老年患者围术期管理

1、2016+ACS-NSQIP2016+ACS-NSQIPAGSAGS最佳实践指南：老年患者最佳围术期管理（美） 2014+AAGBI安全指南：老年患者围术期护理（英） 2018年老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识（中） 2017年老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见（中） 2014年老年患者围术期麻醉管理指导意见（中） 高龄患者围术期死亡率及影响因素 高龄患者围术期死亡率 麻醉手术麻醉手术相关死亡率相关死亡率: 术后术后30天内死亡天内死亡 6070y 2.2 7079y 2.9 80y以上以上 5.86.2 90y以上以上 8.4%（Hosk MP ） 大手术，开胸，急诊剖腹，高达

2、大手术，开胸，急诊剖腹，高达19.8 （Ackermann RJ ） 超高龄患者围术期死亡率 美国美国Warner MA 报道：报道：31例例100107岁世纪老人麻醉手术岁世纪老人麻醉手术 后后30天的死亡率为天的死亡率为16%。 英国英国Derby报道报道13例世纪老人例世纪老人30天的死亡率为天的死亡率为31%，一年的，一年的 死亡率死亡率56% 。 Mark C. The medical records of a consecutive series of 13 centenarians with proximal femoral fractures who presented to

3、the Derbyshire Royal over a 20 year period were retrospectively reviewed. The majority of patients were female (M:F 2:11) and had suffere intertrochanteric fractures. The recorded incidence of surgical complications was low. The mortality at 30 days, 6 months and 1 year were 31%, 50% and 56%, respec

4、tively 影响高龄患者围术期死亡率的因素-D.AD.A STORY STORY Variable Survivors Non-survivors p value Patients 3942 (95%) 216 (5%) Age 78 81 0.001 Male 1982 (50%) 117 (54%) 0.001 Non-scheduled surgery 1279 (32%) 134 (62%) 0.001 ASA physical status 1, 2 1300 (33%) 15 (7%) 0.001 3 2081 (53%) 96 (44%) 4 450 (11%) 90 (42%

5、) 5 21 (1%) 11 (5%) Comorbidities 0 1282 (35%) 31 (14%) 0.001 1 1255 (31%) 51 (24%) 2 771 (20%) 58 (26%) 3+ 634 (16%) 65 (35%) Complications 1 704 (18%) 131 (26%) 0.001 Length of stay;days* 6 (212) 30 (930 ) 0.001 Comparison of survivors and patients who died within 30 days of surgery. Y. KOJIMA 影响高

6、龄患者围术期死亡率的因素 p 性别，女性好于男性。 p 日常生活依赖性（dependency in daily living，DDL） 低 DDL与术后并发症，住院时间及远期死亡率有关. 也是术后认知功能障 碍post-operative cognitive dysfunction (POCD)的风险因素。 p 腹部手术 水、电解质紊乱，低温,呼吸抑制，术前贫血，营养不良，脱水，术后卧 床，低血容量。 p 急诊手术 24h以内 p 年龄 Hans等调查发现，与6579岁人群相比，80岁以上的患者关节成 形术后心肌梗死的几率升高2.7倍，肺部感染的几率升高3.5倍，术后昏迷 以及尿路感染的几率也

7、有明显增高，死亡率更升高3.4倍。百岁以上高龄 患者髋部骨折手术后30 d、6个月、1年死亡率分别为31、50、56， 明显高于低年龄组患者术后死亡率。 p 蛋白 35 高龄患者围术期的并发症及死亡原因分析 死亡原因及常见的并发症- - D.A STORYD.A STORY Complication Mortality UnivariateOR p value AdjustedOR p value Systemic inflammation 305(7%) 46(15%) 3.9 (2.75.5) 0.001 2.5 (1.73.7) 0.001 Acute renal impairment

8、244(6%) 42 (17%) 4.4 (36.4) 0.001 3.3 (2.15.0) 0.001 Unplanned admission to ICU 173(4%) 34(20%) 5.0(3.37.6) 0.001 3.1 (1.94.9) 0.001 Acute pulmonary oedema 25(3%) 25(20%) 5.0 (3.17.9) 0.001 3.0 (1.75.0) 0.001 Return to operating theatre 120(3%) 19 (16%) 3.6 (2.16) 0.001 2.5 （1.44.4) 0.002 Acute myoc

9、ardial infarction 105(2%) 21 (20%) 5.0 (38.2) 0.001 2.9 (1.65.2) 0.001 Wound infection 85 (2%) 6 (7%) 1.4 (0.63) 0.4 0.8 (0.32.2) 0.57 Re-intubation 42(1%) 10(24%) 5.7(2.711.9) 0.001 5.0 (2.211.3) 0.001 Cardiac arrest 18(1%) 14(77%) 70(22.7214) 0.001 66.2(17.7247.2) 0.001 Pulmonary embolism 4 ( 1%)

10、1 (7%) 1.4 (0.39.4) 0.7 0.3 (0.03.9) 0.36 Stroke 10 ( 1%) 4 (40%) 12 (2.552.5) 0.001 Sample too small 死亡原因及常见的并发症 N. B. FOSS MORTALITY ANALYSIS IN HIP FRACTURE PATIENTS N. B. FOSS MORTALITY RELATED TO CAUSE 死亡原因及常见的并发症分析 术后并发症是导致患者住院期间及出院后死亡术后并发症是导致患者住院期间及出院后死亡 的最重要原因，导致患者死亡的严重并发症依次为的最重要原因，导致患者死亡的严重

11、并发症依次为 心脏事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。心脏事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。 Seymam等调查发现肺部感染占老年术后并发等调查发现肺部感染占老年术后并发 症症40，占可预防性死亡的，占可预防性死亡的20。 2018年老年患者围手术期管理 -北京协和医院专家共识 制定手术目标及决策 不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后，更要考量患者预不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后，更要考量患者预 期生存时间以及有无共病，即从全人考虑期生存时间以及有无共病，即从全人考虑 术前评估及管理 国际上常将老年综合评估国际上常将老年综合评估 () 用于老年患者的术前评估，用于老年患者的术前

12、评估， 目目 的是发现潜在风险、通过积极干预以规避或降低风险。的是发现潜在风险、通过积极干预以规避或降低风险。 最佳内科处理最佳内科处理 呼吸训练呼吸训练 咳嗽和排痰训练咳嗽和排痰训练 肢体功能训练肢体功能训练 术中管理 老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责 处理术后问题的术中措施 对于术后发生营养不良风险较高以及需要安宁疗护的患者，可考虑在术中 放置PEG/J管路、造瘘等相应干预措施. 术后管理 在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用，物理医学康复在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用，物理医学康复 科介

13、入的积极早期康复和周全的转诊医疗，有助于促进功能康复。科介入的积极早期康复和周全的转诊医疗，有助于促进功能康复。 早期坐起及下地活动 术后早期肠内营养 早期进行康复 多学科团队合作 适合老年患者的围手术期工作模式是多学科整合团队共同管理的工适合老年患者的围手术期工作模式是多学科整合团队共同管理的工 作模式作模式 谢谢！ 死亡原因及常见的并发症- - D.A STORYD.A STORY Complication Mortality UnivariateOR p value AdjustedOR p value Systemic inflammation 305(7%) 46(15%) 3.9

14、(2.75.5) 0.001 2.5 (1.73.7) 0.001 Acute renal impairment 244(6%) 42 (17%) 4.4 (36.4) 0.001 3.3 (2.15.0) 0.001 Unplanned admission to ICU 173(4%) 34(20%) 5.0(3.37.6) 0.001 3.1 (1.94.9) 0.001 Acute pulmonary oedema 25(3%) 25(20%) 5.0 (3.17.9) 0.001 3.0 (1.75.0) 0.001 Return to operating theatre 120(3%

15、) 19 (16%) 3.6 (2.16) 0.001 2.5 （1.44.4) 0.002 Acute myocardial infarction 105(2%) 21 (20%) 5.0 (38.2) 0.001 2.9 (1.65.2) 0.001 Wound infection 85 (2%) 6 (7%) 1.4 (0.63) 0.4 0.8 (0.32.2) 0.57 Re-intubation 42(1%) 10(24%) 5.7(2.711.9) 0.001 5.0 (2.211.3) 0.001 Cardiac arrest 18(1%) 14(77%) 70(22.7214) 0.001 66.2(17.7247.2) 0.001 Pulmonary embolism 4 ( 1%) 1 (7%) 1.4 (0.39.4) 0.7 0.3 (0.03.9) 0.36 Stroke 10 ( 1%) 4 (40%) 12 (2.552.5) 0.001 Sampl