非静脉曲张性上消化道出血治疗措施课件

1、非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 1 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 2 上消化出血上消化出血 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 食管食管- -胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 3 v内镜下止血； v药物止血； v选择性血管造影及栓塞治疗； v手术治疗。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 4 内镜治疗 内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率 发展历程 注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 5 内镜下止血 v起效迅速、疗效确切，应作为首选； v可根据医院的设备和病变的性质选用

2、药物喷 洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝 固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等 治疗。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 6 内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 分级分级溃疡病变溃疡病变 再出血再出血 概率概率(%)(%) 分级分级溃疡病变溃疡病变 再出血再出血 概率概率(%)(%) aa喷射样出血喷射样出血5555bb附着血凝块附着血凝块2222 bb活动性渗血活动性渗血5555cc 黑色基底（黑色基底（有苔色斑有苔色斑） 1010 aa血管显露血管显露4343基底洁净基底洁净5 5 内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳 定；凡

3、基底有血凝块、血管显露等易于再出血。定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 7 Forrest I A B 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 8 IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑 （区别较困难） 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 9 vForrest III 基底洁净 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 10 内镜治疗方法 v 注射或喷洒药物治疗 v凝凝治疗 v机治疗 v联治疗 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 11 注射治疗简便、安全、经济-应用最广泛 1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、 硬化剂、组织粘联剂

4、v出血血点四注射1：10000肾上腺素溶液,成功 率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降 低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无 水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也 可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶 和凝血酶。 v无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率， 不良反应发生率较高，已很少应用。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 12 注射治疗原理 v肾上腺素盐水-血管收缩、激活血小板及凝 血系统 v生理盐水-局部压迫 v无水酒精-组织脱水 v硬化剂 -组织凝定 v组织胶 -形成血凝块 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 13 肾上腺素盐水注射 作用时

5、间短暂,肝硬化患者可能出现心血管反应, 多与其他方法联使用 注注 射射 范范 围围 注注 射射 深深 度度 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 14 凝凝治疗 v接接性 v单极电凝 v双极电凝 v探头（Heater probe，HP） v非接接性 v激光 v氩气血浆凝凝术等 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 15 凝凝治疗原理 v压迫出血部位 v凝凝出血血管 内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 16 v激光及单极电凝: 设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用 v双极电凝、探头： v目前多使用接接性凝凝治疗方法 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施

6、17 机治疗机性闭联出血血管 内镜下止血内镜下止血 钳止血治疗钳止血治疗 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 18 联合治疗 v两种以上的方法联合使用协同作用 v随机对照临床试验较少 v注射+金属夹-临床使用最多的联合治疗方法 注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管 金属夹：夹闭出血血管 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 19 内镜治疗方法选择 v喷射射、血性活活性出血 v血管管露 联治 疗 v附着血凝块 v溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 20 药 物 治 疗 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 21 药物治疗药物治疗 局部止血药局部止血药 全身止血药

7、全身止血药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 孟氏液孟氏液 硫糖铝硫糖铝 凝血酶凝血酶 促凝血药促凝血药 和抗纤溶药和抗纤溶药 抑酸药物抑酸药物 氨甲环酸氨甲环酸 巴曲酶（立止血）巴曲酶（立止血） 止血芳酸止血芳酸 止血敏止血敏 H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑奥美拉唑 潘托拉唑潘托拉唑 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 22 抑酸药物应用 理论基础理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0 pHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 23 胃内 pH

8、对止血过程的影响 v止血过程为高度pH敏感性反应 v酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 24 升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋 白酶 pH 1-4pH 1-4之间之间 有两个最适有两个最适pHpH， 可溶解纤维蛋白血可溶解纤维蛋白血 栓栓 pH=4pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH6pH6时时 活性完全丧失活性完全丧失 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶

9、最大活性 % % 1234胃液胃液 pHpH 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 25 使胃内pH持续维持在6以上 v部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 v使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 v使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 v持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 26 vH2H2受体拮抗剂：受体拮抗剂： 尚无令人信服的数据支持尚无令人信服的数据支持H2H2受受 体拮抗剂的使用。这些药物不能可体拮抗剂的使用。这些药物不能可 靠和恒定地增加胃内靠和恒定地增加胃内pHpH至至6 6。

10、非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 27 PPIPPI显示对溃疡出血患者有效益。显示对溃疡出血患者有效益。 最令人信服的研究是最令人信服的研究是LauLau及其同事进及其同事进 行的大规模研究，显示奥美拉唑组行的大规模研究，显示奥美拉唑组 的再出血率、输血要求以及住院天的再出血率、输血要求以及住院天 数均减少，具有死亡率小的趋势。数均减少，具有死亡率小的趋势。 溃疡大出血内镜治疗成功后建溃疡大出血内镜治疗成功后建 议大剂量奥美拉唑治疗议大剂量奥美拉唑治疗 PPIPPI 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 28 v抗纤溶药物：抗纤溶药物： 荟萃分析显示止血环酸不能降荟萃分析显示止血环酸不能降 低

11、再出血率，但可以减少手术趋势，低再出血率，但可以减少手术趋势， 降低死亡趋势。在建议止血环酸作降低死亡趋势。在建议止血环酸作 为常规治疗前还需要作进一步研究。为常规治疗前还需要作进一步研究。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 29 常用药物疗效评价 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 30 局部止血药 v去甲肾上腺素去甲肾上腺素 去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统 吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出 血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血 流减少，胃酸分泌减少。 由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因 此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之 患者不宜应用。 可口

12、服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去 甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml） 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 31 v孟氏液孟氏液 为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的 收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的 牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到 止血目的。 孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉 挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故 临床上已很少应用。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 32 v凝血酶凝血酶 作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白 原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。 用药需同时应给予H2 受体拮抗剂 或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环 境可使凝血酶失活而影响疗效

13、。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 33 v硫糖铝：硫糖铝： 它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜 覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的 渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同 时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃 疡及胃粘膜出血。 口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分 泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧 化铝还可形成凝块不宜使用。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 34 全身止血药 v促凝血药和抗纤溶药：促凝血药和抗纤溶药： 临床上常用的安络血、维生素K、氨基己 酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定， 且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。

14、故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂， 除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、 DIC、凝血机制障碍等疾病。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 35 v氨甲环酸（止血环酸）：氨甲环酸（止血环酸）： 是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。 可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白 酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗 上消化道出血。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 36 随机双盲安慰剂对照荟萃分析表明氨 甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术 治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。 但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺 梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎 等几率较安慰剂高，且疗效不显著，限 制了其临

15、床应用。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 37 v巴曲酶（立止血）巴曲酶（立止血） 可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止 血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原 作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。 采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用， 且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有 促进凝血和止血作用。 在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响 血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸 分泌的药物同时应用具有协同止血作用。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 38 v止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）： 适用于纤维蛋白溶解过程亢

16、进所致出血。 对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出 血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可 能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血 栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者 慎用。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 39 v止血敏（止血定，酚磺乙胺）：止血敏（止血定，酚磺乙胺）： 适用于预防和治疗外科手术出血过多， 血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原 因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌 尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。 可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素 并用。 毒性低，但有报道静注时可发生休克。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 40 抑酸药物抑酸药物 v提高胃内pH值，促

17、进血小板聚集和纤维蛋白凝块的 形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再 出血，又可治疗消化性溃疡； vH2H2受体拮抗剂：受体拮抗剂： 包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替 丁等。 适用于低危、经济困难者。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 41 雷尼替丁雷尼替丁 100mg/6h100mg/6h 静脉推注静脉推注 雷尼替丁治疗pH6的时间 胃内胃内pH6pH6时间百分比时间百分比 雷尼替丁雷尼替丁 50mg+0.25mg/Kg/h50mg+0.25mg/Kg/h 静脉滴注静脉滴注 治疗后第治疗后第1 1个个1212小时内小时内 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 42 v诊断明确

18、后推荐使用大剂量PPI治疗：奥 美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后， 以8mg/h输注持续72h，其他PPI尚有泮托 拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉 唑等，目前注射剂型只有奥美拉唑、泮 托拉唑。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 43 洛赛克：洛赛克：80mg80mg8mg/h8mg/h可以升高并维持可以升高并维持24h24h胃内胃内 pH6pH6的时间达到的时间达到20h20h左右左右 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pHpH值值 泮托拉唑：泮托拉唑： 80 mg 80 mg 静脉推注后静脉推注后, ,以以8 mg/h 8 mg/h 静脉输注，静脉输注，pH6pH6 时间时间20hr20hr。 15-3015-30分钟起效，分钟起效，6060分钟抑制分钟抑制86%86%胃酸分泌。胃酸分泌。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措 施 44 洛赛克洛赛克 80