老年高血压降压指南

1、 Treatment betterControl better 00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2 Total mortality Double-blind trials (meta-analysis) (RR = 1.14, P = 0.05) All trials (meta-analysis) (RR = 1.06, P = 0.30) HYVET-Pilot (diuretic) (RR = 1.307, P = 0.34) HYVET-Pilot (ACE) (RR = 1.143, P = 0.65) HYVET-Pilot (all active

2、) (RR = 1.227, P = 0.42) Cardiovascular death Double-blind trials (meta-analysis) (RR = 1.11, P = 0.42) All trials (meta-analysis) (RR = 1.01, P = 0.93) HYVET-Pilot (diuretic) (RR = 1.166, P = 0.62) HYVET-Pilot (ACE) (RR = 1.087, P = 0.79) HYVET-Pilot (all active) (RR = 1.127, P = 0.66) Stroke event

3、s Double-blind trials (meta-analysis) (RR = 0.64, P = 0.01) All trials (meta-analysis) (RR = 0.67, P = 0.01) HYVET-Pilot (diuretic) (RR = 0.313, P = 0.01) HYVET-Pilot (ACE) (RR = 0.629, P = 0.21) HYVET-Pilot (all active) (RR = 0.471, P = 0.02) J Hypertens 2003;21:2408-2416 Western Europe(86) Easter

4、Europe(2144) China(1526)Astrania(19) Tunisia(70) Inclusion criteria: exclusion criteria: Aged 80 or more， standing SBP 140mmHg systolic pressure：160 -199mmHg Stroke in last 6 months diastolic pressure110 mmHg， dementia informed consent required ongoing nursing care primary outcome： Stroke events (Fa

5、tal and non fatal) Target blood pressure 150/80 mmHg HYVET:Methods Placebo (n= 1912) Active (n= 1933) Age (years)83.5 83.6 Female n (%)1,152 (60.3%) 1,174 (60.7%) Blood Pressure: Sitting SBP (mmHg)173.0 173.0 Sitting DBP (mmHg)90.8 90.8 Orthostatic Hypotension n (%) 169 (8.8%)152 (7.9%) Isolated Sys

6、tolic Hypertension n (%)623 (32.6%)625 (32.3%) HYVET: Baseline data Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg Placebo (n= 1912) Active (n= 1933) Current smoker6.6%6.4% Diabetes (Known DM/DM treatment/glucose1.11mmol/l) 6.9%6.8% Total cholesterol(mg/dl)206.7206.7 HDL cholesterol(mg/dl)52.6552.65 S

7、erum creatinine(umol/l)89.288.6 Uric acid(umol/l)279280 Body Mass index(kg/m*m)24.724.7 HYVET: Baseline data Cardiovascular risk factor Time of Follow-up（year） BP（ （mmHg） HYVET: Change in BP Change in BP SBP DBP - 14.5 mmHg - 29.5 mmHg Average time :2.1y BP15/6 mmHg - 6.8 mmHg -12.9 mmHg BP up to ta

8、rget: treatment:48.5%BP up to target: treatment:48.5%，placebo: 19.9% placebo: 19.9% (P0.001)(P0.001) Stroke events 30 % HYVET: Primary Outcome(Stroke Events) Primary Outcome(Stroke Events) teatment 1912 1933 1484 1557 807 873 374 417 194 229 treatment placebo Time of Follow-up（year） Rate % placebo P

9、=0.046 HYVET: Fatal Stroke Fatal Stroke Fatal stroke 39 % treatment placebo treatment placebo Time of Follow-up（year） Rate % 1912 1933 1492 1565 814 877 379 420 202 231 P0.0001 Heart Failure64 % HYVET: Heart FailureHeart Failure treatment treatment placebo Rate % 1912 1933 1480 1559 794 872 367 416

10、188 228 placebo Time of Follow-up（year） placebo treatment placebo HYVET: Total Mortality Rate Total mortality rate21% Time of Follow-up（year） Rate % treatment 1912 1933 1492 1565 814 877 379 420 202 231 HYVET: Safety In 2 year cohort there were no differences between the groups with regard to change

11、 in serum potassium, uric acid Glucose Creatinine Number of reported serious adverse events (after randomisation) 448 in the placebo group vs 358 in active (p=0.001) Only 5 reports of adverse effects were attributed to the medication by the local investigator . (3 in placebo group, 2 being in active

12、) HYVET: 意义意义 将将降压治疗能获益的人群扩展到降压治疗能获益的人群扩展到高龄老高龄老 年年(80岁以上岁以上)高血压患者，为临床治疗在益高血压患者，为临床治疗在益 处和安全性方面提供了可靠的循证证据。处和安全性方面提供了可靠的循证证据。 由于高龄者有很高的高血压患病率，降由于高龄者有很高的高血压患病率，降 压治疗能降低总死亡率，这对于延长人类寿压治疗能降低总死亡率，这对于延长人类寿 命具有重要意义。命具有重要意义。 全球老龄化趋势全球老龄化趋势(2005-2050)(2005-2050) 占全球人口的占全球人口的4 4.4%.4% 2005-20502005-2050年世界人口的年

13、龄分布状况年世界人口的年龄分布状况 联合国, 2006年报道 千千人人 年龄年龄80岁以上人群是全球人口增长最快的岁以上人群是全球人口增长最快的 从从HYVET到临床实践到临床实践 适用于收缩压适用于收缩压160mmHg以上，一般状以上，一般状 况尚好，生活能自理，认知功能无明显减退况尚好，生活能自理，认知功能无明显减退 的高龄高血压患者。的高龄高血压患者。 降压速度应该相对较平缓，避免体位性降压速度应该相对较平缓，避免体位性 低血压。血压控制目标值低血压。血压控制目标值150/80mmHg。 原则上应采用有循证和安全性证据的原则上应采用有循证和安全性证据的 HYVET降压治疗方案。降压治疗方

14、案。 HOT-CHINA （59.8%59.8%符合方案人群为符合方案人群为6060岁以上老年人）研究是在我国进行的大规模临床研究，岁以上老年人）研究是在我国进行的大规模临床研究， 结果表明：以长效结果表明：以长效CCBCCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血 压患者中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗压患者中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗1010周后血压达标率为周后血压达标率为87.0%87.0%。对高。对高 龄老年亚组分析显示，龄老年亚组分析显示，30503050例高龄（例高龄（80809090岁）老年高血压

15、患者降压效果显著，达岁）老年高血压患者降压效果显著，达 标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年 患者具有良好的疗效、安全性和依从性。根据现有循证医学证据，可将患者具有良好的疗效、安全性和依从性。根据现有循证医学证据，可将8080岁以上老岁以上老 年人群血压控制在年人群血压控制在150/80mmHg150/80mmHg以内。以内。 老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家中国专家 共识要点共识要点 (全文刊登在中华内科杂志全文刊登在中华内科杂志2008年年47卷第卷第

16、12期期1046-1050) 1. 老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限 度地降低心血管事件和死亡的总风险。由于老年高度地降低心血管事件和死亡的总风险。由于老年高 血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血 管疾病，管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标年我国高血压防治指南中将降压目标 确定为收缩压降至确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一以下，如能耐受可进一 步降低。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应步降低。老年人降压治疗应强调收

17、缩压达标，不应 过分关注或强调舒张压变化的意义过分关注或强调舒张压变化的意义. 2. 老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略 A )老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则 ，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压 ，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。 老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管 病危险因素和病危险因素和(或或)靶器官损害，应

18、慎重选择治疗药物，用药后靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后 应密切观察疗效及副应密切观察疗效及副 作用，避免矫枉过正。作用，避免矫枉过正。 B )老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效 应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压 时应根据立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于时应根据立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于 更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血 压患者诊断与疗效监测的常规检查

19、项目。在临床治疗实践中压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。在临床治疗实践中 ，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗 高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。 3: 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并疾病推荐用药 老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg 。如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以 控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴 心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓

20、释片及氨氯地平。 老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为 130/80mmHg。可选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗。 如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类 CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。 老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应使用 ACEI 或ARB治疗； 对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡 啶类CCB有助于控制心室率。 老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg. ARB或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利 于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选 药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者

21、。 老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险 密切相关，应将血压控制在130/80mmHg以内，尽量减少蛋 白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利 尿剂。 首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延 缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。 老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎 重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后 再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降 压幅度应15%。急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治 疗，目标血压为160/90 mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评 估脑血管病

22、变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下 ，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血 压控制在较理想水平（130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉 70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于 150mmHg）。 4 高龄老年高血压患者降压治疗的高龄老年高血压患者降压治疗的 循证医学证据及治疗建议循证医学证据及治疗建议 80岁以上的老年人称为高龄老年人。在大规模临床试验中，专为80岁 的高龄老年患者设计的临床试验不多。HYVET（hypertension in the very elderly trial，高龄老年高血压试验）研究为高龄老年高血压患者 的降压治疗提供了重要证据，这是

23、迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压 患者的大规模临床试验。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照设计，共入 选3845例高龄老年高血压患者，其坐位收缩压160199mmHg，和(或)坐位 舒张压90109mmHg，随机分为活性药物治疗组（缓释吲达帕胺1.5mg或加 用培哚普利24mg）与安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性脑卒中 事件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、脑卒 中死亡率以及骨折发生率。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性 药物治疗组总死亡率降低21% (P=0.02)，脑卒中发生率降低30%(P=0.06) ，致死性脑卒中发生率降低39% (P=0.05),

24、 致死性和非致死性心力衰竭降 低64% (P0.001)，严重不良心血管事件发生率降低34% (P80岁)? 老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治 疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg) 时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至 180mmHg以内，24小时的降压幅度应( ? )。急性脑 出血 SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血压 为(?) 老年高血压伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应 慎重,收缩压一般不应低于(?）。 什么是体位性低血压? 回回 答答 不一定 建议对经过选择的80岁以上,认知功能良好, 无严重脑血管病变的患者进行降压治疗. 10mmH

25、g伴有头晕或晕厥。 在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用 利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血 压。 谢谢 谢谢 Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial: The Telmisartan trial in cardiovascular protection ONTARGET Study Design adapted from Unger T., Am J Cardiol 2003;91 (suppl):28G34G Possible results fo

26、r the end of the Trial for ONTARGET Non-Inferiority Comparison 0.71.01.7 Telmisartan betterRamipril better Non-inferiority Margin (1) (2) (3) RR (95% CI) Case (1) - point estimate with 95% CI proves T is non-inferior than R Case (2) - point estimate with 95% CI fails to prove T is non-inferior to R

27、Case (3) - point estimate with 95% CI proves T is inferior to R ONTARGETONTARGET ONTARGET: Key Baseline Characteristics RamiprilTelmisartanCombination N857685428502 Age66.466.466.5 % females27.226.326.5 % CAD74.474.574.7 % Stroke/TIA21.020.620.9 % Diabetes36.738.037.9 BP 141.8/82.1141.7/82.1141.9/82

28、.1 Statins61.062.061.8 Antiplatelet80.581.181.1 -blocker56.556.957.4 ONTARGET: Change in BP (mmHg) RamiprilTelmisartan Combination Systolic-6.0-6.9-8.4 Diastolic-4.6-5.2-6.0 Time to Primary Outcome Years of Follow-up Cumulative Hazard Rates Telmisartan Ramipril 0.00.050.100.150.200.25 01234 Telmisar

29、tan Ramipril # at Risk Yr 1Yr 2Yr 3Yr 4 T85428176777874207051 R85768214783274737095 ONTARGETONTARGET ONTARGET: Primary Outcome & HOPE Primary Outcome RamTelTel vs Ram N (%)N (%)RR (95% CI)P (non-inf) N85768542 Primary Outcome CV Death, MI, Stroke, CHF Hosp 1412 (16.46%) 1423 (16.66%) 1.01 (0.94-1.09

30、)0.0038 (Adjusted for SBP)1.02 (0.95-1.10)0.0055 HOPE Primary Outcome CV Death, MI, Stroke1210 (14.11%) 1190 (13.93%) 0.99 (0.91-1.07)0.0009 (Adjusted for SBP)0.99 (0.91-1.07)0.0012 非劣势比较非劣势比较(Non-Inferiority Comparison) Tel vs. Ram 0.80.91.01.11.2 RR (95% CI) Non-inferiority Margin Primary Composit

31、e(p = 0.004) CV Death / MI / Stroke (HOPE Composite) (p = 0.001) Telmisartan betterRamipril better ONTARGETONTARGET 0.60.70.80.91.01.11.21.31.4 RR (95% CI) CV Death MI Stroke CHF Hosp All Death Telmisartan betterRamipril better ONTARGET Non-Inferiority Comparison ONTARGETONTARGET Indirect Comparison

32、 of Telmisartan to Placebo & Percentage of Ramiprils Effects That is Preserved HOPE Result hR/hP = 0.77 (95% CI = 0.70 0.85) ONTARGET Result hT/hR = 1.02 (95% CI = 0.94 1.09) Indirect Comparison of Telmisartan to Placebo hT/hP = 0.79 (95% CI = 0.70 0.89) Percentage of Ramiprils Effect Preserved by Telmisartan 93.9% (95% CI = 82.5% to 105.4%) Reasons for Permanently Stopping Study Medications Tel vs. Ram Ram N=8576 Tel N=8542 Tel vs. Ram RR P Hypotensive Symptoms 1492291.540.0001