医院临床用血管理制度

1、扬州市广陵区中医院临床用血管理制度第一条 为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保 障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范制定本制度。第二条加强临床用血组织管理，明确岗位职责，健全管理制度和工作规范，并保证落实。第三条院长是第一责任人。第四条输血科的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液 库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（

2、六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第五条 必须使用血液中心提供的血液，输血科配合血液中心建立血液库存 动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第六条 输血科科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提 咼临床合理用血水平。第七条 输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管 理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。输血科储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6 C,血小板的储藏温度应当

3、控制在 20-24 C。储血保管人员应当做好血液储 藏温度的24小时监测记录。第八条 输血科接收血液中心发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库， 做好登记；并按不同品种、血型和采血日期 （或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。经办人签名并签署入库时间。血袋标签核对的主要内容是：（一）血站的名称；（二）献血编号或者条形码、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；（五）有效期及时间；（六）储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。第九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标， 对输血指证进

4、行综合评估，制订输血治疗第十条临床用血报批、申请、登记流程（一）临床经治医师须严格掌握输血适应证，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。（二）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、 方式和 风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 征得患者或家属的同意，并由医患双方 在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经主管院长、医政处或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。并 记入病案。（三）临床用血申请管理制度。医师决定需输血量、成份、性质，逐项填写临床输血申请单，由主治医 师提出，相应级别人

5、员核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前 （急诊用血 及时）送交输血科备血。1、同一患者一天申请备血量少于 800毫升的，由具有中级以上专业技术职 务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在 800毫升至1600毫升的，由具有中级以上 专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后， 方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600毫升的，由具有中级以上专 业技术职务任职资格的医师提出申请， 科室主任核准签发后，报医政处批准，方 可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第一条输血科和临床科室应当在血液发

6、放和输血时必须做到:（一）患者首次输血前必须做如下检验： 血型ABO正反定型、RhD、HGB、 HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、 Anti-HIV1/2 、梅毒等。再次输血必须作血型、 HGB、HCT、PLT。检验结果必 须填入输血治疗同意书、输血申请单。（二）经治医师必须认真逐项填写输血申请单、输血治疗同意书， 并进行核对。（三）经治护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、 性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。（四）执行护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交输血

7、科，双方逐项核对无误，输血科才能接收。（五）输血科根据输血申请必须做受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果做交叉配血试验。（六）输血科工作人员在做血型鉴定、 交叉配血过程中必须认真核对受血者 血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。（七）用血科室取血与输血科发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、交叉配血试验，确认无误方能发出血液。（八）在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。（九）经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、 病案号、门急诊/病室、床号、血型等，

8、确认与配血报告相符，再次核对血液后， 执行输血。（十）从发血到输血结束的最长时限为 4小时（十一）血液输注过程中不得添加任何药物。（十二）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度， 并严密 观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（十三）输血完毕，医护人员将输血记录单贴在病历中， 并将血袋送回输血 科，保存24小时后按规定销毁，做好销毁记录。（十四）一次性输血耗材同时送回输血科，进行无害化处理，做好记录。|第十二条 积极开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高 合理用血水平，保证医疗质量和安全。医务人员应当动员符合条件的患者接受自体输血技术， 提高输血治疗效

9、果和 安全性。第十三条医务人员应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。第十四条医务人员应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助 献血工作。互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血液中 心无偿献血，由血液中心进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科指 定专人到血液中心取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。第十五条根据国家有关法律法规和规范要求，临床用血不良事件实行报告 制度。第十六条 临床发现输血不良反应后，应立即停止输血，用静脉注射生理盐 水维持静脉通路，应当积极救治患者，立即通知经治或值班医师和输

10、血科值班人 员、医政处，并做好观察和记录。临床发现输血不良反应处理流程:（一）通知输血科核对保存于输血科冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测 ABO血型、Rh（ D）血型、不规则抗体筛选 及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）等。剩余血袋交回输血科，以备 检查。（二）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。核对用血 申请单、血袋标签、交叉配血试验记录，确认输给患者的血是与患者进行过交叉 配血的血。（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定 血浆游离血红蛋白含量。（四）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量

11、、 血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价， 如发现特殊抗 体，应作进一步鉴定。（五）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。（六）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。（七）必要时，溶血反应发生后 5 7小时测血清胆红素含量。（八）异常情况记录在病历中。（九）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7天，以便出现输血反应 时重新进行测试。第十七条输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理流程（一）经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师， 通知输血科。（二）主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。（三）上报医政处。（四）输

12、血科报告科主任并核对输血科检验各项质量记录，查找原因。（五）输血科科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析, 确定诊断，采取有效治疗措施。（六）临床与输血科主任根据记录回顾分析原因， 得出结论，采取预防措施。（七）医院临床用血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责 任，得出处理意见，报院长批准执行。第十八条 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出：（一）标签破损，血液沾污；（二）血袋有破损、漏；（三）血液中有明显凝块；（四）血浆量乳糜状或暗灰色；（五）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（六）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（七）红细胞层呈紫红色；

13、（八）过期或其他须查证的情况。第十九条 严格执行临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事 件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。特殊用血（如稀有血型）应急协调机制：（一）积极与血液中心联系。（二）条件允许开展术前预存式储血、术中自体血回输。第二十条严格执行临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真 实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效 评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。（一）输血治疗病程记录 完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和 数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（二）不同输

14、血方式的选择与记录。（三）输血治疗后病程记录 有输注效果评价的描述。（四）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与 输血量要完整一致；输血量与发血量一致。第二一条 建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培 训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。第二十二条建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳 入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者 输血科工作的考核指标。第二十三条输血质量监测、考核和信息反馈制度（一）临床医师须严格掌握输血适应证，提高输血治疗效果质量。（

15、二）经治医师必须认真履行输血申请、 患者同意、报批、登记的法规手续, 严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。（三）输血科执行以下控制程序：1、环境、设施、设备符合医院控制感染管理制度要求，做好消毒、灭菌监测与记录2、试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准3、根据全国临床检验操作规程建立作业指导书。4、严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。5、按照作业指导书进行输血前检查。6、根据血型鉴定结果认真核对血液制品合格，保温、避振荡运回医院。按 要求贮存，做好贮存记录。7、核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验结 果，有疑问时复检或做进一步检验，

16、确认献血与受血相配，逐项填写交叉配血报 告单。保存检样，做好记录。（四）临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染。（五）临床科室与输血科必须积极配合，做好从输血申请到完成输血全过程 及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据医院感染监测报告制度）的质量 监测和信息反馈。（六）临床科主任与输血科主任负责输血质量监督与持续改进。（七）医疗质量处根据病历记录进行考核。第二十四条有下列情形之一的，责令限期改正；逾期不改的，进行通报批 评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的， 对负有责任的主管人员和其他 直接责任人员依法给予处分：（一）临床用血管理委员会未作为的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内

17、未对计划实施情况进行评估和考核 的；（三）未执行血液发放和输血核对制度的；（四）未执行临床用血申请管理制度的;（五）未执行对医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未执行对科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者输血科工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。第二十五条 医务人员将不符合国家规定标准的血液用于患者的，责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理， 并对负有责 任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第二十六条 医务人员违反临床用血管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事 责任。第二十七条支持文件（一）临床输血技术规范（二

18、）医疗机构临床用血管理办法（三）医院控制感染管理规定（四）输血科工作管理制度办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1 本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2 此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义2个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明一*一3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4 )保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫