不满意者，可加用小剂量的利尿剂 ( (如噻嗪类如噻嗪类) )或其它降压药物。或其它降压药物。 禁忌禁忌：对本品成份过敏者禁用；妊娠与哺乳期妇女禁用。对本品成份过敏者禁用；妊娠与哺乳期妇女禁用。 批准文号批准文号：国药准字：国药准字H20010811H20010811 生产企业生产企业：常州四药制药有限公司：常州四药制药有限公司 缬克产品说明书 30 Thank you ！ 31 GFRGFR和尿蛋白和尿蛋白 可共同增加患者心血管及肾脏事件风险可共同增加患者心血管及肾脏事件风险 J Am Soc Nephrol .2009.20: 18131821, 针对针对ADVANCEADVAN

25、CE研究人群的后续分析，数据源自研究人群的后续分析，数据源自1064010640例患者，观察例患者，观察 尿蛋白肌酐比与尿蛋白肌酐比与eGFReGFR对心血管及肾脏事件风险的影响。对心血管及肾脏事件风险的影响。 32 并非所有并非所有ARBARB都能减少新发糖尿病都能减少新发糖尿病 研究研究 例数例数 ( (基线无基线无DM)DM) 活性药物活性药物对照对照RRRRRR VALUE115245*缬沙坦氨氯地平23% KYOTO HEART22224缬沙坦 非ARB （50%服用CCB） 33% 回顾性队列研究328697缬沙坦氨氯地平21% 回顾性队列研究414588缬沙坦氯沙坦23% SCO

26、PE5,124342坎地沙坦安慰剂19%* CHARM6,125439坎地沙坦安慰剂22% CASE-J72685坎地沙坦氨氯地平36% ALPINE8,12392坎地沙坦氢氯噻嗪88% LIFE97998氯沙坦阿替洛尔25% TRANSCEND103808替米沙坦安慰剂15%* PRoFESS1114562替米沙坦安慰剂12%* *P=NS参考文献见备注参考文献见备注 33 蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的 独立危险因素独立危险因素 1.01.0 0.90.9 0.80.8 0.70.7 0.60.6 0.50.5 0 01 12 23 34

27、45 56 6( (年 年) ) 存活率存活率 ( (总体总体死亡率死亡率) ) 正常正常 (n=191) (n=191) 微量微量白蛋白尿白蛋白尿 (n=86)(n=86) 大量大量白蛋白尿白蛋白尿 (n=51)(n=51) MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309 P0.01 P0.01 正常正常 vs. vs. 微量和微量和 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 P0.05 P0.05 微量微量 vs. vs. 大量大量白蛋白尿白蛋白尿 34 多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿(20- 200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁)，随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平 5-10mg治疗，随访24周 Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):