能全力在重症颅脑外伤的应用

1、病例标题 姓名： 医院： 科室： 职称： 能全力在重症颅脑外伤病人中的应用 姓名：朱振华 医院：长治医学院附属和平医院 科室：重症医学科 职称：初级职称 患者基本资料 性别：男 年龄：55岁 体重：80KG BMI（体重/身高2）：25.83 治疗所在科室：ICU 临床表现 主诉：“车祸伤伴意识障碍3h” 既往史：无 阳性个人史和家族史：无 诊治经过 诊断：重型闭合性颅脑外伤，急性硬膜下 血肿，脑挫裂伤，脑疝 治疗方法： 1、入院急诊行 ：开颅血肿清除，去骨瓣减压术 2、术后带气管导管入住重症医学科 诊治经过 1、术后给予脱水降颅压，营养神经，抑酸； 2、维持呼吸循环稳定； 3、维持内环境稳定

2、； 4、营养支持? 病人需要营养支持么？病人需要营养支持么？ 重症颅脑外伤病人代谢特点 患者机体处于高分解高代谢状态 （蛋白质代谢、脂代谢、糖代谢改变） 应激性胃肠道粘膜屏障受损（消化道出血，肠源 性感染） 胃肠道吸收功能障碍（胃瘫，消化不良 ,应激性血 糖升高） 高代谢状态在创伤后3-5天将达到高峰期。 神经外科重症患者营养状况面临的挑战 营养需求增加营养需求增加 营养摄入减少营养摄入减少 代谢亢进 能量消耗 显著提高 对营养需求增加 意识障碍致外源 性营养摄入明显 减少 营养不足致： 免疫功能低下 伤口愈合不良 死残率增加 神经修复功能代偿 下降 颅脑创伤患者持续高分解代谢的结局 肌 肉

3、群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 颅脑创伤患者如未得到及时合理的营养支持，将导致营养不良： SIRS/CARS MODS 临床不良预后增加： 应激性溃疡发生率增加 CUSHING Ulcer MOF发生率大于90% 切口愈合困难 感染等并发症增加 应激性溃疡的发病机制 应激 交感神经兴奋 儿茶酚胺大量释放 消化道平滑肌收缩 胃黏膜缺血 胃壁G细胞分泌胃泌素 胃酸增加 胃酸进入小肠，一过性抑制胃蠕动 胃排空障碍 食物滞留 生长抑素 对胃泌素 调节紊乱 促进 黏膜糜烂、溃疡、出血 禁食、肠外营养 重症颅脑损伤患者应激性溃疡发生率高达40-50% 早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用

4、早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用 l缓冲胃酸 l给黏膜直接提供能量 l诱导粘液分泌 l促进黏膜血流 l刺激肠内淋巴组织，增强免疫 持续EN可将胃内pH降低至3.5，间断EN无此作用 创伤后12h内早期EN对应激性溃疡预防（SUP）较西咪替丁和抗酸剂更有效 机理 张丽娅张丽娅.能全力预防颅脑外伤并发上消化道出血的临床观察能全力预防颅脑外伤并发上消化道出血的临床观察.现代医院现代医院.2005;5(7):82-3 方法： 能全力组： 术后424小时内开始以输液泵经营 养管泵入能全力，初始速度30ml/ 小时， 普通鼻饲组： 按常规肛门排气后插鼻饲管喂普 通全流，从 小量开始逐渐增至 1500ml

5、/天 早期应用能全力的肠内营养组上消化道出血发生率明显降低 0 5 10 15 20 早期EN组 （能全力） （n=100） 传统 普通鼻饲组 （n=100） 6% 15% 发生率（%） p12分 或 APACHE II16 分 2535 kcal/kgd 轻症卧床2025 kcal/kgd 重症急性应激期GCS16 分 20一25 kcal/kgd 肠内营养制剂的选择？ 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2009 胃肠道功能正常患者： 首选整蛋白标准配方（D级推荐）， 有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。 便秘患者： 选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。 限制液体入量

6、患者： 选用高能量密度配方（D级推荐）。 神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识2010 肠内营养配方选择推荐意见： 能全力系列是含 混合型膳食纤维的 整蛋白标准配方 能全力1.5是高能量 密度的整蛋白配方 临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版 ） 肠内营养制剂的选择？ 唯一含专利mf6配方的肠内营养制剂 （可溶性膳食纤维比例高达：47%） 临床验证： 有效减少腹泻和便秘、延缓血糖波动等 减少胃肠并发症 减少上消化道出血 能全力：神经外科颅脑损伤患者首选的肠内营养制剂 不同类型膳食纤维的生理功效 1 Schweizer TF.中国临床营养杂志.2000;8(1):46-7 2 胡青钢,郑

7、启昌.肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响.2002;9(1):1-4 3 Green CJ.Fibre in enteral nutrition.2001;20(suppl1):23-39 4 Wolever TMS,Jenkins DJA.In:Spiller DA ed.CRC handbook of dietary fiber in human Nutrition.2nd ed.Boca Raton,FL:CRC;1993:111-52 可溶性膳食纤维 低聚果糖u在结肠内全部酵解成短链脂肪酸，维 持肠道上皮细胞的正常生长和功能。 （机械/化学/免疫屏障） u刺激益生菌生长，维护

8、正常菌群平衡 ， 保护肠粘膜屏障 （生物屏障） u减少腹泻 u减缓血糖升高，维护血糖平稳 菊粉 阿拉伯胶 不溶性膳食纤维 大豆纤维u增加粪便体积和水分 u促进肠道运动，减少肠道转运时间， 防止细菌易位，保护肠粘膜屏障 （生物屏障） u减少便秘 耐消化淀粉 纤维素 益生元益生元 在肠道内酵解产生SCFA（短链脂肪酸）： 1.可为肠道上皮细胞提供能量，维护肠道 细胞正常形态和功能。 2.选择性增殖肠道内有益菌的生长、抑制 有害菌繁殖，双相调节肠道微生态平衡， 维护肠道屏障。 益生元可有效调节肠道微生态，减少腹泻并发症 益生元 低聚果糖 菊粉 益生元 供能 抑制有害菌生长 酵解 可溶性膳食纤 维在肠

9、道内全 部酵解 产生短链 脂肪酸- SCFA 短链脂肪酸- SCFA是肠道粘膜 ，尤其是结肠粘 膜细胞的最主要 营养底物 维护和保护肠粘膜结构的完整性，维护肠屏障功能 可溶性膳食纤维的药理作用 促进 胃肠道动力 维护肠道结构 和屏障功能 降低 腹泻发生 增加 肠道正常菌群 减少便秘 延缓 血糖波动 膳食纤维表现出的临床效果 第一阶段治疗经过 入室第二天，我们给予整蛋白纤维型肠内营养，胃管泵入 能全力1.5， 30ml/h，总量为500ml，750kcal,病人无并 发症，胃内储留量较少； 第三天，胃管泵入能全力1.5， 50ml/h，总量为500ml， 750kcal,病人仍然能耐受，胃内储留

10、量仍较少； 第四天，胃管泵入能全力1.5 ，60ml/h，总量为1000ml, 1500kcal,病人出现返流，降低泵入速度至30ml/h，无改 善，暂停泵入能全力 第一阶段治疗结果 第一阶段 第一阶段治疗结果 原因：患者因本阶段 -患者重型闭合性颅脑外伤，急性硬膜下血肿，脑 挫裂伤，脑疝 患者限液，正确选用EN,并早期给予整蛋白纤维 型肠内营养剂（能全力1.5），但急于达到目标 量，致胃潴留有误吸风险、直接停用EN 致使第一阶段能量不足，低蛋白血症纠正的较慢 33 胃肠道并发症 胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟 （delayed gastric emptying）是

11、指胃内容物 积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄 入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量 200ml者，表示有胃潴留存在。 34 胃潴留可能带来的后果 误误 吸吸 胃肠道并发症 A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after sh

12、owing intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠 喂养 美国肠外肠内营养治疗指南 短期(4周)肠 内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养 (A级推荐)。 中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011 返流和误吸高风险患者：可启动小肠喂养 复尔凯螺旋型鼻肠管 （Flocare Bengmark） 复尔凯螺旋型鼻肠管 （Flocare Bengmark） 纽迪希亚公司 胃肠道功能 置管时机结果 卒中及脑外伤患者发生 后24小时内患者可有 胃瘫，但可以较好耐受 空肠营养 24小时内自行通过率 可以达到5

13、0%，72小时 的通过率更高 50%的患者获得 小肠内营养 促胃动力药：提高幽门后置管成功率 国外：胃复安，红霉素 国内：吗丁啉 复尔凯螺旋型鼻肠管 置管当天：鼻肠管 管头位于幽门口 置管后1天：鼻肠管 管头位于空肠 40 胃潴留防治： 抬高床头30-45 营养液连续恒温匀速泵注 定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV) GRV150ml，减慢营养液泵注速度20-50% GRV300ml，暂停营养液泵注 停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然 中断或重新开始泵注。 胃肠道并发症 第二阶段治疗经过 随后我们给病人留置鼻肠管； 加用促胃动力药物； 小剂量给入，逐步加量，观察病人耐受性 术后第6天

14、重新开始肠内泵入能全力，从小剂量泵入能 全力1.5 30ml/h，营养液恒速恒温泵入，无并发症； 第7天，鼻肠管泵入能全力1.5 50ml/h，总量500ml, 病人耐受良好； 第9天，鼻肠管泵入能全力1.5 70ml/h，总量1000ml, 病人依然耐受良好； 第13天，能全力1.5加量至1500ml，速度80ml/h,病人 未出现并发症； 第15天，患者病情稳定，转出ICU 白蛋白变化情况 第二阶段第二阶段 第二阶段治疗结果 患者白蛋白升高：第6天至第9天，白蛋白2841g/L 患者病情稳定，小肠喂养耐受，逐渐恢复足量 第15天复查白蛋白42.6g/L，病情稳定，转到普通病房 治疗得失 第

15、一阶段正确选用EN，起始输注速度（30ml/h） 耐受，但急于求成，3天 内想达到目标量1900kcal ，患者出现胃潴留； 第二阶段值得肯定是在患者出现返流有误吸风险 时，置入复尔凯螺旋型鼻肠管，给予肠内营养支 持，加速了患者的康复。 不足之处是在置入复尔凯螺旋型鼻肠管，患者吸 收功能有障碍时最好能选用经过预消化的短肽配 方更符合生理 。（预消化的短肽配方当时医院断 药） 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中华外科杂志 2006年9月第44卷第17期 患者能否经口禁食经口进食（可摄入80%以上的营养） 胃肠有无功能肠外营养 肠内营养 消化吸收功能是否正常整蛋白配方 预消化配方/单体配方 否 有 否 是 能 无 消化或吸收功能障碍患者：消化或吸收功能障碍患者： 选用短肽型或氨基酸型