重症医学：抗菌药物使用及感染控制

1、 抗菌药物使用及感染控制抗菌药物使用及感染控制 Antimicrobial use and Infection controlAntimicrobial use and Infection control 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 内容内容 contentcontent 一一.抗菌药物合理使用的原则抗菌药物合理使用的原则 (Principles of appropriate antimicrobial use) 二二.ICU常见感染常见感染(common infection in ICU)- 医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, H

2、AP）、）、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 (ventilator associated pneumonia, VAP)等等 三三. 感染的预防与控制感染的预防与控制（Prevention and control of nosocomial infection） 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 Question to considerQuestion to consider 如何在临床工作中对危重病人的感染进行如何在临床工作中对危重病人的感染进行 预防？预防？ （例如一个急性化脓性胆管炎患者（例如一个急性化脓性胆管炎患者 已经休克，需要急诊手术现送入手术室该已经休克，需要急诊手术现送入

3、手术室该 如何处理更好？）如何处理更好？） How do you protect the critically ill patients from the infection? 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 一、抗菌药物合理使用的原则 Principles of Appropriate Antimicrobial Use 1. 尽早开始经验性抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗(Initial empiric anti-microbial therapy as soon as possible) 2. “降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略(De esclation strategy) 3. 运用

4、运用PK/PD 原理原理(Use of PK/PD theory) 4. 必要时联合用药必要时联合用药( Combination therapy) 5. 确保药物渗透到感染部位确保药物渗透到感染部位(Penetrate in adequate concentrations into tissues) 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 尽早-When？ 社区获得性肺炎社区获得性肺炎Community-acquired pneumonia Start empiric antimicrobial therapy within four hours Administration of effect

5、ive intravenous antimicrobials within the first hour 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 抗菌药物合理使用的原则 Principles of Appropriate Antimicrobial Use 1. 尽早开始经验性抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗(Initial empiric anti-microbial therapy as soon as possible) 2. “降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略(De esclation strategy) 3. 运用运用PK/PD 原理原理(Use of PK/PD theory) 4. 必

6、要时联合用药必要时联合用药( Combination therapy) 5. 确保药物渗透到感染部位确保药物渗透到感染部位(Penetrate in adequate concentrations into tissues) 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 “降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略 DeDeesclation strategyesclation strategy 初始经验性治疗通常覆盖前34 位主要病 原菌,转为靶向治疗即可大大减少联合用药 的种类,谓之“降阶梯”(de -esclation) Initial empiric therapy include one or more

7、 drugs that have activity against all likely pathogens, and should be reassessed daily for potential de-escalation 初始治疗正确最重要！Adequate initial therapy associated with improved outcome! 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 病原学结果出来后再次病情评价： 革兰氏阴性杆菌：肠杆菌科、糖非发酵菌 等 革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌等 真菌：白念、非白念、曲霉菌 等 病毒：流感（H7N9、H5N1、SARS） 经验性治

8、疗向靶向治疗的转换 Broad Narrow 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 抗菌药物合理使用的原则 Principles of Appropriate Antimicrobial Use 1. 尽早开始经验性抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗(Initial empiric anti-microbial therapy as soon as possible) 2. “降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略(De esclation strategy) 3. 运用运用PK/PD 原理原理(Use of PK/PD theory) 4. 必要时联合用药必要时联合用药( Combination the

9、rapy) 5. 确保药物渗透到感染部位确保药物渗透到感染部位(Penetrate in adequate concentrations into tissues) 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 PK/PD 是抗感染药理国际学会（ISAP）定 义的用于抗感染药物的专用术语 机体对药物产生的处置作用机体对药物产生的处置作用:包括药物在体 内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程 药物对药物对 机体产生的生物效应机体产生的生物效应:包括药物在机体产生 疗效的治疗作用和不良反应 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 药物吸收过程中的最大浓度 描述吸收到体内药物的总量 广东医学院重症医学广东医学

10、院重症医学 PK/PPK/P DD 理理论论 药动药动学学/ /药药效学效学是什么是什么？ PKPK：体内：体内动态动态 PD：抗菌活 性 戸塚恭一戸塚恭一 ： 诊诊断断和和治治疗疗，90 (12)90 (12)，2147 (2002) 2147 (2002) 福福冈冈隆隆 ： 感染症感染症 ，32 (3)32 (3)，97 (2002)97 (2002) PDPD：抗菌活：抗菌活 性性 TMIC, AUC/MIC, Cmax/MIC Cmax、 AUC、 T1/2 MIC 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 PK与PD MIC 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 14 抗生素疗效的PK/

11、PD参数 时间依赖型 血药浓度高于MIC的时间 Time above MIC 浓度依赖型 峰值浓度(Cmax)/MIC AUC/MIC (AUIC) 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 具时间与浓度依赖性双重特征 主要是时间依赖性且PAE 较长的抗菌药物 抗生素后效应（post antibiotic effect PAE）: 细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后细菌生 长仍受 到持续抑制的效应 PK/PD 评 价指标是 AUC/MIC 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7 时间依赖型时间依赖型( (短短

12、PAE)PAE) （TMIC） 时间依赖型时间依赖型( (长长PAE)PAE) AUC / MIC 青霉素、头孢菌素类、克克 林霉素、林霉素、噁噁唑烷酮类唑烷酮类(利 奈唑胺) 糖肽类、大环内酯类、碳糖肽类、大环内酯类、碳 青霉烯类、链阳菌素、唑青霉烯类、链阳菌素、唑 类等类等 浓度依赖型浓度依赖型 Cmax / MIC AUC / MIC 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 两性霉素两性霉素B、甲硝唑、甲硝唑 PK / PD parametersPK / PD parameters 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 Scand J Infect Dis Suppl 96:11-1

13、6,1995 抗菌药物发挥作用所必需的抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC Time above MIC （ 抗生素抗生素BA（%） 碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢类头孢类 青霉素类青霉素类 30-40% 50-60% 50-60% /A(%) B : Time above MIC 时间时间 A: 给药间隔时间给药间隔时间 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 A 给药间隔时间给药间隔时间 B Time Above MIC 血血 中中 浓浓 度度 MIC 时间时间 B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值与给药间隔时间比值 如如4h / 8h=50% 广东医学院重

14、症医学广东医学院重症医学 A B 血血 中中 浓浓 度度 MIC 时间时间 增加给药次数增加给药次数 3次次/天天 4次次/天天 6，8, 12h B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值与给药间隔时间比值 如如4h / 6h=67% 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 A B 血血 中中 浓浓 度度 MIC 时间时间 增加每次剂量增加每次剂量 2g/次次3g/次次 B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值与给药间隔时间比值 如如6h / 8h=75% 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值与给药间隔时间

15、比值 如如B1:4h / 8h=50%, B2:5h / 8h=62% A B1 血血 中中 浓浓 度度 MIC 时间时间 选选MIC值低值低 的药的药 B2 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 B2 B1 血血 中中 浓浓 度度 MIC 时间时间 延长点滴时间延长点滴时间 由由1h3h B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值与给药间隔时间比值 如如B1: 4h / 8h=50%, B2:6h / 8h=75% A 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 增加增加给药次数给药次数 Increased dosing frequencyIncreased dosing frequ

16、ency 使每使每次次给药给药量量更更多多 Higher doseHigher dose 选择选择抗菌抗菌活性活性最强最强的的抗菌抗菌 Choose most potent within the classChoose most potent within the class 延长点滴时间延长点滴时间 Increased duration of infusionIncreased duration of infusion 为了使为了使T T MICMIC最大化最大化 Jpn.J.Antibiotics 58:159-167,2005 Jpn.J.Antibiotics 58(3):359-36

17、7,2005 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 抗菌药物合理使用的原则 Principles of Appropriate Antimicrobial Use 1. 尽早开始经验性抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗(Initial empiric anti-microbial therapy as soon as possible) 2. “降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略(De esclation strategy) 3. 运用运用PK/PD 原理原理(Use of PK/PD theory) 4. 必要时联合用药必要时联合用药( Combination therapy) 5. 确保药物渗透到

18、感染部位确保药物渗透到感染部位(Penetrate in adequate concentrations into tissues) 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 粒缺严重脓毒症患者、MDR(不动、绿脓杆 菌）患者建议联合用药 绿脓杆菌菌血症并呼吸衰竭患者建议广谱B 内酰胺类和氨基糖苷或氟喹诺酮类 对于产生物被膜的细菌建议联合使用阿奇 霉素以促进药物穿透被膜 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 ATS 2005 年医院获得性肺炎新指 南明确指出,确当的初始经验性治 疗应努力将疗程从传统的14d 21d 缩短至7d , 只要病原菌不是耐药菌如非发酵菌只要病原菌不是耐药菌如非发酵菌 （尤

19、其是铜绿假单胞菌、鲍曼氏不（尤其是铜绿假单胞菌、鲍曼氏不 动杆菌）动杆菌） 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 抗菌药物合理使用的原则 Principles of Appropriate Antimicrobial Use 1. 尽早开始经验性抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗(Initial empiric anti-microbial therapy as soon as possible) 2. “降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略(De esclation strategy) 3. 运用运用PK/PD 原理原理(Use of PK/PD theory) 4. 必要时联合用药必要时联合用药(

20、Combination therapy) 5. 确保药物渗透到感染部位确保药物渗透到感染部位(Penetrate in adequate concentrations into tissues) 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 确保药物渗透到感染部位确保药物渗透到感染部位 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 万古霉素：血中浓度高，肺泡上皮衬液浓度低万古霉素：血中浓度高，肺泡上皮衬液浓度低 力奈唑胺：肺泡上皮衬液浓度高，血中浓度低力奈唑胺：肺泡上皮衬液浓度高，血中浓度低 对于导管相关血流感染，万古霉素更有效对于导管相关血流感染，万古霉素更有效 对于医院获得性肺炎，力奈唑胺更有效对于医院获

21、得性肺炎，力奈唑胺更有效 易透过血脑屏障：哌拉西林、阿莫西林、头孢易透过血脑屏障：哌拉西林、阿莫西林、头孢 曲松甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑类等曲松甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑类等 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 透过有炎症的血脑屏障的抗生素：苄西林、头透过有炎症的血脑屏障的抗生素：苄西林、头 孢呋辛、孢呋辛、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、 美罗培南美罗培南、头孢噻肟钠、阿米卡星、克林霉、头孢噻肟钠、阿米卡星、克林霉 素、素、 万古霉素等万古霉素等 在胆道中浓度比较高：在胆道中浓度比较高： 二代头孢二代头孢:头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头头孢呋辛、头孢孟多

22、、头孢西丁、头 孢替安、头孢美唑等孢替安、头孢美唑等 三代头孢：三代头孢：头孢哌酮、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶等头孢噻肟、头孢他啶等 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 Clinical caseClinical case 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦方案：他唑巴坦方案：4.5g+NS 50ml iv pump Q6h 20ml/hr 经十天治疗停呼吸机，经十天治疗停呼吸机， 但痰多粘稠，较难咳出，后续痰培养示：但痰多粘稠，较难咳出，后续痰培养示： 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（ 广泛耐药，广泛耐药，XDR ） 将将哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦改用改用碳氢酶烯类碳氢酶烯类-美罗美罗 培南

23、培南1.0g+NS 50ml iv pump Q8h 20ml/hr 两周，痰量明显减少，复查痰培养示无致病两周，痰量明显减少，复查痰培养示无致病 菌生长，拔除气管导管转出菌生长，拔除气管导管转出ICU 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 二、二、ICUICU常见的感染常见的感染- -肺炎肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community-Acquired Community-Acquired Pneumonia, CAPPneumonia, CAP） 医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired hospital acquired Pneumonia, HAPPne

24、umonia, HAP） 健康护理相关肺炎健康护理相关肺炎(Health Care (Health Care Associated Pneumonia, HCAP)Associated Pneumonia, HCAP) 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia VAP VAP）：）：HAPHAP的特殊类型的特殊类型 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 HAP Definitions HAPHAP：Arises 48 hours or more after hospital admission Is not incubating at

25、time of admission HCAP: HCAP: Arises within 90 days of having been admitted to acute care facility patients has resided in nursing home VAPVAP: : Arises 48 hours or more after endotracheal intubation 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 VAPVAP：HAPHAP的特殊类型，的特殊类型，是是机械气的通主要 并发症之一 VAP:机械通气至少48 h以上,且X线胸片显 示肺部出现新的或进展性浸润病灶,

26、除外 肺不张、肺水肿、胸腔积液等,同时至少 具备以下条件中的2项。 VAPVAP的诊断标准的诊断标准 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 VAPVAP的诊断标准的诊断标准 1)发热、体温37.537.5或较机械通气前体 温升高升高11以上以上; 2)外周血白细胞10.010.010109 9/L /L 或或 4.04.010109 9/L;/L; 3)出现脓性气道分泌物脓性气道分泌物或分泌物较前增多分泌物较前增多; 4)下呼吸道分泌物培养出新的致病菌新的致病菌 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 次要标准：次要标准：3 3条条 呼吸呼吸30 30

27、次次/ /分分 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250 多肺叶、段浸润多肺叶、段浸润 意识障碍意识障碍/ /定向障碍定向障碍 尿毒症尿毒症BUN20mg/dLBUN20mg/dL 血血WBC 4000/mmWBC 4000/mm3 3 血小板血小板100,000/mm100,000/mm3 3 低体温（中心）低体温（中心）3636 低血容量性休克需要大量低血容量性休克需要大量 静脉补液静脉补液 主要标准：主要标准：1 1条条 感染性休克需用升压感染性休克需用升压 药物药物 急性呼吸衰竭，需要急性呼吸衰竭，需要 气管插管气管插管/ /机械通气机械通气 IDSA/ATS: Conse

28、nsus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772) 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 CAPCAP常见病原体常见病原体 最常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等 ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌 属等 经验治疗应涵盖以上病原体 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 HAPHAP住院时间与感染致病菌的构成住院时间与感染致病菌的构成 早发性HAP: 住院 5天获得的感染;

29、 致病菌主要为: 肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、肠杆菌和厌氧菌（与CAP相仿） 迟发性HAP: 住院5天获得的感染. 致病菌: 肠杆菌属、沙雷杆菌属、产ESBL 细菌、铜绿假单孢菌、不动杆菌、MRSA、 肠球菌和真菌等。 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 早发早发VAP迟发迟发VAP 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 导管相

30、关性感染导管相关性感染 (Catheter related infection, CRI)(Catheter related infection, CRI) 在重症患者的血行感染中，有在重症患者的血行感染中，有80%被认为是被认为是 与导管相关的与导管相关的 CRI的诊断：的诊断： 1. 有导管置管史有导管置管史；沿导管的皮下走行部位；沿导管的皮下走行部位 出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致 2. 临床上有发热伴临床上有发热伴/不伴寒战，不伴寒战，体温体温38； 局部有压痛，无其他原因可解释局部有压痛，无其他原因可解释 广东医学院重症医学广东医学院重症

31、医学 3.临床上除外其他部位的临床上除外其他部位的 感染；感染； 4.导管尖端培养阳性导管尖端培养阳性；导管尖端培养方法应；导管尖端培养方法应 取导管尖端取导管尖端5cm,在血平板表面往返滚动十在血平板表面往返滚动十 次，细菌菌数次，细菌菌数15CFU/平板即为阳性；平板即为阳性； 5.拔管后，患者拔管后，患者体温恢复正常体温恢复正常 主要与使用中心静脉导管（主要与使用中心静脉导管（Central venous catheter-CVC ）有关）有关 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 常见的血管内导管相关性感染 （囊）（囊） 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 广东医学院重症医学广东医学

32、院重症医学 加强加强MDR细菌院感控制至关重要细菌院感控制至关重要 治疗困难治疗困难！ 重在控制！ 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 1 1、工作人员管理、工作人员管理 .工作服工作服，.口罩口罩 ，.鞋套或更鞋鞋套或更鞋 ，. 工作帽工作帽 ，.手套手套 ，.手卫生手卫生 ，.人员数人员数 量等量等 最需要注意是洗手! ICU中应问:你洗手了吗? 在处理不同病人或同一病人的不同部位前、 后均需洗手，严格执行无菌操作。 三、感染的预防与控制三、感染的预防与控制（Prevention Prevention and control of nosocomial infectionand cont

33、rol of nosocomial infection） 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 手卫生的重要性手卫生的重要性 内外夹攻大力丸！内外夹攻大力丸！ 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 超级细菌-预防措施 英国推荐使用的英国推荐使用的短袖蓝大短袖蓝大 褂褂裸露出肘部以下的皮裸露出肘部以下的皮 肤肤”，避免病菌通过衣服，避免病菌通过衣服 传染给其他人传染给其他人 还禁止打还禁止打领带领带、戴各种珠、戴各种珠 宝首饰，这一切只是为了宝首饰，这一切只是为了 防止致命的防止致命的“超级细菌超级细菌” 传播。传播。 医生要露出前手臂医生要露出前手臂 工作

34、服工作服 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 2 2、病人管理、病人管理 应将应将感染感染与与非感染非感染病人病人分开分开安置安置 对于疑似有传染性的对于疑似有传染性的特殊感染特殊感染或重症感染，或重症感染， 应应隔离隔离于单独房间（于单独房间（负压负压病房病房 ） 对于对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染 或携带者，尽量隔离于单独房间，并有或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒醒 目的标识目的标识 接受器官接受器官移植移植等免疫功能明显受损病人，等免疫功能明显受损病人， 应安置于应安置于正压正压病房病房 重视病人的重视病人的口腔护理口腔护理 广东医学院重症医学广东

35、医学院重症医学 3 3、气道管理、气道管理 注意气道管理的每个细节注意气道管理的每个细节 纤支镜的清洗与消毒 吸痰的管理，密闭式吸痰密闭式吸痰 气管插管或切开尽可能进行套囊上的吸引套囊上的吸引 呼吸机管道的更换及冷凝水的处置等 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 呼吸机及附属物品呼吸机及附属物品 其他医疗仪器其他医疗仪器 ： 监护仪、输液泵、微量监护仪、输液泵、微量 注射泵、听诊器、心注射泵、听诊器、心 电图机等，尤其是仪电图机等，尤其是仪 器的按钮、键盘等器的按钮、键盘等应应 每天仔细消毒擦拭，每天仔细消毒擦拭， 建议用建议用75酒精消毒酒精消毒 4 4、物品管理、物品管理 广东医学院重症

36、医学广东医学院重症医学 VAPVAP的预防的预防 bundlebundle 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 VAPVAP干预后的变化干预后的变化 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 VAPVAP干预后的变化干预后的变化 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染 bundlebundle 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 严格的手卫生制度；严格的手卫生制度； 病人隔离：病人隔离：一旦病房一旦病房内发现内发现MDRMDR细菌细菌, ,立即立即 采取消毒、隔离措施；采取消毒、隔离措施； 环境消毒：防止环境消毒：防止MDRMDR细菌细菌在医院广泛定植在