胰腺纤维钙化性糖尿病诊断和鉴别诊断

1、疑难病例讨论 杭州市中医院内分泌科 2017.3 病史特征（一） 患者张某，男，26岁，农民 主诉：口干、多饮、多尿11年，浮肿伴血肌酐升 高1年 临床特征 胰岛素控制血糖，无酮症倾向 2年前因视网膜出血，术后仅留光感 1年前血肌酐、血钾升高，半年前血压升高 8岁罹患“胆道蛔虫症” 否认糖尿病家族史，不嗜烟酒 病史特征（二） 阳性体征： 消瘦，BMI 19.13 kg/m2 贫血貌，双眼视力仅存光感 心尖区及主动脉瓣区可闻及收缩期4/6级吹风样 杂音 双下肢轻度浮肿 病史特征（三） 辅助检查 贫血，肾功能：血肌酐升高，Ccr、eGFR等下 降，大量蛋白尿，低蛋白血症 PTH升高，血清尿酸升高

2、内源性胰岛储备及糖负荷后分泌低下，胰岛素 自身抗体阴性 病史特征（四） 股动脉粥样硬化斑块形成 慢性胆囊炎，胆囊结石 心超：左心增大，左室壁增厚，二尖瓣重度反流， 重度肺高压伴中度三尖瓣反流，心包积液。 肺部CT平扫：两肺间质性改变伴少许炎症；两侧 叶间胸膜增厚。右肺上叶前段小结节灶。 治疗经过 控制血糖、血压，护肾等 住院期间曾出现低血糖，胰岛素basal/bolus方案， 剂量不大 偶感腹胀，油腻饮食后腹泻，黄连素有效 因二尖瓣重度返流，严重肺动脉高压，在上海中 山医院行“二尖瓣关闭不全瓣膜成形术”，术后 华法林抗凝，速尿、安体舒通利尿，美托洛尔缓 释片控制心室率等治疗 再次入院后在肾内科

3、行床边CRRT 讨论目的 诊断和鉴别诊断 进一步的检查和治疗 追问病史 家庭经济拮据，幼年营养欠佳 7-8岁时常腹部疼痛，自述“腹痛在床上打滚，蜷 缩身体有所缓解，时伴恶心、呕吐”，当地医院 怀疑“胆道蛔虫症” 发生糖尿病后腹痛自行缓解 不饮酒，平素饮食清淡，偶有油腻饮食会有腹泻 幼年疑似“胆道蛔虫症”的腹痛病史 不耐受油腻饮食，较低的血清淀粉酶和胆碱酯酶 年轻人的胆囊炎、胆囊结石 腹部超声胰腺结构显示不清 C肽提示胰岛细胞功能差，但既往否认酮症发生 故有必要行胰腺有必要行胰腺CT检查检查 胰腺CT筛查的理由 结合幼年时反复腹痛病史，无酗酒史，不耐油腻 饮食，明显消瘦，无酮症倾向的糖尿病，需胰

4、岛 素控制的血糖，CT发现胰腺弥漫性钙化弥漫性钙化等 需鉴别营养不良导致的胰腺纤维钙化性糖尿病（ Fibrocalculous pancreatic diabetes, FCPD），胆道 疾病、胰腺先天异常导致慢性胰腺炎累及胰岛的 继发性糖尿病 胰腺纤维钙化性糖尿病（FCPD） 1985 年WHO将FCPD归于营养不良相关性糖尿病 的一个亚型 1997 年ADA 将FCPD 放在新分类的胰腺外分泌疾 病中，属于特殊类型糖尿病 好发于热带发展中国家营养较差的人群， 以胰腺内外分泌功能同时受累、胰管结石、胰腺钙化 及糖尿病为特征， 影像学检查多见胰管结石伴胰管扩张， 国内文献报道较少（不到60例）

5、，容易误诊误治 病因和病理生理机制 确切病因尚不清楚，可能是遗传和环境（更重要 ）共同导致的多因素疾病 基因突变（易感基因：SPINK1基因突变N34S、 HLA- DQB1*0302 和 TNFc1等 ） 营养不良、进食木薯、慢性感染及微量元素缺乏 FCPD的病理学改变主要在胰腺 营养不良导致慢性胰腺炎，导致胰腺外分泌障碍 胰腺广泛钙化，破坏胰岛细胞导致糖尿病 胰腺内、外分泌功能均显著受累，胰液分泌障碍导致 消化不良、脂肪泻；胰岛、细胞均受累血糖波动大 酮症罕见的原因 脂肪消化吸收障碍、导致体脂储备减少，患者应 激供能主要依靠糖原和蛋白质分解，因此极少产 生酮体 胰腺广泛纤维化，导致胰岛细胞

6、凋亡进而胰高血 糖素分泌减少，拮抗胰岛素的作用下降所致 FCPD诊断标准 多发生于热带贫困国家和地区 符合WHO制定的糖尿病诊断标准 存在慢性胰腺炎的证据即腹部影像学检查可见胰腺 钙化或存在以下任意三点 儿童期反复发作性腹痛 胰腺形态异常（超声、CT、X线或ERCP）提示胰管结石 、纤维化或胰管扩张 脂肪泻 粪便糜蛋白试验提示胰腺功能异常 排除酒精性或其他导致慢性胰腺炎的疾病 不典型的FCPD 并非都来自热带国家和地区 并非都以木薯为主食 脂肪泻可以缺如严重外分泌障碍才会脂肪泻 腹痛不典型易误诊为急性胃肠炎，胆道蛔虫症 患者C肽的基值及峰值均较低，但高于l型糖尿病 ，提示仍有一定的内源性胰岛素

7、分泌。 其它的鉴别诊断 1型糖尿病 遗传性胰腺炎（HP） 囊性纤维化相关糖尿病（CFRD） 慢性胆囊炎胆道结石 甲状旁腺功能亢进症 心瓣膜病变的病因 与1型糖尿病鉴别 1 型糖尿病有明显的酮症倾向,而FCPD酮症罕见 1 型糖尿病患者的胰岛自身抗体阳性率较高， FCPD自身抗体多为阴性 1 型糖尿病则无此特征性改变，90%的FCPD 患者 影像学检查可以见到胰管结石 遗传性胰腺炎 遗传性胰腺炎（hereditary pancreatitis HP）为常染 色体显性（AD）遗传病。 家族中至少有两名成员患病 起病年龄早，早于FCPD，5岁和17岁发病高峰 无明显诱因（如酗酒、营养不良、木薯饮食）

8、 极少导致患者死亡，但其并发胰腺癌的机率较高 儿童时期反复发作的急性胰腺炎，多次发作后进 展为慢性胰腺炎，10%-25%和40%出现糖尿病（ 程度轻，进展较FCPD缓慢）和糖耐量减低 影像学胰腺钙化、胰腺结石的机率与其他原因的 胰腺炎大致相同，出现假性胰腺囊肿的机率较高 囊性纤维化相关糖尿病 Cystic fibrosis-related diabetes(CFRD)是囊性纤维 化（CF）患者最常见的并发症。 囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）的基因突 变导致大量黏液阻塞全身外分泌腺所致 诊断依据 CF阳性家族史 典型临床表现：反复肺部感染导致COPD，胰腺外分泌 损害导致营养不良、肝脏肿

9、大、脂肪泻等，内分泌损 害导致糖尿病，副鼻窦炎病史。 2次以上汗液试验阳性（汗液中Cl-60mmol/l） Autopsy or gene mutation detection 慢性胆囊炎胆道结石 慢性胆囊炎胆道结石各年龄段均可发生 胆结石导致胆道梗阻，胆汁返流诱发胰腺损伤， 慢性胰腺炎发生 胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形、纤维 化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分 泌功能障碍，约10%糖尿病发生率 但几乎不会出现胰腺弥漫性钙化 病程长，进展相对FCPD缓慢，反复发作的慢性腹 痛，饱餐后诱发。 甲状旁腺功能亢进症 原发性甲旁亢，高钙血症可产生胰管结石造成胰 管梗阻，激活胰蛋白酶原，

10、刺激胰液分泌增多 高钙血症几乎不导致胰腺弥漫性钙化 本例肾衰前多次查电解质排除高钙血症，PTH不 高，无全身弥漫性骨关节损害，泌尿系结石等 肾衰后继发性甲旁亢，迁移性钙化多累及皮肤、 软组织、眼角膜、关节周围、血管等 二尖瓣关闭不全的病因 先天性？二尖瓣变性？瓣环钙化？ 根据上海中山医院手术记录是二尖瓣修复术，故 没有病理，术中所见二尖瓣退行性病变。 心瓣膜病变系遗传、营养不良、糖尿病、尿毒症 等综合因素所致？ 与胰腺病变是否有联系？ 遗传因素？ 营养不良？ 多年的糖尿病？ FCPD的治疗 合并胰管结石者宜尽早外科治疗 强化胰岛素治疗方案仍是FCPD治疗的首选 Basal/bolus CSII 加强膳食管理，尤其是限制脂肪、蛋白质摄入， 补充微量元素与维生素，适当配合胃肠外营养 补充胰酶制剂，联合阿片受体激动剂减慢肠蠕动 ，盐酸小檗碱可减轻肠道充血、水肿以及炎症反 应，联用可加强止泻效果 FCPD的预后 预后不良 确诊后平均生存时间为25年 主要死因：糖尿病肾病，其次为胰腺癌、 营养不良、感染等 早期明确诊断及良好的血糖控制是改善预 后的关键 临床体会 FCPD常伴有腹痛、脂肪泻、胰腺结石等，腹痛是 最早出现且最常见的症状，往往易误诊，当