缺血卒中诊断与治疗

1、 内容内容 卒中亚型卒中亚型 卒中辅助检查卒中辅助检查 卒中即刻诊断和评价卒中即刻诊断和评价 缺血性卒中亚型分类缺血性卒中亚型分类 1、动脉粥样硬化性大血管闭塞；、动脉粥样硬化性大血管闭塞； 2、心源性脑栓塞；、心源性脑栓塞； 3、腔隙性脑梗死（小动脉闭塞型）；、腔隙性脑梗死（小动脉闭塞型）； 4、其他。、其他。 一、一、 动脉粥样硬化性大血管闭塞动脉粥样硬化性大血管闭塞 1、发病来源、部位发病来源、部位：动脉粥样硬化（包括颈内动脉、大脑中动脉、：动脉粥样硬化（包括颈内动脉、大脑中动脉、 椎椎-基底动脉）基底动脉） 2、机制：机制： 脑血流降低、脑灌注不足。脑血流降低、脑灌注不足。 动脉动脉-

2、动脉性栓塞。动脉性栓塞。 3、临床表现临床表现：大动脉闭塞综合征，脑影像学提示大血管供血区内梗：大动脉闭塞综合征，脑影像学提示大血管供血区内梗 死。死。 （1）低灌注）低灌注-分水岭梗塞分水岭梗塞 诊断要点：刻板样诊断要点：刻板样TIA发作发作 、分水岭区域梗死、血流动、分水岭区域梗死、血流动 力学证据，如严重的靶血管力学证据，如严重的靶血管 狭窄或临床症状与血压下降狭窄或临床症状与血压下降 阈值相关。阈值相关。 典型病例：颈内动脉严重狭典型病例：颈内动脉严重狭 窄或闭塞伴全身血压降低时窄或闭塞伴全身血压降低时 ，常呈卒中样发病，症状较，常呈卒中样发病，症状较 轻，纠正病因后病情易有效轻，纠正

3、病因后病情易有效 控制。控制。 （2）动脉栓塞）动脉栓塞斑块破裂斑块破裂 诊断要点：与大血管狭窄相关诊断要点：与大血管狭窄相关 的复杂多变的的复杂多变的TIA发作形式、发作形式、 发作频繁；短暂性单眼黑蒙；发作频繁；短暂性单眼黑蒙； 多发的、皮质或皮质下梗死；多发的、皮质或皮质下梗死； 缺乏血流动力学临床表现的阈缺乏血流动力学临床表现的阈 值。值。 典型病例：动脉粥样硬化斑块典型病例：动脉粥样硬化斑块 不稳定，造成斑块脱落形成栓不稳定，造成斑块脱落形成栓 子，沿颈内动脉或椎基底动脉子，沿颈内动脉或椎基底动脉 入脑。入脑。 二、穿支动脉病二、穿支动脉病-动脉硬化（小动脉闭塞）动脉硬化（小动脉闭塞

4、） 发病来源与部位：小动脉病变：发病来源与部位：小动脉病变： 动脉硬化、中层肌肥厚；动脉硬化、中层肌肥厚； 机制：原位闭塞；机制：原位闭塞； 诊断要点：临床表现符合腔隙性诊断要点：临床表现符合腔隙性 脑梗塞综合征，影像学符合小血管脑梗塞综合征，影像学符合小血管 闭塞特点。无同侧近端闭塞特点。无同侧近端 脑血管狭脑血管狭 窄或闭塞证据。具备小血管闭塞性窄或闭塞证据。具备小血管闭塞性 疾病的危险因素。如高血脂、高血疾病的危险因素。如高血脂、高血 压、糖尿病。压、糖尿病。 病理：脂质透明样改变病理：脂质透明样改变 “腔隙腔隙”梗死灶梗死灶 小动脉病变（动脉硬化、中层肌肥厚）小动脉病变（动脉硬化、中层

5、肌肥厚） 病变血管多为直径病变血管多为直径100-200m深穿支，多为终末动脉侧枝循环深穿支，多为终末动脉侧枝循环 差，如豆纹动脉、脑干小脑深穿支动脉、丘脑膝状体动脉等差，如豆纹动脉、脑干小脑深穿支动脉、丘脑膝状体动脉等 。 三、心源性栓塞三、心源性栓塞房颤房颤 发病来源及部位：来源于心发病来源及部位：来源于心 脏、主动脉的栓子；不符合动脏、主动脉的栓子；不符合动 脉供血分布区的多发栓子；原脉供血分布区的多发栓子；原 因不明栓子；因不明栓子； 机制：栓塞；机制：栓塞； 诊断要点：临床表现符合脑诊断要点：临床表现符合脑 栓塞综合征，影像学表现符合栓塞综合征，影像学表现符合 栓塞特点（如多发不符合

6、血管栓塞特点（如多发不符合血管 分布或大面积等）。病人往往分布或大面积等）。病人往往 有房颤病史、脑梗死面积往往有房颤病史、脑梗死面积往往 较大。较大。 梗死面积往往比较大梗死面积往往比较大 病人有房颤病人有房颤 病史病史 心电图心电图 Holter 心源性栓塞心源性栓塞 超声心动不一定有附壁血栓超声心动不一定有附壁血栓 四、其他原因四、其他原因夹层、壁间出血夹层、壁间出血 其他： 机制：动脉夹层、复杂偏头痛 、脑静脉系统血栓形成、烟雾 病、遗传性、免疫性、感染性 、线粒体脑病（MELAS）、 药物和毒物、创伤等； 诊断要点：临床表现或影像学 不能解释前三种病因，提示有 其他病因亚型。 1.脑

7、结构学检查（脑结构学检查（CT、 MRI） 2.脑血管检查（脑血管检查（Dupplex、 CTA、MRA） CT MRI CTA MRA 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制卒中机制 6. 卒中的严重程度卒中的严重程度 7. 病人因素病人因素 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学

8、急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7. 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素 缺血性卒中-出 血

9、性卒中-静脉 系统血栓 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6.

10、卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7. 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素 1. 缺血性脑损伤的 严重程度 2. 脑低灌注的持续 时间和严重程度 3. 判定血管闭塞的 程度 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损

11、伤的判定 4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7. 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素 1.血管病变部位（心脏、大 动脉） 2.血管损伤的原因（心脏 附壁血栓、AF、瓣膜病 、心内膜炎）（血管 动脉粥样硬化狭窄、动脉 粥样硬化斑块破裂、夹层 动脉瘤、血管痉挛、纤维 肌发育不良、动脉炎） 缺血性卒中的诊断步骤缺血性

12、卒中的诊断步骤 1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严

13、重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7. 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素 1.传统危险因素（高血压、 吸烟、糖尿病、血脂异常 ） 2.易栓症（抗磷脂抗体综合 征、红细胞增多症、血小 板增多症、高纤维蛋白原 血症、蛋白C缺乏症、蛋 白S缺乏症、ATIII缺乏症 、凝血酶变异) 3.其他:高同型半胱氨酸血症 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生

14、理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制卒中机制 6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7. 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素 1. 原位血栓形成 2. 栓塞性卒中 3. 腔隙性梗死 4. 血流动力学/分 水岭梗死 5.

15、血管痉挛 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.

16、5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制 6. 卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7. 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素 影像:部位/大小 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤

17、的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7. 病人因素病人因素 1. 年龄 2. 既往功能状态 3. 并发症 4. 伴发病 5. 心理 6. 社会 7. 经济 缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗 药物治疗药物治疗 血流动力学性脑梗死：除抗血小板聚集，降脂治疗外，血流动力学性脑梗死：除抗血小板聚集，降脂治疗

18、外， 血压管理十分重要。对于低灌注可能随血压管理十分重要。对于低灌注可能随CBF升高而病情升高而病情 改善者，可考虑停用降压药，必要时给予扩容治疗，禁改善者，可考虑停用降压药，必要时给予扩容治疗，禁 用尼莫地平等扩血管药物，适当升压治疗；大面积脑梗用尼莫地平等扩血管药物，适当升压治疗；大面积脑梗 死者，避免持续血压升高；死者，避免持续血压升高； 动脉动脉-动脉栓塞性脑梗塞，抗血小板聚集，稳定斑块强动脉栓塞性脑梗塞，抗血小板聚集，稳定斑块强 化降脂治疗化降脂治疗. 腔隙性脑梗死：注意控制腔隙性脑梗死：注意控制“三高三高” 心源性脑栓塞：防止栓子的形成及脱落心源性脑栓塞：防止栓子的形成及脱落 小结

19、小结 缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患， 而非单一的疾病，故应针对缺血性脑卒中的病因、病理而非单一的疾病，故应针对缺血性脑卒中的病因、病理 生理变化，实行个体化治疗原则，即根据缺血性脑卒中生理变化，实行个体化治疗原则，即根据缺血性脑卒中 的不同亚型进行分层诊断、个体化治疗。的不同亚型进行分层诊断、个体化治疗。 结束结束 三、心源性栓塞三、心源性栓塞房颤房颤 发病来源及部位：来源于心发病来源及部位：来源于心 脏、主动脉的栓子；不符合动脏、主动脉的栓子；不符合动 脉供血分布区的多发栓子；原脉供血分布区的多发栓子；原 因不明栓子；因不明栓子；

20、 机制：栓塞；机制：栓塞； 诊断要点：临床表现符合脑诊断要点：临床表现符合脑 栓塞综合征，影像学表现符合栓塞综合征，影像学表现符合 栓塞特点（如多发不符合血管栓塞特点（如多发不符合血管 分布或大面积等）。病人往往分布或大面积等）。病人往往 有房颤病史、脑梗死面积往往有房颤病史、脑梗死面积往往 较大。较大。 CT MRI 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7. 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病