早产儿的发展性照顾与评价

1、早产儿的发展性照顾早产儿的发展性照顾 适用于唯美梦幻及相关类别演示 新生儿科 舒玲 什么是发展性照顾? 也叫发育支持护理，指改变也叫发育支持护理，指改变 新生儿重症监护室新生儿重症监护室NICUNICU的环境和的环境和 照顾方式，从而保障早产儿及其照顾方式，从而保障早产儿及其 家属身心健康的照顾方法。家属身心健康的照顾方法。 一一 、早产儿发育支持、早产儿发育支持 性护理评估程序性护理评估程序 包括了行为观察学和适合与个体发展目标的护理支持。包括了行为观察学和适合与个体发展目标的护理支持。 资料显示：资料显示： 超过超过50%50%的极低出生体重儿（的极低出生体重儿（VLBW)VLBW)在在8

2、 8岁以前需要特别的岁以前需要特别的 辅导教育辅导教育 15%15%的的VLBWVLBW有留级现象有留级现象 根据随访以及一些评估系统和发育检测技术的进步，已经根据随访以及一些评估系统和发育检测技术的进步，已经 能够及早发现多种神经发育问题，这些问题包括学习能力能够及早发现多种神经发育问题，这些问题包括学习能力 降低，平均降低，平均IQIQ分数下降，注意力缺陷，多动症，神经精神分数下降，注意力缺陷，多动症，神经精神 障碍，语言发育延缓，情感问题，自我调整差，在极低出障碍，语言发育延缓，情感问题，自我调整差，在极低出 生体重儿中生体重儿中50-70%50-70%发育问题是一个重要的挑战。发育问题

3、是一个重要的挑战。 早期的脑发育早期的脑发育 早产儿在脑发育的关键时期离开子宫，到早产儿在脑发育的关键时期离开子宫，到 NICUNICU的环境中，早产打破了大脑结构发育的环境中，早产打破了大脑结构发育 的正常过程，脑细胞的成熟、突触的形成的正常过程，脑细胞的成熟、突触的形成 、髓鞘的形成等都受到了影响、髓鞘的形成等都受到了影响 感官系统的发育感官系统的发育 从动物实验中发现感官发育过程当中各个器官之间的发育从动物实验中发现感官发育过程当中各个器官之间的发育 相互影响相互影响 在孕在孕30-3230-32周是视觉开始了它的复杂的发育过程，该系统周是视觉开始了它的复杂的发育过程，该系统 的发育要到

4、的发育要到3 3周岁才发育完善周岁才发育完善 视觉神经元的快速发展时期为孕视觉神经元的快速发展时期为孕28-3428-34周周 视觉神经系统通过和环境之间的相互作用视觉神经系统通过和环境之间的相互作用 而完善的，整个过程包括接收、感觉和识别图像而完善的，整个过程包括接收、感觉和识别图像 胎儿在孕胎儿在孕2323周时就对声音有反应周时就对声音有反应 到足月时听觉系统逐步成熟到足月时听觉系统逐步成熟 NICUNICU婴儿焦虑的反应表现为婴儿焦虑的反应表现为 与噪音有关的生理和行为的改变与噪音有关的生理和行为的改变 早产儿子宫内外环境的差异早产儿子宫内外环境的差异 子宫内子宫内 NICU 声音低频率

5、声音低频率 杂音高分贝高频率杂音高分贝高频率 环境幽暗舒适环境幽暗舒适 光线明亮刺眼光线明亮刺眼 母亲休息有规律母亲休息有规律 无时间作息无时间作息 羊水弹性刺激肌肉发育羊水弹性刺激肌肉发育 刺激缺乏规律性刺激缺乏规律性 温暖温暖 疼痛无法预测疼痛无法预测 无侵入性操作无侵入性操作 非预期性侵入高非预期性侵入高 子宫包裹有安全感子宫包裹有安全感 肢体活动无边界肢体活动无边界 早产儿神经行为发育限制 神经传导系统发育限制神经传导系统发育限制 易发生颅内出血易发生颅内出血 免疫能力不成熟易发生感染免疫能力不成熟易发生感染 吸吮吸吮- -吞咽吞咽- -呼吸协调能力差呼吸协调能力差 体温控制能力不成熟

6、体温控制能力不成熟 较无能力对抗或因应外界刺激较无能力对抗或因应外界刺激 较无体力维持某一体位较无体力维持某一体位 二二 、NICUNICU环境环境 的影响的影响 NICU的护理环境中的许多因素已经被确定是引起的护理环境中的许多因素已经被确定是引起 重症或早产儿不良刺激的潜在来源重症或早产儿不良刺激的潜在来源 NICU环境中的有害因素包括：环境中的有害因素包括： 噪音噪音 光线光线 不舒适的体位不舒适的体位 各种检查和操作各种检查和操作 与父母分离与父母分离 （一）声音的危害 增加颅内压力增加颅内压力 增加呼吸及心跳速率增加呼吸及心跳速率 刺激屏气及心跳减慢的机会刺激屏气及心跳减慢的机会 皮肤

7、出现花纹般的微细血管收缩皮肤出现花纹般的微细血管收缩 睡眠受到干扰睡眠受到干扰 生长激素降低不利发育生长激素降低不利发育 声音 子宫内子宫内 NICU 声音由羊水、组织传导声音由羊水、组织传导 声音强度、音频范围大声音强度、音频范围大 子宫内的声音是低频率和振幅子宫内的声音是低频率和振幅 不同于子宫内的感觉环境不同于子宫内的感觉环境 杂音比例的讯号增高杂音比例的讯号增高 声音 50-6050-60 平时说话平时说话 50-6050-60 保温箱内声音保温箱内声音 55-9255-92 警报声警报声. .音响声音响声. .电话声电话声 92-12492-124 开关门窗开关门窗( (保温箱保温箱

8、) ) 63-7563-75 传统的呼吸机传统的呼吸机 85-11085-110 高频呼吸机高频呼吸机 我国环境保护机构建议的噪音标准，即在医院和疗养区内，白天噪音我国环境保护机构建议的噪音标准，即在医院和疗养区内，白天噪音 不超过不超过45dB45dB，夜间不超，夜间不超35dB35dB 声音 在保温箱上写字在保温箱上写字 6464 CPAPCPAP的气泡声的气泡声 6565 保温箱警报声保温箱警报声 6767 关柜子声关柜子声 7373 点滴警报声点滴警报声 7474 关保温箱窗、门声关保温箱窗、门声 8080 敲打保温箱敲打保温箱 8282 放奶瓶于保温箱上放奶瓶于保温箱上 8484 呼

9、吸暂停警告声呼吸暂停警告声 8585 打开塑料包装声打开塑料包装声 8686 NICU中90%的尖峰噪音是由医护人员活动产生，医护人员 的各种活动声音为5585dB，成为NICU的主要噪音来源 声音 你能提供照护 温柔的说话或轻声的交谈温柔的说话或轻声的交谈 避免撞击垃圾桶、推车或障碍物避免撞击垃圾桶、推车或障碍物 注意婴儿周围设备所发出的声音注意婴儿周围设备所发出的声音 讨论时远离易敏感的婴儿床边讨论时远离易敏感的婴儿床边 避免猛烈的关门、窗避免猛烈的关门、窗( (柜子柜子) ) 如果暖箱有塑料套，就慢慢的转动如果暖箱有塑料套，就慢慢的转动 避免敲打暖箱上面避免敲打暖箱上面 放瓶子或其它东西

10、时，使用垫子，不要直接放在暖箱上放瓶子或其它东西时，使用垫子，不要直接放在暖箱上 减低警告声至基本可听到即可减低警告声至基本可听到即可 将扩音器的声音调降将扩音器的声音调降 将电话声调小或改成闪灯式将电话声调小或改成闪灯式 （二）光线的危害 早产儿视网膜病变机会上早产儿视网膜病变机会上 升升 体重上升缓慢体重上升缓慢 睡眠时进入深睡期时间短睡眠时进入深睡期时间短 无法发展出日夜作息频率无法发展出日夜作息频率 互动时无法睁开双眼互动时无法睁开双眼 光线 NICUNICU的光线可以改变早产儿的视觉灵敏度、色觉、视觉注的光线可以改变早产儿的视觉灵敏度、色觉、视觉注 意能力、视觉辨认能力、视觉识别能力

11、、视觉运动调整等意能力、视觉辨认能力、视觉识别能力、视觉运动调整等 光线明亮度约光线明亮度约60609090 ftcftc 加热灯加热灯 200200300 ftc300 ftc 照光机器照光机器 300300400400 ftc ftc 日光日光 10001000 ftc ftc 美国儿科学会建议新生儿加护病房光线明亮度是美国儿科学会建议新生儿加护病房光线明亮度是60ftc60ftc 特殊治疗时特殊治疗时 100100 ftcftc 光线你能提供照护 监测光线的亮度监测光线的亮度 对直接的太阳光有所防护对直接的太阳光有所防护 降低周围光亮度降低周围光亮度 可调控个别的光亮度可调控个别的光亮度

12、 四散的光线四散的光线 周期性的灯光改变：晚上灯光周期性的灯光改变：晚上灯光 微暗和日间灯光较亮微暗和日间灯光较亮 （三）不舒适的体位 俯卧俯卧 优点：增加氧合，潮气容量，及肺的顺优点：增加氧合，潮气容量，及肺的顺 应性，促进换气功能，减少呼吸应性，促进换气功能，减少呼吸 使呼吸更稳定，减少能量消耗，使呼吸更稳定，减少能量消耗， 促进睡眠，胃食管返流发生促进睡眠，胃食管返流发生 缺点：长时间俯卧可导致肩内缩、颈缺点：长时间俯卧可导致肩内缩、颈 部过度外转及肩部后仰部过度外转及肩部后仰 体位 仰卧仰卧 优点：臀部和膝关节放松建立脚的支撑避免颈部伸展优点：臀部和膝关节放松建立脚的支撑避免颈部伸展

13、缺点：增加惊吓反射及导致睡眠障碍缺点：增加惊吓反射及导致睡眠障碍 体位危害 早产儿头部的塑形早产儿头部的塑形 扁平头是因颈部肌肉张力较差，头部重量偏向侧边，扁平头是因颈部肌肉张力较差，头部重量偏向侧边， 而导致颜颅变形长时间的使用而导致颜颅变形长时间的使用C-PAPC-PAP 固定头部，使头部发固定头部，使头部发 展受限，特征是高而窄缩的前额，长型而窄的脸面，影响展受限，特征是高而窄缩的前额，长型而窄的脸面，影响 外观。外观。 早产儿髋部的姿势早产儿髋部的姿势 长期仰卧或俯卧可导致髋部关节外翻，扁平变形，长期仰卧或俯卧可导致髋部关节外翻，扁平变形，W W 型手臂，形成类似青蛙式的姿势。型手臂，

14、形成类似青蛙式的姿势。 （四）各种检查和操作 气管插管气管插管 静脉穿刺静脉穿刺 抽血抽血 吸痰吸痰 更换尿布更换尿布 撕脱敷贴、电极片撕脱敷贴、电极片 危害 可导致早产儿氧饱和度和生理可导致早产儿氧饱和度和生理 状态的不稳定，对神经系统发育产状态的不稳定，对神经系统发育产 生潜在的不良影响。生潜在的不良影响。 （五）与父母分离 父母：父母： 使父母产生恐惧、失控、不确定和无信使父母产生恐惧、失控、不确定和无信 心心 早产儿：早产儿： 亲子关系建立困难亲子关系建立困难 三三. . 早产儿发展性照顾早产儿发展性照顾 深远影响深远影响 NICU对早产儿神经发育的影响 NICU这样一个超强刺激的环境

15、，是目前早产儿感官和 脑部发育阶段所不能承受的，从而对婴儿形成压力，并且 直接影响到脑细胞的连接及造成脑损伤，并对脑部发育造 成长期影响。尤其是小于28孕周的早产儿。 因此，对于NICU中的早产儿医护人员不但应该满足 其生理需要，更应该在其现有神经功能基础上发展满足其 神经发育需求。为了使早产儿获得良好的神经发育支持， NICU的医护人员需要在免于早产儿死亡的同时应避免神经 的损伤 四四. .早产儿发展性照顾早产儿发展性照顾 护理措施护理措施 （一）模拟子宫环境（一）模拟子宫环境 （二）合适的体位（二）合适的体位 （三）非营养性吸吮（三）非营养性吸吮 （四）抚触（四）抚触 （五）袋鼠式照顾（五

16、）袋鼠式照顾 （六）双子同床（六）双子同床 （七）减少疼痛，减少刺激（七）减少疼痛，减少刺激 （八）尽量提供完整的休息时间，避免打扰（八）尽量提供完整的休息时间，避免打扰 舒适的表现舒适的表现 规律的呼吸、正常的肤色、稳定的内脏规律的呼吸、正常的肤色、稳定的内脏 功能、安稳状态、缓和音调、柔软弯曲的功能、安稳状态、缓和音调、柔软弯曲的 体位，睡眠周期和清醒互动。如脚交握、体位，睡眠周期和清醒互动。如脚交握、 抓握、手伸到口等。抓握、手伸到口等。 压力的表现压力的表现 如生命体征不平稳如生命体征不平稳 肌力弱肌力弱 肢体过度频繁地伸展肢体过度频繁地伸展 粗大的运动粗大的运动 溺水姿势溺水姿势 握

17、紧拳头握紧拳头 手指张开手指张开 表情呆滞表情呆滞 双眼漂浮、打哈欠双眼漂浮、打哈欠 （一）模拟子宫环境（一）模拟子宫环境 温度：肛温37，皮肤温度36.5 湿度：从80%过度到60% 相对无菌的环境 -医务人员的手 减少光线声音对早产儿的影响 根据昼夜调节亮度根据昼夜调节亮度/ /鹅颈鹅颈 用毯子遮盖暖箱用毯子遮盖暖箱 声音声音6060分贝分贝 避免突发高频声音避免突发高频声音 （监护室内各种噪音）（监护室内各种噪音） 研究表明减少环境刺激可以：研究表明减少环境刺激可以： 减慢心率、加强生物节律性、增加睡眠、减慢心率、加强生物节律性、增加睡眠、 增加食欲、增加体重、早产儿情绪更稳定增加食欲、

18、增加体重、早产儿情绪更稳定 、能量储存增加。、能量储存增加。 （二）早产儿体位（二）早产儿体位 全身肌张力低全身肌张力低 主动和被动的肌力不均衡主动和被动的肌力不均衡 重力的影响重力的影响 缺乏子宫的包裹缺乏子宫的包裹 神经运动发育的头尾方向神经运动发育的头尾方向 早产儿体位目标早产儿体位目标 促进身体的伸展与屈曲的平衡促进身体的伸展与屈曲的平衡 屈曲位屈曲位 中线位中线位 被包裹被包裹 匀称性匀称性 能承受体重能承受体重 自我抚慰自我抚慰 生命体征平稳生命体征平稳 舒适和入睡舒适和入睡 早产儿体位摆放原则（一）早产儿体位摆放原则（一） “活动的目的活动的目的” 不能长时间在一个体位不能长时间

19、在一个体位 预防头部和颈部过度伸展预防头部和颈部过度伸展 头颈处于伸长位置头颈处于伸长位置 下巴在中心位置或轻微向下内收下巴在中心位置或轻微向下内收 保持正常的鼻孔形状保持正常的鼻孔形状 避免鼻部避免鼻部T T形区域受损和维持中隔的完整形区域受损和维持中隔的完整 很好的固定鼻孔中的导管肩膀向前屈曲以避免肩膀的内收很好的固定鼻孔中的导管肩膀向前屈曲以避免肩膀的内收 手傍中心位手傍中心位 手傍口位手傍口位 抓握的机会抓握的机会 维持躯干直维持躯干直 臀部和膝盖屈曲臀部和膝盖屈曲9090度度 避免过度的外展和内收肢体避免过度的外展和内收肢体 维持膝盖在中心位维持膝盖在中心位 足允许支撑足允许支撑,

20、,维持一个匀称的体位维持一个匀称的体位 鸟巢式护理鸟巢式护理 给予患儿全身温柔的接触，减少热量散失，维持早产 儿各项生理指标的稳定，使机体能量消耗减少，让患儿安 静舒适，满足生长发育的需要3，4。此外婴儿在宫内的姿 势是胎头俯屈,颌部贴近胸壁,肘关节屈曲,上臂接近胸部, 前臂在胸前交叉或平行,膝关节和髋关节重度屈曲,大腿贴 近腹壁,小腿交叉或平行于宫内5,此种生理体位被认为是 婴儿感觉最安全、最舒适的体位，在传统式护理的基础上 采用鸟巢式护理,为早产儿创造一个“人造子宫”,可以减 少不良外界刺激对早产儿的影响。 （三）非营养性吸吮（三）非营养性吸吮 减少哭泣减少哭泣 增加氧饱和度增加氧饱和度

21、促进体重增加促进体重增加 促进吸吮促进吸吮- -吞咽吞咽- -呼吸协调能力呼吸协调能力 促进食物消化促进食物消化 促进口满足感促进口满足感 安抚婴儿安抚婴儿, ,减轻疼痛减轻疼痛 （四）抚触（四）抚触 接触方法、优点接触方法、优点: : 轻微的接触头背部皮肤轻微的接触头背部皮肤 安抚早产儿安抚早产儿 促进体重增加促进体重增加 增加免疫力增加免疫力 减少住院天数减少住院天数 有利于日后社会行为发展有利于日后社会行为发展 （五）袋鼠式照顾（五）袋鼠式照顾 家庭化的护理家庭化的护理 skin-to-skinskin-to-skin 保暖保暖 抚慰早产儿抚慰早产儿 父母陪伴，增加亲子关系父母陪伴，增加亲子关系 使父母学会如何在家中照顾早产儿，增加父母的信心使父母学会如何在家中照顾早产儿，增加父母的信心 （六）双子同床（六）双子同床 病情稳定，无感染的情况下双子可以通过相互触摸，肢体病情稳定，无感染的情况下双子可以通过相互触摸，肢体 缠绕，相互抚慰，促进生长发育缠绕，相互抚慰，促进生长发育 （七