第8章胎盘早剥

1、第四节第四节 胎盘早剥胎盘早剥 Placental Abruption 教学目的教学目的 熟悉胎盘早剥的病因和发病机制 掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则 掌握胎盘早剥对母儿的影响 教学重点教学重点 胎盘早剥的分类、临床表现和诊断 教学难点教学难点 胎盘早剥对母儿的影响、处理 妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子 宫壁剥离，称为胎盘早剥宫壁剥离，称为胎盘早剥 定义定义 妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重 并发症并发症 晚期产后出血原因晚期产后出血原因所

2、占比例（）所占比例（） 胎盘早剥胎盘早剥31.7% 前置胎盘前置胎盘12% 宫颈病变宫颈病变7% 脐带因素脐带因素1% 无原因无原因40% 1.孕妇血管病变孕妇血管病变 2.机械因素机械因素 (1)外力外力 (2)脐带牵引脐带牵引 3.宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 5.其他：其他： 病理及类型病理及类型 病理变化：病理变化： 胎胎 盘盘 早早 剥剥 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕胎盘早剥的主要病理变化是底蜕 膜出血，形成血肿，使胎盘自附着膜出血，形成血肿，使胎盘自附着 处剥离。处剥离。 显性剥离显性剥离 Revealed Abruption 剥离面积大，

3、继续剥离面积大，继续 出血，形成胎盘后出血，形成胎盘后 血肿，使胎盘剥离血肿，使胎盘剥离 部分不断扩大，当部分不断扩大，当 血液冲开胎盘边缘，血液冲开胎盘边缘， 沿胎膜与子宫壁之沿胎膜与子宫壁之 间经宫颈管向外流间经宫颈管向外流 出出 隐性剥离隐性剥离 Concealed Abruption 胎盘边缘附着胎盘边缘附着 与子宫壁上或与子宫壁上或 胎膜与子宫壁胎膜与子宫壁 未分离或胎头未分离或胎头 固定于骨盆入固定于骨盆入 口口 混合出血 Mixed Hemorrhage 当血液达到一当血液达到一 定程度仍可冲定程度仍可冲 开胎盘边缘和开胎盘边缘和 胎膜经宫颈管胎膜经宫颈管 流出流出 胎盘早剥尤其

4、是隐性剥离时，随着胎盘后 血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌 层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血 液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑， 在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒 中（uteroplacental apoplexy）,又称 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍凝血功能障碍 妊娠晚期突然发生腹部

5、持续性疼痛，伴有或不妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不 伴有阴道流血。伴有阴道流血。 度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检 查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 度：胎盘剥离面为胎盘面积度：胎盘剥离面为胎盘面积1/31/3左右。突然发生左右。突然发生 持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫 缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 度：胎盘剥离面超过胎盘面积度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/21/2。患者休克症。患者休克症 状。腹部检查见子

6、宫板状硬，于宫缩间歇时不能状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能 松弛，胎位扪不清，胎心消失。松弛，胎位扪不清，胎心消失。 若患者无凝血功能障碍属若患者无凝血功能障碍属aa，有凝血功能障碍属，有凝血功能障碍属 bb。 临床表现及分类临床表现及分类 辅助检查辅助检查 B型超声检查型超声检查 2.实验室检查实验室检查 (1) 了解贫血程度及凝血功能了解贫血程度及凝血功能 (2) 若有子痫前期，了解肝肾功能等若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3) 重症患者：重症患者：DIC筛选筛选试验试验 纤溶确诊试验纤溶确诊试验 辅助检查辅助检查 病史与症状病史与症状 查体与体征查体与体征 辅助检查辅助检查 鉴

7、别诊断鉴别诊断 诊断诊断 项目项目 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 诱因 ： 经产妇多见 常有妊高症史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 ： 无 病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 阴道出血：外出血，出血量 隐性出血或阵发性出血 少量阴道出血，出现血尿 与失血症状成正比 贫血程度与外出血量 不成正比 子宫： 软，与妊娠周数一致 硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛， 宫底继续升高， 出现病理性缩复环。 胎儿： 胎儿清楚，胎心一般正常 出现窘迫或死亡 多有窘迫 阴道检查： 子宫口可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及 B超： 胎盘下缘达到或 胎盘位置正常， 无特殊变化

8、 覆盖宫颈内口 有胎盘后血肿 体检： 血红蛋白有所下降 血红蛋白进行性下降 无特殊变化 胎盘检查： 无凝血块压迹；胎膜 胎盘母体面有凝血块 无特殊变化 破口距胎盘边缘在7cm 及压迹 以内 DIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍 产后出血产后出血 羊水栓塞羊水栓塞 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎死宫内胎死宫内 并发症并发症 1.纠正休克 2.及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1) 经阴道分娩 (2) 剖宫产 处理处理 （1）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好经产妇一般情况较好 出血以显性为主出血以显性为主

9、宫口已开大，估计短时间内能迅速分宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者娩者 （2 2）剖宫产：）剖宫产： 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；在短时间内分娩者； 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫； 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；情恶化，但不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者。破膜引产后，产程无进展者。 3.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理 （1）补充血容量及凝血因子）补充血容量及凝血因子 输新鲜血：及时、足量输新鲜血：及时、足量 输纤维蛋白原或新鲜冰冻血

10、浆输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆 输血小板输血小板 （2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高高 凝阶段及不能直接去除病因者凝阶段及不能直接去除病因者 （3）抗纤溶剂：若病因已去除，）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进处于纤溶亢进 阶段，出血不止时则可应用阶段，出血不止时则可应用 5.预防肾功能衰竭 病例病例 27岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗周，自觉头痛眼花一周，经治疗 5日未见显效。今晨日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴伴阴 道流血道流血，呈持续性，呈持续性. 入院查体：收缩压

11、为入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部，舒张压测不出，腹部 压痛明显，板样硬。压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消超提示胎盘后血肿，胎心已消 失失 问题：问题：1. .诊断诊断？ 2.2.如何如何处处理？理？ 复习思考题复习思考题 1. 简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。 2. 简述胎盘早剥的高危因素。简述胎盘早剥的高危因素。 第五节第五节 羊羊 水水 过过 多多 Polyhydramnios 定义定义 凡在妊娠任何时期羊水量超过凡在妊娠任何时期羊水量超过 2000ml者。者。 发病率发病率0.5%1% 病因病因 胎儿畸形胎儿畸形 18

12、%40%羊水过多合并畸形羊水过多合并畸形 神经系统畸形占神经系统畸形占50%，无脑儿、脑，无脑儿、脑 膨出及脊柱裂多见。膨出及脊柱裂多见。 其次为消化道闭锁。其次为消化道闭锁。 病因病因 多胎妊娠多胎妊娠 胎盘脐带病变胎盘脐带病变 如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着 妊娠合并症及部分胎儿疾病妊娠合并症及部分胎儿疾病 如：妊娠期糖尿病（如：妊娠期糖尿病（GDM） 血型不合血型不合 重度贫血重度贫血 急性肝炎等急性肝炎等 特发性特发性 诊断诊断 临床表现临床表现 1. 急性羊水过多急性羊水过多 多发于多发于2024周，症状及体征明显。周，症状及体征明显。 2.慢性羊水

13、过多慢性羊水过多 常发于常发于2832周，宫高、腹围超标，胎位不清，胎心音周，宫高、腹围超标，胎位不清，胎心音 遥远。遥远。 易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。 诊断诊断 辅助检查辅助检查 1. B超：超：AFV7cm / 8cm ，AFI18cm 或或 20cm或或 25cm。 2. 羊膜腔造影及胎儿造影羊膜腔造影及胎儿造影 3. 羊水及母血羊水及母血AFP检测检测 处理处理 1. 合并畸形合并畸形 及时终止妊娠及时终止妊娠 2. 合并正常胎儿合并正常胎儿 处理处理 2. 合并正常胎儿合并正常胎儿 （1）穿刺放羊水）穿刺放羊水 500ml/小时，

14、总量小时，总量 1500ml/次。次。 （2）吲哚美辛）吲哚美辛 抑制利尿，减少羊抑制利尿，减少羊 （3）妊娠）妊娠37周，胎儿成熟，可终止妊娠周，胎儿成熟，可终止妊娠 （4） 继续妊娠、治疗、观察继续妊娠、治疗、观察 第六节第六节 羊水过少羊水过少 Oligohydramnios 定义定义 妊娠晚期羊水量少于妊娠晚期羊水量少于300ml者者 发病率发病率0.4%4% 围产儿预后受影响围产儿预后受影响 病因病因 1.胎儿畸形胎儿畸形 泌尿系异常、肺发育不全泌尿系异常、肺发育不全 2.胎盘功能不良胎盘功能不良 3.羊膜病变羊膜病变 4.胎膜早破胎膜早破 5.其它其它 孕妇脱水，血容量不足；孕妇应

15、用孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用 某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少 6.原因不明原因不明 诊诊 断断 临床表现临床表现 胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协 调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全 羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生 儿死亡率儿死亡率 诊诊 断断 B超诊断超诊断 AFV2cm 羊水过少羊水过少 AFV1cm 严重羊水过少严重羊水过少 AFI8cm 羊水偏少羊水偏少 AFI5cm 羊水过少羊水过少 羊水直接测量羊水

16、直接测量 胎儿电子监护仪检查胎儿电子监护仪检查 处处 理理 1.羊膜腔输液羊膜腔输液 37、 0.9%NS 100700ml 2.补液补液 口服补液口服补液 静脉补液（静脉补液（15002000ml） 3.终止妊娠终止妊娠 第七节第七节 多胎妊娠多胎妊娠 双胎妊娠 双胎妊娠 Twin pregnancy/ gestation 教学目的教学目的 了解双胎妊娠的定义及发生率 熟悉双胎妊娠的分类 掌握双胎妊娠的并发症 教学重点教学重点 双胎妊娠的主要并发症 教学难点教学难点 双胎妊娠分类 妊娠期、分娩期主要并发症 Incidence and morbidity （双胎发生率及死亡率） Hellin根

17、据大量资料统计，多胎妊娠的发生 率为1:89n-1。 双胎妊娠的发生率仅1左右，但其围产期 死亡率为10。 双胎发生的有关因素 （Factors of twin pregnancy incidence） Level of gonadotropin(血促性腺激素水平) Hereditary factor(遗传因素) Induction of ovulation(促排卵药物) Assisted reproductive technique, ART （辅助生育技术） Test-tube baby （俗称试管婴儿） Classification of twin pregnancy 双胎妊娠的类型及特

18、点 dizygotic twins/ fraternal twins 双卵双胎 Monozygotic twins/ identical twins 单卵双胎 根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同： dichorionic,/ diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎） monochorionic/ diamniotic （双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 ） monochorionic/ monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎） conjoined twins Diagnosis & Differential diagnosis 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1. 病史及临床表现 2

19、. 产科检查 B型超声检查 双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、 巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子 宫肌瘤等鉴别 Maternal and Fetal Complications （母亲及胎儿并发症）（母亲及胎儿并发症） Maternal complications （母亲并发症）（母亲并发症） anemia(贫血) hypertensive disorder complicating pregnancy (妊高征) Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP(妊 娠肝内胆汁淤积症) Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥， 前置胎盘，宫缩

20、乏力，产后出血，产褥感染等。 Case （病例） 患者，27岁，孕2产0，停经352周。4周前 自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌， 逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以入 眠。2周前患者出现黄疸，尿色变深，粪便 颜色变浅。 实验室检查：血清胆酸升高 肝功能测定，血清转氨酶轻度升高 fetal complications(胎儿并发症) preterm labor(早产) Fetal growth retardation，FGR (胎儿生长受限 ) Twin to twin transfusion syndrome, TTTS （双胎输血综合征） Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁

21、或胎 头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。 Treatment 处理处理 妊娠期： 定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生 素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、 叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾 病；应增加卧床休息时间，减少活动量， 以防早产。 Treatment 处理处理 双胎妊娠选择剖宫产的指征： 第一胎儿为肩先露、臀先露； 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳； 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩； 联体双胎孕周26周； 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期 高血压疾病、胎盘早剥等。 病案分析 产妇，24岁，G1P0，停经36周，血压升高1 周，无头晕眼花。 查体：BP 140/90m

22、mHg，宫高39cm，腹围 100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心140次/ 分，下肢水肿（）。化验：血常规：血红蛋白 99.0g/L，尿常规：蛋白（），B超：BPD 8.5cm，羊水5.0cm，胎盘后壁级早。 请给出入院诊断 思考题 联体双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵 双胎？ 简述双胎妊娠的母儿并发症。 第八节第八节 过期妊娠过期妊娠 posttern pregnancy 定义定义 凡平时月经规则，妊娠达到或 超过42周（294日） 尚未 分娩者，称过期妊娠。 原原 因因 过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末 期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不 足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能 低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不 称以及遗传等因素有关。 病理病理 胎盘 其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母 体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面 及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。 其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同 正常足月妊娠胎盘相似，仅体积、重量略 有增加。 病理病理 羊水 妊娠42周后羊水量减少迅速，可减少至 300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高， 是足月妊娠的的23倍。 病理病理 胎儿有两种生长类型： 其一