美洛培南临床应用特点

1、抗菌药物发展通史抗菌药物发展通史 阻断细胞壁合成 阻断蛋白合成阻断核酸合成 内酰胺类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 万古霉素万古霉素 喹诺酮类 萘啶酮酸萘啶酮酸 四环素类 四环素类四环素类 链霉素类链霉素类 红霉素类红霉素类 氨基糖苷类 大环内酯类 磺胺类 糖肽类 ( (抗抗MRSA)MRSA) 利奈唑胺利奈唑胺 唑烷酮类 一、碳青霉烯药物发展史一、碳青霉烯药物发展史 第一代第一代 亚胺培南亚胺培南/西司他丁（西司他丁（1987年）年） 泰泰 能能 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆（1993年）年） 克贝宁克贝宁 第二代第二代 美洛培南（美洛培南（1995年

2、）年） 美美 平平 厄他培南（厄他培南（2002年）年） 怡万之怡万之 第三代第三代 抗铜绿假单胞菌活性增强抗铜绿假单胞菌活性增强 比阿培南比阿培南 抗抗 MRSA 口服剂型口服剂型 1类类 广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如 假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社 区获得性感染（如区获得性感染（如厄他培南厄他培南） 2类类 广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效， 尤适用于院内感染（如尤适用于院内感染（如亚胺培南亚胺培南、帕尼培南帕尼培南和和美美 罗培

3、南罗培南) 3类类 对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类 （Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市） 碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类 * Shah PM 52:538-542 二、碳青霉烯的共同特点二、碳青霉烯的共同特点 广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（ 、 、 和厌氧菌）； 和厌氧菌）； 迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放； 对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度稳定；高度稳定； 对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、

4、肺克、肠杆菌）高度敏感； 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见； 接种物反应极小；接种物反应极小； 临床疗效肯定；临床疗效肯定； 安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。 2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量 本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果，株细菌的药敏监测结果， 其中：其中： 革兰阳性菌革兰阳性菌33278株，占株，占 30.8% 革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，占株，占 69.2% Mohnarin 革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是位分别是大肠大肠埃希

5、菌（埃希菌（28.0%）、）、铜绿铜绿假单假单 胞菌（胞菌（18.3%）、）、肺炎克肺炎克雷伯菌（雷伯菌（14.1%）和）和鲍曼鲍曼不动杆菌（不动杆菌（10.2%） 全国网全国网 74859 株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布 Mohnarin 2007 年浙江省年浙江省 59 家医院家医院 131590 临床分离菌珠总况临床分离菌珠总况 阴性菌：阴性菌：76.4% 阳性菌：阳性菌：23.6% 全国大肠、肺克全国大肠、肺克 ESBLs 阳性率阳性率 地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌 ESBLs率 大肠肺克 华北地区1951110605837723.6%15.9% 东北地区72394683248847.

6、4%40.4% 华东地区1980011474862527.4%15.6% 中南地区80674115355055.2%38.9% 西北地区100546422314847.1%29.8% 西南地区101886516286337.5%29.1% 合计74859438152905135.3%24.6% Mohnarin 2007年浙江省不同地区医院年浙江省不同地区医院ESBLs检测情况（）检测情况（） 杭州地区杭州地区绍兴地区绍兴地区嘉兴地区嘉兴地区湖州地区湖州地区金华地区金华地区宁波地区宁波地区 大肠大肠52.8939.1044.441.447.6956.99 肺克肺克44.5832.8120.33

7、2.840.0742.27 衢州地区衢州地区丽水地区丽水地区台州地区台州地区温州地区温州地区舟山地区舟山地区 大肠大肠缺缺53.349.8559.19缺缺 肺克肺克缺缺31.736.3939.35缺缺 SSBL（ESBLAmpC）发生率）发生率 医医 院院 ESBL(%) SSBL in ESBL(%) 北京协和医院北京协和医院 大肠大肠41.93.6 肺克肺克31.119.7 北京大学北京大学3院院 大肠大肠27.32.0 肺克肺克17.310.1 广州中山广州中山 大肠大肠 40.310 肺克肺克44.940 各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（） 医

8、院医院 大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌 总株数总株数MDR*PDR*总株数总株数MDRPDR总株数总株数MDRPDR 北京医院北京医院86004000200 重医一附院重医一附院741(1.4)0406(15.0)0300 甘肃人民医院甘肃人民医院83003200300 广医一附院广医一附12.5)0 华山医院华山医院29010(3.4)026480(30.3)0246(25.0)6(25.0) 儿科医院儿科医院10300700000 协和医院协和医院3405(1.5)0102001400 瑞金医院瑞金医院5235(1.0

9、)01214(3.3)0400 儿童医院儿童医院2400015700100 同济医院同济医院3941(0.3)01702(1.2)0251(4.0)0 浙医一附院浙医一附院28411(3.9)01089(8.3)01600 合计合计256533(1.3)01124101(9.0)01008(8.0)6(6.0) *MDR：多重耐药株 ；肠杆菌科： CTX、CAZ、FEP、CIP、AMK、GEN； 铜绿假单胞菌菌：CAZ、CFP、FEP、CIP、AMK、GEN 鲍曼不动杆菌：CAZ、FEP、CIP、AMK、GEN *PDR：泛耐药株 ；CAZ、FEP、CIP、AMK、IMP、MEM、CFP-SU

10、L、PIP-TAZ 抗生素对不同抗生素对不同 - 内酰胺酶的敏感性对照内酰胺酶的敏感性对照 SSBL ESBL AmpC Carbapenemases Ampicillin R R R R Pip/Taz R S/R R R 3rd G.C. R R/S R R 4th G.C. R R/S S R Aztreonum R R R/S S Carbapenem S S S R 碳青霉烯类对多种碳青霉烯类对多种内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 三代头孢菌素三代头孢菌素 + + + 头孢吡肟头孢吡肟 + 喹诺酮类喹诺酮类 +/+/ +/ +/ 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 +/+/ +

11、+ 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌药物抗菌药物 AmpCESBLs ：对酶极不稳定，不能选择：对酶极不稳定，不能选择 ：对酶稳定，可以选择：对酶稳定，可以选择 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9. 大肠埃希菌的大肠埃希菌的 ESBLs检出率为检出率为51.7 研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749 株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。 耐 药 率 (%) 2006年中国年中国C

12、HINET 6072株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率 肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率检出率45.2 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9. 研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749 株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。 耐 药 率 (%) 2006年中国年中国CHINET 3272株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率株肺炎克雷伯菌对

13、常用抗菌药的耐药率 三、碳青霉烯的不同特点三、碳青霉烯的不同特点 常用常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较碳青霉烯抗生素抗菌活性比较 2006年中国年中国CHINET 2968株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率 美罗美罗 培南培南 头孢哌酮头孢哌酮 / /舒巴坦舒巴坦 亚胺亚胺 培南培南 哌拉西林哌拉西林/ / 三唑巴坦三唑巴坦 头孢头孢 吡肟吡肟 环丙环丙 沙星沙星 敏 感 率 (%) 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9. 研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其

14、中革兰阳性菌10749 株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。 2006年中国年中国CHINET 4752株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率 美罗美罗 培南培南 头孢哌酮头孢哌酮 / /舒巴坦舒巴坦 亚胺亚胺 培南培南 哌拉西林哌拉西林/ / 三唑巴坦三唑巴坦 头孢头孢 吡肟吡肟 环丙环丙 沙星沙星 敏 感 率 (%) 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9. 研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日

15、共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749 株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 G+ + + + + 肠杆菌科肠杆菌科 + + + + 绿脓杆菌绿脓杆菌 + + + 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 + + + 厌氧菌厌氧菌 + + + + 常用常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较碳青霉烯抗生素抗菌活性比较 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株） 美罗培南美罗培南几乎几乎100%敏感；敏感；

16、对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株） 美罗培南美罗培南几乎几乎100%敏感；敏感； 对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 美美罗罗培南、培南、亚胺培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南； 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚亚罗罗培南、美洛培南、培南、美洛培南、帕尼培南帕尼培南； 抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性 帕尼培南、亚胺培南、美罗培南帕尼培南、亚胺培南、美罗培南 四、美罗培南与重症感染抗生素治疗策略四、美罗培南与重症感染抗生素治疗策略 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌

17、鲍曼不动杆菌 葡萄球菌葡萄球菌 厌氧菌厌氧菌 严重或混合或严重或混合或 多耐药菌感染多耐药菌感染 选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？ ESBL、AmpC MDR、PDR MRSA Mortality of disease state ICU起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率 0%20%40%60%80%100% Luna, 1997 Ibrahim, 2000* Kollef, 1998 Harbarth, 2003* Rello, 1997 Alvarez-Lerma, 1996

18、* 起始适当治疗 起始不适当治疗 *死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-

19、155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624. 死亡率死亡率 Valles, 2003* 24.7% 91% 37% 38% 15.6% 33.3% 60.8% 28.4% 61.9% 24% 39% 63% 31% 16.2% 恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率 治疗影响败血症患者的死亡率治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法三种干预方法 *“是” 意味着患者接受了此项干预疗法 “否” 意味着他们

20、没有接受此项干预 1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. 2. Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871. 3. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624. 死亡率% 活化的蛋白C1氢化可的松 2适当抗生素治疗3 否是 31% 25% 63% 53% 63% 31% * 哪些患者能够从中受益哪些患者能够从中受益？ 具有具有严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：，如患下列感染的患者： 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP） 医院获

21、得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP） 血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏） 脓毒血症脓毒血症 （Sepsis） 重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎 脑膜炎脑膜炎 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经 验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。 重症感染抗生素经验性适当治疗治疗策略的含义重症感染抗生素经验性适当治疗治疗策略的含义 全面覆盖全面覆盖（微生物学（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素特别要考虑影响耐药

22、的危险因素 Risk of influencing resistance 合理剂量合理剂量和用法（药代和用法（药代/药效动力学药效动力学 ）PK/PD 毒性毒性 （ 肝肾功能、老年、肝肾功能、老年、MODS） Toxicity 时机（时机（46h 内）内） Timing 降阶梯策略降阶梯策略 De-escalation strategies 短疗程短疗程 Hit hard and stop early Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. M

23、ichel F et al. Chest 2005;127:588-597 本本 科科 室室 药药 敏敏 监监 测测 经验性选择经验性选择：根据当地微生物学依据选择抗生素：根据当地微生物学依据选择抗生素 指南指南 1. 1. 病原体广覆盖病原体广覆盖抗生素选择原则抗生素选择原则 根据当地微生物学数据根据当地微生物学数据、最近两周内患者曾用过的抗生素种、最近两周内患者曾用过的抗生素种 类，医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物类，医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物 是否具有是否具有多药耐药菌感染的危险因素多药耐药菌感染的危险因素 对于具备对于具备任何一项或多项任何一项或多项

24、MDR 致病菌感染危险因素的患者，致病菌感染危险因素的患者， 初始治疗应包括对初始治疗应包括对 MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素和铜绿假单胞菌敏感的抗生素 初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗 首先应选择首先应选择杀菌作用强，抗菌谱广的抗生素，能有效覆盖最杀菌作用强，抗菌谱广的抗生素，能有效覆盖最 常见感染病原菌常见感染病原菌 考虑抗生素毒性以及考虑抗生素毒性以及“附加损害附加损害” Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L

25、. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 晚发、晚发、MDR危险因素和所有重症危险因素和所有重症 HAP 经验选择经验选择 MDR 铜绿（铜绿（PA） 产产ES

26、BL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌 抗抗 PA头孢（头孢（CEF、CTD），或），或 抗抗 PA 碳青霉烯类碳青霉烯类，或，或-lact/酶抑酶抑 制剂制剂 + 抗抗 PA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或 AMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑烷或万古霉素利奈唑烷或万古霉素 军团菌军团菌MAL或或FQs 2005 ATS 抗微生物治疗指南：热病抗微生物治疗指南：热病 37版版 疾病类型疾病类型 推荐首选治疗方案推荐首选治疗方案 医院获得性肺炎医院获得性肺炎-常用机械通常用机械通 气气(经验治疗经验治疗) 万古霉素万古霉素1.0 IV q12h+左氧氟沙星左

27、氧氟沙星750mg IV qd 亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或或美罗培南美罗培南1.0g IV q8h+呼吸氟喹诺呼吸氟喹诺 酮类酮类(左氧氟沙星或莫西沙星左氧氟沙星或莫西沙星) 继发性腹膜炎继发性腹膜炎(ICU病人病人)亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或或美罗培南美罗培南1.0g IV q8h 原发性腹膜炎原发性腹膜炎-耐药大肠杆菌耐药大肠杆菌亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南 非中性粒细胞减少症，无低非中性粒细胞减少症，无低 血压但危及生命败血症休克血压但危及生命败血症休克 亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南或或厄他培南厄他培南+万古霉素万古霉素 全身发热综合征（高危成

28、人全身发热综合征（高危成人 和儿童）和儿童） 单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2007-2008(Thirty-Seventh Edition) Despoina Koulenti and Jordi Rello. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:198204 病

29、原菌病原菌抗生素抗生素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌联合治疗联合治疗 抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类， 或或 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 或者或者 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 患者曾经使用过氟喹诺酮类：患者曾经使用过氟喹诺酮类： 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类碳青霉烯类 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 碳青霉烯类高度耐

30、药：碳青霉烯类高度耐药：利福平利福平 +碳青霉烯类碳青霉烯类，如对利，如对利 福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？ 产产ESBL / AmpC 肠杆菌肠杆菌碳青霉烯类碳青霉烯类，替加环素，替加环素 针对性选择针对性选择依据病原菌种类依据病原菌种类 Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007 大肠、肺克、奇异引起的菌血症大肠、肺克、奇异引起的菌血症 21天病死率天病死率 最初经验性抗生素静脉给药剂量最初经验性抗生素静脉给药剂量 抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量 抗抗

31、PA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEF1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0 q8h TBM7mg/kgd 碳青霉烯碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或或1.0q8h抗抗PA-FQS MEP1.0q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h -L/ -LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h 2005 ATS 良好的良好的 PK/PD，在肺组织中迅速起效，在肺组织中迅速起效 重视肺组织穿透性重视肺组织穿透性 REVIEWS OF ANTI-INFECTIVE AG

32、ENTS CID 2006:42 (15 June) 1764-71 The correct application of pharmacokinetic- pharmacodynamic principles may surely improve appropriate antimicrobial use, but this might not suffice for optimal cure of pneumonia, if appropriate exposure is not also ensured at the infection site as well as in plasma

33、. 最近对最近对PK/PD理论的正确应用改进了抗生素的合理应用，理论的正确应用改进了抗生素的合理应用， 但是如果没有充分考虑到在感染部位的抗生素浓度，这样的但是如果没有充分考虑到在感染部位的抗生素浓度，这样的 肺炎治疗仍然不是优化的！肺炎治疗仍然不是优化的！ T MIC40% 70% AUC/MIC 125 Cmax/MIC10 12.5 美洛培南的美洛培南的细菌学达标率（细菌学达标率（70% T MIC） 根据根据 5000 个病人的药代动力学资料和个病人的药代动力学资料和 MIC 值，采用蒙值，采用蒙 特卡罗（特卡罗（Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生）模拟法计算不同暴露

34、条件下抗生 素杀菌效果的范围（素杀菌效果的范围（% t MIC） 引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌 对于杀菌效果反应的目标达到率对于杀菌效果反应的目标达到率 （70% T MIC） 美罗培南美罗培南1g q8h 87.6% 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4,5 g q8h61.4% Maglio D et al. Clin Therapeut 2005; 27: 1032 病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Dise

35、ase 2006;42:1764-71 胸水胸水 大量输液大量输液 腹水腹水纵隔炎纵隔炎 水肿水肿术后引流术后引流 低蛋白血症低蛋白血症 药物滥用药物滥用 增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物 烧伤烧伤孟宪民综合征孟宪民综合征 白血病白血病 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能障碍肾功能障碍 透析透析 增加增加增加增加减少减少 抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失 考虑增加剂量考虑增加剂量 抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快 考虑增加剂量考虑增加剂量 抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少 考虑减少剂量考虑减少剂量 危重病人危重病人 细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率 延迟治疗也是不适当治疗延迟治疗

36、也是不适当治疗 单中心单中心VAP研究结果：研究结果： 在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后 ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. % 死亡率 70% 91% 38% 71% p 38C 白细胞增多白细胞增多 10000/ L 肺炎胸片没有改善肺炎胸片没有改善 持续脓性分泌物持续脓性分泌物 在确保疗效的前提下，尽可能在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程缩短疗程。 Marin H Kollef. Appropriate Empiric

37、Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541 5. 恰当的疗程恰当的疗程 两组患者病死率、肺部感染复发率无显著性差异两组患者病死率、肺部感染复发率无显著性差异 抗生素短程治疗方案并没有增加病死率和复发率抗生素短程治疗方案并没有增加病死率和复发率 Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598

38、. 比较比较 VAP 接受接受 8 天和天和 15 天抗生素治疗的疗效天抗生素治疗的疗效 病死率与感染复发率病死率与感染复发率 体温体温 38.3 白细胞白细胞 10109/L PaO2/FiO2 比值比值 250 抗生素短程治疗抗生素短程治疗缩短疗程的临床指标缩短疗程的临床指标 使用抗生素治疗使用抗生素治疗6 天内出现天内出现 Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. File Jr. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188 已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性菌感染证已接受适当初始治疗、无非发

39、酵菌革兰阴性菌感染证 据的据的VAP患者推荐短程治疗。患者推荐短程治疗。 重症感染抗生素用法策略重症感染抗生素用法策略 全面覆盖全面覆盖 合理合理剂量剂量 早期应用早期应用 “ 降价降价”治疗治疗 尽可能短疗程尽可能短疗程 猛打早停猛打早停 Hit hard and stop early Nikole MS.Current Opinion in Infections Diseases, 2007,20:177-181 重症感染抗生素治疗策略重症感染抗生素治疗策略 起始经验性应用起始经验性应用 广谱抗生素，以广谱抗生素，以 覆盖所有致病菌覆盖所有致病菌 “重锤猛击重锤猛击” 迅速起到临床和迅速起

40、到临床和 细菌学疗效细菌学疗效 根据培养根据培养 结果和临结果和临 床疗效，床疗效， 采用采用 “ 降阶梯治降阶梯治 疗疗” 方方 案案 + 缩短疗程 起始适当的治疗策略起始适当的治疗策略 “降阶梯降阶梯”治疗治疗 短疗程短疗程 美罗培南临床应用美罗培南临床应用 主要使用于以下三类病人主要使用于以下三类病人 1 重症感染重症感染包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎、中枢包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎、中枢 神经系统感染以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明神经系统感染以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明 确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性

41、治疗的首经验性治疗的首 选药物选药物，病原明确后可继续使用，也可，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。 2 多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。 3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起 的腹膜炎、肺炎、败血症、的腹膜炎、肺炎、败血症、中枢神经系统感染中枢神经系统感染等。等。 经验治疗经验治疗: 晚发院内获得性肺炎晚发院内获得性肺炎 怀疑为产怀疑为产 ESBL 和和 AmpC

42、酶的多药耐药的病原菌酶的多药耐药的病原菌 近期住院或者近期住过疗养院或近期接受过抗菌药近期住院或者近期住过疗养院或近期接受过抗菌药 物治疗的患者物治疗的患者: 存在多药耐药细菌感染的高风险性存在多药耐药细菌感染的高风险性 二线治疗二线治疗: 先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌 药物治疗失败药物治疗失败 Kollef et al. Respir Care 2004;49:15301541 在新的治疗方案中的应用在新的治疗方案中的应用 碳青酶烯抗生素临床应用注意点碳青酶烯抗生素临床应用注意点 对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；对嗜麦芽窄食单胞菌、

43、黄杆菌耐药； 对严重感染病菌不明时需要考虑到对严重感染病菌不明时需要考虑到 MRSA 和真菌感染，则和真菌感染，则 需要与万古霉素或其它糖肽类、抗真菌药物合用；需要与万古霉素或其它糖肽类、抗真菌药物合用； 广谱抗菌活性，应注意菌群失调及二重感染可能（真菌、广谱抗菌活性，应注意菌群失调及二重感染可能（真菌、 嗜麦芽、黄杆菌）嗜麦芽、黄杆菌） 目前已有耐碳氢霉烯的大肠和肺克。目前已有耐碳氢霉烯的大肠和肺克。 革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是位分别是大肠大肠埃希菌（埃希菌（28.0%）、）、铜绿铜绿假单假单 胞菌（胞菌（18.3%）、）、肺炎克肺炎克雷伯菌（雷伯菌（14.1%）

44、和）和鲍曼鲍曼不动杆菌（不动杆菌（10.2%） 全国网全国网 74859 株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布 Mohnarin 抗生素对不同抗生素对不同 - 内酰胺酶的敏感性对照内酰胺酶的敏感性对照 SSBL ESBL AmpC Carbapenemases Ampicillin R R R R Pip/Taz R S/R R R 3rd G.C. R R/S R R 4th G.C. R R/S S R Aztreonum R R R/S S Carbapenem S S S R 碳青霉烯类对多种碳青霉烯类对多种内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 2006年中国年中国CHINET 2968株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率 美罗美罗 培南培南 头孢哌酮头孢哌酮 / /舒巴坦舒巴坦 亚胺亚胺 培南培南 哌拉西林哌拉西林/ / 三唑巴坦三唑巴坦 头孢头孢 吡肟吡肟 环丙环丙 沙星沙星 敏 感 率 (%) 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9. 研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749 株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI